基于复杂网络分析推拿治疗乳腺增生症腧穴配伍规律＊

张 玉，杨新春，张永嘉，孙文杰，赵瑞华

（中国中医科学院广安门医院 北京 100053）

乳腺增生症是乳腺正常发育和退化过程失常导致的一种良性乳腺疾病[1]，主要表现为乳腺疼痛、结节或肿块，可随喜怒消长，部分病人合并乳头溢液，是临床常见病，且病情易于反复。属中医“乳癖”范畴，人群患病率为22.38%，好发于20-50 岁的青中年女性[2]。随着社会工作及生活压力的增加，发病率逐年升高。乳腺增生症长期影响患者的生活质量，部分囊性增生有癌变风险，恶变率为2%-5%[3]。西医对于乳腺增生症患者多采用心理疏导及改变生活习惯的治疗方案，部分使用雌激素受体调节剂或手术治疗，但激素治疗可导致患者月经失调甚至闭经。且本病常有术后再发的特点，多处及反复手术给患者带来躯体损伤和较大的心理影响。推拿治疗乳腺增生症可疏通经络、活血调气、散瘀止痛、调和阴阳，且无药物之副作用、针刺之痛苦、手术之繁琐，操作性强，在改善乳腺增生症的临床症状上有较显著优势[4-5]。但推拿穴位及经络选择不一、操作时间繁乱复杂。本研究通过进行频次分析、穴位关联分析、复杂网络拓扑分析进而总结近年来推拿治疗乳腺增生症穴位配伍规律，以期为推拿治疗乳腺增生症提供诊治思路，对临床有所裨益。

1 资料与方法

1.1 建立推拿治疗乳腺增生症穴位配伍数据库

1.1.1 数据来源

检索中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库及PubMed 库。检索时限为建库到目前发表的推拿治疗乳腺增生症的临床文献。

1.1.2 检索方法

检索主题词，其中中文主题词为“推拿”、“按摩”、“推揉”、“乳癖”、“乳腺增生”、“乳腺增生症”、“乳腺囊性增生病”，英文检索词为“massage”、“knead”、“massage and knead”、“mammary gland of hyperplasia”、“cyclomastopathy”、“cystic hyperplasia of the breast”。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：临床研究为推拿治疗乳腺增生病；②研究对象：乳腺增生病的中医或西医诊断明确；③干预手段：单独推拿或联合其他治疗方案，且推拿手法符合诊疗规定；④推拿选穴处方中腧穴选择包括经穴、奇穴、阿是穴；⑤疗效指标确切、数据真实、疗效具体。

1.2.2 排除标准

①理论研究、综述、会议摘要、系统评价与Meta 分析；②动物实验；③个案经验类报道；④无推拿处方的文献；⑤疗效指标不明确、数据无公开的文献。

1.3 数据规范

参考《经络腧穴学》[6-7]改正文章中不统一的腧穴名称，例如一并将“压痛点”改为“阿是穴”等，以便保证数据的准确性。

1.4 建立数据库

两名研究员协同提取推拿治疗乳腺增生病的穴位数据，一名研究人员将文献腧穴处方录入“推拿治疗乳腺增生症的近端及远端腧穴配伍规律”数据库中，另一名研究人员负责核验有无错误。录入数据库的项目主要包括：文章题目、作者、杂志名称、杂志影响因子、医治方案、近端选穴、远端选穴、疗程疗效等。

1.5 统计方法

1.5.1 关联规则分析

关联规则是展现项集（项集：在关联分析中，包含0 个或多个项的集合被称为项集）间关联与相关性的规则[8]。关联相关性的强度可以通过支持度和置信度来衡量。通过关联规则分析获得前项及后项指标，根据每个条目的支持度、置信度筛选推拿治疗乳腺增生的关联穴位。支持度为前、后项同时出现的概率，支持度越高，说明其应用价值越大；置信度为前项出现条件下后项出现的概率，置信度越高，说明其应用可信程度越大。通过SPSS Modeler18.0 进行关联则分析，设置支持度≥20%，置信度≥10%，两个或两个以上腧穴之间的使用规律通过关联分析可以归纳。

