老年人跌倒恐惧致跌倒发生的机制及其干预的研究进展

庄铭祎,蔡建利

1.湖州师范学院护理学院,浙江湖州 313000;2.湖州市第一人民医院,浙江湖州 313000

世界卫生组织将跌倒定义为使个体突发、非故意地倒在地面、地板上或其他较低地方的事件[1]。跌倒是我国意外伤害死亡的第4位原因,在65岁以上的老年人中为首位原因,其高发病率和长期治疗的需要给医疗保健系统造成巨大经济负担[2-3]。国内外研究[4-5]表明,生理、心理、病理、药物、环境等因素都能够独立或协同作为风险因素导致跌倒发生,对跌倒风险因素展开干预一直是临床研究热点。目前老年人跌倒相关心理问题越来越受到重视,与之相关的干预措施研究也越来越多。本文将针对跌倒恐惧的概念、跌倒恐惧影响跌倒发生的机制及其干预措施等研究进展展开综述,旨在帮助护理人员了解老年人跌倒的心理因素,为优化跌倒护理干预措施、降低跌倒发生率提供参考。

1 跌倒恐惧概述

跌倒恐惧是一种对跌倒的持续担忧,并导致老年人避免去做一些其力所能及的活动[6]。跌倒恐惧最早由Murphy和Isaacs在1982年提出,在很长一段时间里跌倒恐惧仅仅被认为是跌倒后产生的心理创伤,也被称为“跌倒后综合征”[7]。老年人由于身体机能退化、疾病的困扰以及生活环境的影响,心理变得敏感,容易产生不稳定的情绪。心理问题在居家老年人中普遍流行,有报告指出,跌倒恐惧有可能影响到21%～85%的社区老年人[7-8]。虽然跌倒恐惧常伴随着跌倒的发生而来,但是仍有许多未经历跌倒的老年人对跌倒表现出持续的担忧。作为一种心理问题,老年人跌倒恐惧的评估还未在社区大规模开展,因此实际患病率可能更高。

2 跌倒恐惧引发跌倒的机制

尽管国内外已有许多学者就跌倒恐惧与跌倒的关系作出研究,但是其引起跌倒的机制尚不明确,有证据表明,跌倒恐惧会引起老年人生理、心理和社会等一系列的改变,并从各种角度影响跌倒的发生。

2.1 跌倒恐惧引起的生理改变

2.1.1活动限制或回避

害怕跌倒的主要后果之一是活动减少和回避[9]。张华果等[10]指出,髋部骨折术后的跌倒恐惧症患者对活动具有小心谨慎、回避和冒险的表现,部分患者认为小心谨慎既可以预防跌倒的发生,也可以使自己保持一定的活动,而部分患者则由于对跌倒的持续担忧拒绝参加一切活动,也有少数患者由于生活的需要,冒着风险仍然进行一些有可能会导致跌倒的活动。虽然其体验和表现具有个性化,但无论是完全避免活动,还是减少活动的程度,都会进一步影响到老年人的平衡、步态、肌肉力量等方面,无法从根源上遏制跌倒的发生。研究[11]指出,过度限制活动还会损害老年人的功能独立性,这意味着大部分老年人在生活上需要他人帮助去完成一些平时易于完成的动作,产生较大的依赖。Choi等[12]的研究指出,跌倒恐惧会增加老年女性功能衰退的风险,其影响效果大于其他危险因素,恐惧与功能衰退之间存在明确的剂量反应,持续存在的恐惧感受比暂时的更容易引起老年人功能的衰退。同时有证据表明,基于其对行动障碍和身体表现的影响,高度跌倒恐惧还有可能造成老年人身体功能残疾,引起更严重的后果[13]。因此,在老年人出现活动回避、依赖性增强的倾向之前,需尽早对跌倒恐惧展开干预,针对性安排功能训练计划,减缓功能衰退过程。

2.1.2步态的变异和步速的改变

老年人跌倒通常发生在行走时,行走时的步态和跌倒发生密切相关。有证据证明,跌倒恐惧与老年人步态的变异显著相关[14]。国内有学者就步速与跌倒风险的相关性做出综述,指出步速下降是老年人身体机能丧失的标志,也是跌倒风险的一个重要预测因素[15]。国外研究进一步指出,跌倒恐惧相关步态会随着步速的变化而变化,老年人在行走时更加小心谨慎,出现步行速度减慢、步幅减小和步态变异增加的特点[16];对跌倒的担忧程度越高,走路速度越慢,跌倒的风险就越大[17]。跌倒恐惧对正常或加快的步速也会产生一定影响,在日常行走或过马路等情况下,老年人的下肢在横向和前进方向上的稳定性会受到影响[16]。无论是步态的变异还是步速的变化,都能反映出老年人行走时肢体的稳定性,对老年人病后康复以及日常锻炼具有十分重要的意义,然而目前对于步态和步速的测量方法具有很大的异质性,设计一种全新的测量方案在跌倒风险管理中显得尤为重要。

