达芬奇机器人手术治疗儿童动脉导管未闭日间手术48例的护理体会

张 琼,赵杭燕,刘喜旺,应力阳,蔡彬彬

浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310052

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)是儿童常见的先天性心脏病之一,占先天性心脏病的5%～10%[1]。目前PDA手术方式包括开胸手术结扎、经皮穿刺封堵、胸腔镜下结扎等,这些方法存在创伤大、体内留存封堵器、视野不清晰、术后并发症多等缺陷。达芬奇机器人辅助胸腔镜手术创伤小、操作精细、手术时间短,缩短了手术恢复时间[2]。国内已有较多关于达芬奇机器人手术用于成人心脏外科的报道,在儿童PDA患者中应用的报道较少。浙江大学医学院附属儿童医院通过达芬奇机器人手术在儿童PDA治疗中取得良好效果[3],并且也逐步探索其日间手术管理模式。本研究通过医院伦理委员会审批,(伦)审编号:2022-IRB-055。现将达芬奇机器人手术治疗PDA日间手术护理配合要点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2021年4月至2022年4月,在浙江大学医学院附属儿童医院接受达芬奇机器人手术治疗PDA日间手术模式的患儿48例,其中男18例、女30例;年龄1.0～12.8岁,中位年龄2.8岁;体重7.7～62.2 kg,中位体重13.8 kg;PDA直径0.2～0.7 cm,中位直径0.3 cm。术前完善各项检查,无明显手术禁忌,均通过达芬奇机器人顺利完成手术,术后24 h内予以出院。

1.2 手术方法

患儿采用气管插管全身麻醉,实行单肺通气,取右侧90°卧位,腋下垫高。洗手护士配合手术助手在患儿左侧腋中线第5肋间置入8 mm Trocar镜头孔,建立人工气胸,压力维持4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在肩胛中线第6肋间及腋前线第4肋间距离镜头孔3～4 cm处各置入8 mm Trocar操作孔,在镜头孔与操作孔中点的下方腋前线第7肋间置入一次性5 mm Trocar辅助孔。巡回护士完成机器人对接,洗手护士配合手术助手完成机器人手术系统的连接,将各器械尖端统一在同一视野,连接各线路并缠绕在器械臂内侧固定。外科医生操纵机械臂打开纵隔胸膜和主动脉外膜,暴露动脉导管。马里兰钳钝性游离上下窗,带两道7号丝线,同时麻醉医生控制性降低收缩压至60 mmHg左右后,外科医生结扎动脉导管。动脉导管结扎后撤机,巡回护士撤机后将机械臂处于无菌复位状态,同时食道超声复查动脉导管有无残漏。外科医生先缝合Trocar操作孔和Trocar辅助孔,洗手护士配合外科医生将12号硅胶导管通过Trocar镜头孔置入胸腔进行排气,并协助外科医生按压已缝合的三个Trocar孔,麻醉医生鼓肺排气,确保肺完全复张,关闭Trocar镜头孔切口。

1.3 结果

48例患儿均顺利完成达芬奇机器人手术,术后接受日间管理模式。平均术中出血量为(1.9±1.3)mL,无术中输血,未留置胸腔引流管。手术时间36～135 min,中位时间60 min,无中转开胸手术。术后复查动脉导管残余漏1例,喉返神经损伤、声音嘶哑1例,随访3个月后好转,无其他近期并发症出现,患儿均顺利出院。

2 护理要点

2.1 术前护理

2.1.1术前宣教

术前2周医护人员根据患儿的年龄、性别、爱好等通过视频播放、动画播放、讲故事、读绘本、公众号推送等方式讲解达芬奇机器人手术操作流程、术前准备事项、呼吸功能锻炼、日间手术流程,介绍成功案例,消除家长的忧虑。饮食指导:术前1 d清淡饮食,术前6 h停止淀粉类食物;年龄<3岁患儿,术前6 h可进食奶粉;术前2 h可进食功能性饮料,量不超过400 mL。术前1周门诊指导患儿腹式呼吸训练、咳嗽、排痰,限制活动量,预防术后肺部感染。手术当天在手术室等候区患儿给予播放动画、玩具跑车接送、拼搭乐高玩具等治疗性游戏,满足患儿感知觉的需要。

2.1.2达芬奇机器人的布局管理

术前巡回护士对操作平台、录像系统、医生控制平台、影像处理平台、气腹机及二氧化碳供气装置、ligasure血管闭合系统、吸引器、无影灯等术中设备进行调试,确保工作状态良好。同时,为了确保术中机器人手术系统的机械臂与手术床的成功对接与环抱目标,以及在转移过程中保持机械臂套的无菌状态,摆放手术床前将操作平台放于手术床右侧,影像处理平台放于手术床尾,医生控制平台放于手术间左下角,无影灯撤离手术区域,确保术中操作人员沟通、查看手术过程无障碍,并且保证机械臂的无菌屏障。

2.1.3达芬奇机器人手术模式的选择

第四代达芬奇机器人拥有4个机械臂供手术医生切换操作,5 mm Trocar辅助孔供助手操作,由于儿童躯体小,操作空间有限,要确保最大可及范围和最小的臂件干扰,术前做好布孔设计,确保各穿刺孔之间最小间隔3～4 cm。术前1 d,医生和护士共同确认所需物品,做好充分准备。巡回护士将机器人置于手术床右侧,选择Cardiac模式,撤除1号机械臂,将2、3、4号机械臂展开,洗手护士套好无菌臂套后收紧各机械臂处于备用状态,准备一次性5 mm Trocar辅助孔和5 mm腔镜器械供助手操作。