1.5.2 复杂网络分析

复杂网络分析技术相对于数据挖掘的频次与关联规则分析，其独有的无标度、小世界特征，更能动态地反映核心穴位配伍[9]，目前研究疾病穴位配伍、穴症相关等规律较为广泛。将1篇文献中提取出来的腧穴处方中的每一个腧穴作为1 个节点，2 个穴位同时关联，形成1 个本条腧穴处方中各穴之间相连接的子网络。最后将其全部相叠加接连后形成整体腧穴处方的复杂网络，最终构成推拿治疗乳腺增生症的近端及远端腧穴复杂网络模型。通过Gephi 0.9.2软件对数据进行复杂网络分析，将“k-core 层次分析法”作为研究腧穴配伍网络构造的方法，选用度值、介数中心性评估腧穴重要程度的重要指标。

2 结果

2.1 文献纳入概况

共检索文献248 篇，依据纳入标准纳入91 篇，查重及排除文献后剩余72篇，将每篇文献所应用的腧穴作为一条穴位处方，共计72条处方（见图1）。

图1 技术流程图

2.2 腧穴频次统计

在所有处方显示的腧穴中，近端选穴、远端选穴分别以膻中、肝俞使用频率最高，分别占总腧穴频次的19.15%、9.80%（见表1）。

表1 近端、远端腧穴频次统计前4位腧穴

2.3 腧穴归经分析

2.3.1 近端选穴

将频次位于前8 位的近端腧穴进行归经分析，足阳明胃经、任脉、手太阴肺经、足厥阴肝经等为主要取穴经脉（见表2）。

表2 推拿治疗乳腺增生症近端腧穴归经频次统计分析

2.3.2 远端选穴

将频次位于前17位的腧穴进行归经分析，足太阳膀胱经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阳胆经是主要取穴经脉。从腧穴处方数据来看，足太阳膀胱经腧穴应用频次最高（119次，占总频次的29.90%）（见表3）。

表3 推拿治疗乳腺增生症远端腧穴归经频次统计分析

2.4 关联规则分析

2.4.1 近端穴位关联

本次分析共48 个近端穴位处方，近端穴位类型28 种，设置支持度≥20%，置信度≥10%，二阶关联规则共有4 个。其中近端腧穴组合支持度最高的为乳根-膻中，该组合支持度为64.58%，说明在纳入的所有处方中，同时选取了乳根和膻中的处方至少占64.58%；置信度为24%，说明在所有包含乳根的推拿处方中，会同时选取膻中的处方至少占24%（见表4）。

表4 推拿治疗乳腺增生症远近端穴位关联

2.4.2 远端穴位关联

本次分析共63 个远端穴位处方，远端穴位类型60 种，设置支持度≥20%，置信度≥10%，二阶关联规则共有3 个。其中远端腧穴组合支持度最高的为脾俞-肝俞，该组合支持度为30.16%，说明所有处方中，同时纳入了脾俞和肝俞的处方至少有30.16%；置信度为15.46%，表明在所有包含脾俞的穴位处方中，同时选择肝俞的处方至少占15.46%（表5）。

表5 推拿治疗乳腺增生症远远端穴位关联

2.5 复杂网络k-core层次分析

2.5.1 近端穴位k-core层次分析

将数据库录入Gephi 后，进行拓扑结构中的“kcore 层次分析”，在提取的48 条有效腧穴处方当中，复杂网络图消失时k-core 滤波值为9，故该复杂网络的最大值为8-core，涉及近端核心穴位共9 个：膻中、乳根、期门、神封、气户、华盖、库房、大包、俞府（图2）。