2.1.3肌肉力量及平衡能力的改变

老年人的肌肉力量和身体平衡能力对预测跌倒同样具有重要的意义。过去的研究已证明,跌倒恐惧会降低老年人的身体表现,如重心向前偏移和最大肌肉力量减少,并且导致老年人不能很好地控制身体姿势[9]。最近的研究也显示出相似的结果,Sapmaz等[11]通过多个相关量表的评估发现,存在跌倒恐惧的老年人往往表现出更差的平衡功能,并且由于对跌倒的担忧,一旦如日常活动、锻炼等有益活动也被过度限制,肌肉力量和姿势控制将受到负面影响,容易引起跌倒、社会孤立、抑郁和功能下降的风险。有证据指出,存在恐惧的老年人上肢肌肉力量较弱,握力测试和按键测试表现均低于无恐惧者,其需要更久的时间去完成6 m站立和行走测试,并且上肢力量的减弱与下肢力量的减退密切相关[18]。因此,虽然通常多使用下肢来评估肌肉力量的强弱,如若临床条件有限,可以运用握力测试或将其作为辅助的评估工具,并且由于握力测试的简便性,也可以推广至社区和家庭,用作社区筛查和家庭日常监测,以便于早期发现、早期干预。

2.1.4眼球运动模式的变化

为了避免跌倒,老年人需要用视觉去识别行走过程中存在的危险。研究[19]显示,老年人面对复杂地形产生的焦虑感受与次优眼动模式有关,可以表现为正常老年人会在视觉上持续注视步行路线,直至足部接触地面,形成稳定步态,使犯错的概率减小,而存在跌倒恐惧的老年人则会过早将目光转移向路径中的下一个危险。这种视觉的过早转移也会造成注意力不够集中,反而影响了当下步态的稳定性,造成跌倒的风险。

2.2 跌倒恐惧引起的心理改变

跌倒恐惧是老年人常见的心理问题,构成跌倒相关心理问题的一部分,并且与抑郁、焦虑等心理问题密切相关[20]。我国学者曹杏玲等[21]通过研究老年跌倒骨折患者恐惧体验,得出持续的跌倒恐惧会造成患者家庭参与度和社会活动的减少,由于无法在活动中加强正性情绪,患者最终出现焦虑、抑郁的症状。Hallford等[22]报告,焦虑水平的升高与跌倒的可能性增加有关,这表明焦虑在跌倒风险中起着负面作用。焦虑在高水平跌倒恐惧以及恐惧相关活动回避人群中很常见,有证据指出对跌倒的担忧有可能会对老年人的跌倒产生保护性适应,而焦虑则被推测可能是老年人产生不适应的原因,当焦虑水平较低或不存在时,担忧是适应性的,起着积极的作用,可以保护老年人不从事危险的行为,而高度的焦虑使其保护作用消失,转而变成负性作用,因此可以认为焦虑在跌倒恐惧与跌倒的关系中充当中介作用[23-24]。跌倒恐惧也与老年人抑郁症状的发生有关,Gambaro等[25]在一项Meta分析中指出,抑郁症状是未来跌倒的预测因素,跌倒恐惧与抑郁症状之间存在双向关联,并且对于存在跌倒史的患者来说,恐惧在跌倒和抑郁之间起到中介作用,这种恐惧-抑郁-跌倒-恐惧的负性循环存在于大多数老年人中。此项Meta分析中的研究结果支持抑郁、跌倒恐惧和跌倒风险之间存在相互依赖关系的假设,但是其中相关性的方向还不明确,需要未来的研究进一步做出解答。

2.3 跌倒恐惧引起的社会改变

跌倒恐惧也可以通过一些方式对老年人的社会性产生影响,退休后的老年人的活动范围有限,通常通过参与集体活动,如广场舞、太极、下棋等方式体现出其社会身份,由于跌倒恐惧对活动的限制,老年人在家中独处和久坐行为增加,这种避免社会接触的行为不仅会严重削弱老年人的社会性,使其与社会脱节,陷入严重的社会孤立状态[26]。美国的一项研究[27]指出,大多数老年人会因为与社会脱节而产生高度的社会孤立感,并因此产生更严重的焦虑和抑郁症状,增加了其跌倒风险;反之,焦虑、抑郁症状的存在也会加重老年人的孤立感,造成更严重的社会脱节,形成恶性循环。因此,社会孤立对老年人带来的危害是巨大的,其中也包括老年人跌倒风险增加,只有早期识别跌倒恐惧,并通过多种干预方法鼓励老年人参与有益的集体活动,从而避免社会孤立感的产生。

3 跌倒恐惧干预措施现况

跌倒是多种因素共同作用的结果,虽然跌倒恐惧并不一定直接导致跌倒发生,但是早期评估跌倒恐惧并准确及时给予干预对于早期发现老年人跌倒风险、预防老年人跌倒是有所助益的。目前对跌倒恐惧主要有运动干预、认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)以及综合干预等手段。