图2 推拿治疗乳腺增生症近端选穴处方中k-core≥9的核心腧穴

2.5.2 远端穴位k-core层次分析

将数据库转入Gephi后，以拓扑结构中的“k-core层次分析”，在选取的61条有效腧穴处方当中，复杂网络图消失时k-core滤波值为18，因此该复杂网络的最大值为17-core，涉及远端核心穴位共18个：肝俞、肩井、足三里、三阴交、脾俞、内关、太冲、风池、胃俞、厥阴俞、肾俞、天宗、天枢、气海、中脘、膈俞、合谷、曲池（图3）。

图3 推拿治疗乳腺增生症远端选穴处方中k-core≥18的核心腧穴

2.6 复杂网络结构中的核心腧穴节点分析

节点的度值就是与其他穴位相连的穴位的个数。度值越大，表明与之相匹配的穴数越多，相配能力越强，在临床治疗中越值得推广应用。介数中心性反映了一个节点与其他节点之间的距离和重要性。介数中心性值越大，节点在网络中的影响力越大。

乳腺近端选穴中膻中和乳根度值最高，表明膻中、乳根与其他腧穴配伍最多，配伍能力最强，乳根的介数中心性最高，说明其在所有穴位中影响力最大（图4）。

图4 推拿治疗乳腺增生症的近端穴位核心腧穴分析

远端选穴中肝俞度值最高，与其他腧穴配伍最多，配伍能力最强；肝俞介数中心性最高，在所有穴位中影响力最大（图5）。

图5 推拿治疗乳腺增生症的远端穴位前10位核心腧穴分析

3 讨论

推拿是以中医经络腧穴理论为指导，通过手法作用于体表，以持续渗透的力对其进行刺激，以疏通经脉、理筋整复、行气活血、蠲邪扶正。西医认为乳腺增生症是由于血液雌孕激素水平及其受体失常导致的内分泌失调[10]。历代医家多认为其病机为肝郁气滞，脾肾亏虚，冲任气血失调久而蕴结为乳核，治宜疏肝理气、补肾健脾、散结化瘀。通过推揉体表穴位、经络，松解乳房基底部与胸肌筋膜的粘连，使乳房组织疏松，血液循环改善，乳络得通、疼痛得缓，进而达到改善内分泌紊乱等作用。

从选穴频次方面分析，推拿治疗乳腺近端穴位中膻中、乳根、屋翳、期门为出现频次前四位腧穴。膻中为宗气聚会之处，八会穴之气会，能开胸间之结气，活血通络以止痛；乳房属胃，乳根、屋翳属多气多血之足阳明胃经，可疏通乳络、活血散癖。膻中、乳根、屋翳所在深部属胸大肌，通过点揉穴位，松解胸大肌，可有效缓解疼痛。远端选穴中腧穴频次前四位依次为肝俞、肩井、足三里、脾俞（足三里和脾俞频次相等）。按揉肝俞、足三里、脾俞可疏肝健脾，益气调血。《百症赋》中言“肩井痈痛而极效”，点按肩井可疏肝利胆，散结止痛。经络之气充盈，气能行津，则乳络通；若气虚则推动无力，气滞则气化受阻，进而形成乳癖，故选取足三里健脾和胃，益气养血以促进乳络通畅[11]。近端选穴所在经络以足阳明胃经、任脉、手太阴肺经、足厥阴肝经等为主要取穴经脉，远端穴位所在经络以足太阳膀胱经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阳胆经为主要取穴经脉。足阳明胃经属多气多血之经，调畅阳明经脉的之气血，气血运行通畅则乳络得通气血；足太阳膀胱经属一身之藩篱，可振奋阳气。《黄帝外经·考订经脉篇》云：“盖膀胱为肾之表，故系连于肾，通肾中命门之气。”通过推拿足太阳膀胱经，亦可温煦肾气，调补冲任，使气血相和，乳络自通。女子以血为本，经、孕、产、乳皆可耗伤阴血，使机体处于血不足而气有余的状态。而足厥阴肝经与冲任二脉相通，疏肝养血以调补冲任，以此调理乳房近端气血，疏导乳络[12]。手太阴肺经经过乳房内侧缘，肺主一身之气，为气之主，可以通调全身及乳腺近端气机，治疗乳腺疾病[13]。乳房外属足少阴胆经，胆气得疏，肝胆相表里，肝气疏泄得当，结者开散、坚者可软。