3.1 运动干预

运动干预与社区老年人跌倒恐惧的轻度到中度降低有关,并且运动锻炼不会增加老年人跌倒的风险和次数[28]。跌倒恐惧的产生与许多因素有关,而恐惧与跌倒之间又存在着密切的联系,因此运动既可以直接影响跌倒恐惧,也可以通过影响与恐惧和跌倒风险相关的因素来发挥作用。有证据表明,运动干预的效果并不会因运动类型、频率或持续时间、跌倒风险等之间的差异而变化[28]。这可能是由于不同运动降低恐惧水平的机制基本相同。目前已知的运动包括步态训练、平衡训练、功能训练、力量和阻力训练、灵活性训练、3D训练(舞蹈、瑜伽、太极等)以及耐力训练。单纯的身体运动锻炼可以减少肌肉损失,提高肌肉力量,改善平衡功能和步态,而例如太极、气功、瑜伽等涉及冥想的心身运动还可以改善睡眠,提高生活质量,有益于精神健康[29-31]。合理的运动还可以帮助老年人有计划、有目的地进行更多日常活动,养成定时定量锻炼身体的好习惯,这不仅有益于减少害怕跌倒带来的活动限制,也能够让老年人在活动中对自己的平衡能力、力量表现、步态稳定性以及情绪做出积极的回应,从而获得更高的平衡效能和跌倒效能,减少恐惧的产生和跌倒的发生。

3.2 CBT

CBT是一种心理治疗方法,该方法认为人们对事件的感知会影响其行为和情绪。CBT旨在通过认知重组技术,从心理层面改变老年人潜在的对各种生理病理状态所表现出的不适应的信念,并引导其适应行为的改变[32]。目前CBT已被广泛运用于老年人心理疾病的治疗。有证据表明,CBT是目前研究最充分、最有效的治疗焦虑和抑郁的心理疗法之一,可以有效降低老年人焦虑水平,从而使跌倒恐惧发挥其保护性适应的作用[33]。完整的CBT干预包括认知重组、目标设定和促进身体活动等组成部分。认知重组的目的主要是为了帮助老年人重新建立与跌倒和身体活动相关的自我信念,识别对身体有益的活动,并提高其进行功能性活动的信心,帮助老年人完成由活动回避向主动参与活动的转变,强调建立习惯性的行为模式,因此需要专业人员针对不同老年人的特点设定个性化的阶段性目标,制定循序渐进的活动计划[34]。研究[34]指出,对存在跌倒恐惧的老年人进行CBT可以有效降低干预后即时的恐惧水平,然而随着时间的延长其效果会逐渐削弱。因此,即便老年人在接受CBT后的自我感知能力增强,也需要坚持体力锻炼。需要注意的是,虽然CBT对减少老年人跌倒恐惧的有效性已被得到证实,但是对于身体功能残疾或认知功能受损的老年人来说,CBT的作用仍然有限,因此在对存在跌倒风险的老年人进行干预之前,应首先考虑老年人对感知的控制。

3.3 ABLE综合干预

ABLE干预法由国外学者Wetherell等[35]在2016年设计运用,其中ABLE分别表示activity(活动)、balance(平衡)、 learning(学习)和 exposure(暴露),该干预方法是一种新型的以家庭为基础,以经验为指导的综合干预措施,其特点在于利用暴露疗法和CBT来减少焦虑与恐惧,减少活动回避,并且加以运动治疗和健康教育。2018年,原作者对ABLE方案进行完善并做了一项随机试点试验,方案干预8周后的结果显示,对于存在不同程度跌倒恐惧的老年人来说,ABLE干预减轻了老年人的恐惧水平,减少了其活动回避,使老年人进行了比以往更频繁的活动,但跌倒的风险却没有增加,跟踪结果显示,干预的效果在6个月的随访期内出现逐渐削弱的状态[36]。因此,无论是何种干预、干预效果如何,长期的坚持至关重要,并且对于存在不同跌倒恐惧水平的老年人群,综合干预实施的重点也是不同的,例如对于存在基础疾病、恐惧程度高、跌倒风险高的老年人群,应将重点放在家庭环境安全、预防跌倒教育和运动锻炼上,而对于功能良好、恐惧程度和跌倒风险较低的老年人群,则应以暴露疗法和认知重组训练为主,以期减少恐惧产生,提高自我效能,这一过程的干预实施需要专业人员的支持和帮助,未来对该方面人才的培养也显得尤为重要。

4 结语

综上所述,跌倒恐惧是影响老年人跌倒的多个变量之一,能够为临床预测老年人跌倒风险提供参考。跌倒恐惧主要可以通过生理、心理和社会等方面引起跌倒事件的发生,这些方面都具有老年人的生理特性,需要护理人员进行针对性评估。目前研究显示运动干预、CBT以及ABLE综合干预方法对老年人减少跌倒恐惧有积极的作用,值得临床推广使用。尽管老年人跌倒越来越受到临床工作人员的重视,但是目前针对跌倒恐惧的评估和干预较为少见,因此,应尽快将跌倒恐惧等跌倒相关心理问题的评估纳入临床评估范围,以期完善老年人跌倒评估工具,提高跌倒风险管控水平,为预防老年人跌倒做出努力。