通过对推拿治疗乳腺增生症的穴位进行配伍关联，得出近端、远端穴位二阶关联规则中配伍最强的腧穴为乳根-膻中、脾俞-肝俞。《针灸甲乙经》：“胸乳下满痛，膺肿，乳根主之。”膻中，上焦之气，此为中央。此二穴正是“病症所在，主治所及”，都有胸内、外侧神经的分支，推揉此穴可舒缓神经，减轻乳房疼痛。肝俞为肝之背俞穴，肝气郁结者此处推拿多有酸胀疼痛之感，而脾俞可健脾化痰，两穴配合，调木解脾土之困，肝脾相和，故推拿肝俞、脾俞有疏肝理气、化痰散结、疏通乳络之功。肝俞、脾俞主要受胸8、9、10 的皮部神经支配[14]，推拿可激发神经调节，缓解胁肋疼痛。

本研究通过复杂网络分析推拿治疗乳腺增生症，发现近端选穴核心穴位为膻中、乳根、期门、神封、气户、华盖、库房、大包、俞府共9 个。华盖隶属任脉，穴当前胸，与肺相关，可宽胸理气，消肿散结；乳头属肝，期门乃足厥阴肝经之募穴，功擅疏肝理气，软坚散结，化滞消肿；足阳明胃经之气户、库房调节近端气血；大包穴为脾之大络，脾胃为后天之本，有宽胸利胁、通络止痛、健脾益气之用，俾升降复常，气血条达，则疾自向愈；远端选穴处方中前10位核心腧穴为肝俞、肩井、脾俞、足三里、三阴交、太冲、肾俞、天宗、膈俞、胃俞。按揉背部足太阳膀胱经之肝俞、脾俞、胃俞、肾俞使肝气得疏，脾肾得养，气旺而血行；膈俞乃八会穴之血会，以宽胸理气降逆、活血通脉见长，联合腹部足阳明胃经之天枢、任脉之气海、中脘等温运中焦、疏肝和胃，前后配穴，使肝脾调和、升降有序；天宗穴在肩胛冈下窝正中，属胸大肌的拮抗肌-冈上肌，放松乳房胸大肌时需要兼顾其拮抗肌，双向调节肌肉，有调气通络、活血舒筋止痛之力。肩井穴属于足少阳胆经，位于大椎与肩峰端连线的中点之上，足少阳经循行“循胸，过季胁”，手足少阳、足阳明以及阳维各经交错于此，经气四通八达，可疏通经络、调节气血[15]。近端、远端选穴涉及足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阳膀胱经、手阳明大肠经、手太阳小肠经，肝经布胸胁绕乳头而行、脾经行乳外布胸胁，胃经自缺盆行贯乳中，肾经上贯肝膈而与乳联，任脉为阴脉之海，以穴调经，益气行血，阴平而阳秘，自然壅者易通、郁者畅达。通过点按穴位、推拿经络减轻患者胸闷、乳房胀痛等症状，调畅情志，促进乳房血液循环，最终使增生的乳腺组织逐渐吸收与消散[16]。

综上所述，推拿作为中医特色适宜技术，在治疗乳腺增生症中通过按揉近端、远端腧穴，远近相配，可沟通肝胆脾胃诸经，疏经活络、行气运血、调节情绪、缓解疼痛。本研究通过频次分析、穴位关联规则分析、复杂网络拓扑分析总结近年来推拿治疗乳腺增生症近端及远端的核心腧穴和配伍规律，未来仍需进一步扩大样本量、提高文献质量进一步细化分析，以期为推拿治疗乳腺增生症提供更有力的证据。