2.2 术中护理

2.2.1体位与皮肤的管理

患儿手术采用右侧90°卧位,将大硅胶垫放置于手术床单下,阻隔硅胶垫与患儿的直接接触。右侧第5肋间垫拱形硅胶垫,身体两侧在手术床单下各放置一块拱形硅胶垫固定,防止术中患儿摇晃和体位变动。较小患儿头部用硅胶头圈垫于头下避免耳部受压,较大患儿用纸棉自制头圈垫于头下,便于吸汗,减少压力性损伤发生,在颈部下面垫小棉垫防止悬空并保持颈椎伸直。麻醉管路置于患儿身体两侧,不直接接触患儿,避免对身体的压迫。患儿双手屈曲向前环抱软枕,护士将麻醉插管外漏部分、人工鼻及气囊等坚硬物体放于棉垫中间,患儿左手尽量放低,防止术中机械臂的损伤,右下肢稍弯曲,左下肢伸直,双腿之间放置水袋。在患儿髂前上棘处以及肩峰处分别贴上透明敷贴保护皮肤,并在透明敷贴上方各用一条宽约5 cm布胶固定患儿,两端贴于手术床进行固定。同时,洗手护士全程关注机械臂之间的距离,保持机械臂与患儿之间至少一个拳头的距离,避免对患儿造成压力性损伤。本组48例患儿手术中均未发生压力性损伤。

2.2.2手术结束胸腔排气的配合

达芬奇机器人手术治疗PDA术后常规不留置胸腔闭式引流管。外科医生先缝合Trocar操作孔和Trocar辅助孔,洗手护士配合外科医生将12号硅胶导管通过Trocar镜头孔置入胸腔,连接存水器皿,并协助外科医生压住已缝合的3个Trocar孔,麻醉医生鼓肺排气后确认完全肺复张,关闭Trocar镜头孔切口。

2.3 术后护理

2.3.1术后常规护理

患儿清醒安返病房后,护士密切观察患儿的病情变化,予以吸氧、心电监护等,每隔30 min记录一次生命体征,平稳后改每小时监测并做好记录,特别是心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、胸痛、咳嗽、有无声音嘶哑等,及早发现气胸、肺不张、喉返神经损伤等,术后第1天常规行胸部X线摄片。术后30 min内拔除气管插管后,遵医嘱尽早使用地塞米松0.1～0.3 mg/kg,减轻气道的炎症反应,护士指导患儿深呼吸和有效咳嗽,勤拍背,促进肺部恢复,预防肺部感染[4]。患儿清醒后取半坐卧位,活动双下肢,自主活动恢复后可下床活动,防止静脉血栓的形成。本组48例患儿,术后经胸部X线摄片检查均未出现气胸。

2.3.2并发症的观察与护理

PDA结扎术后常见并发症有残余漏,准确的院前评估、手术医生与超声医生充分会诊以及护理团队的配合是减少PDA术后并发症的关键。超声心动图是PDA最常用的检查方法,可证实导管的通畅性、测量导管开放的程度、评估在心动周期中导管血流的方向和速度[5]。达芬奇机器人手术治疗PDA利用食道超声在术中的引导以及术后的疗效评价,使手术成功率明显提高,减少患儿术后残余漏的发生,且安全性能好。术后超声心动图复查残余漏血流速度,流速大于2～3 m/s提示残余漏很难愈合,需再次手术。本组患儿中,1例术后复查超声心动图提示残余漏0.12 mm,流速小于2～3 m/s,该患儿术前PDA直径0.56 cm,术中PDA丝线结扎2道,考虑动脉导管粗大,丝线结扎后内膜吸收,术后3个月复查超声心动图,未见残余漏。后期医生改进手术方法,对于粗大的动脉导管患儿均采用丝线结扎3道的方法。1例术后出现声音嘶哑、喝水呛咳等喉返神经损伤症状,考虑术中器械触碰神经,周围组织水肿压迫所致,待术后水肿可消退,未予特殊处理,随访3个月后好转,无其他近期并发症出现。

2.3.3疼痛的管理及功能锻炼指导

术后疼痛主要来源于机器人Trocar打孔和机械臂对胸壁、肺组织的牵拉和分离,因此,手术开始前对患儿相应的胸部节段联合超声施行区域神经阻滞、术中使用非甾体类镇痛药、切口局部浸润等多模式联合镇痛。在满足手术要求的前提下,选择剂量小、种类少、起效快、半衰期短、不良反应少的麻醉诱导和维持药物,可减少围手术期阿片类药物的使用,缓解术后疼痛,促进患儿快速康复[6]。术后24 h内患儿改良面部表情评分法疼痛评分>4分时,予口服布洛芬混悬液或静脉注射曲马多等止痛药。本组1例患儿术后疼痛评分>4分,应用曲马多1 mg/kg静脉推注30 min后缓解。护士指导患儿进行上肢功能锻炼,避免患儿出现肩手综合征。上肢功能锻炼:术后当天进行手指的屈伸运动,术后第1天进行手臂向上平举运动,术后第2天进行梳头动作练习,术后第3天手指跨越头顶触摸对侧耳朵,术后第4天进行扇臂运动,每项运动3次/d,每次5～10 min[7]。

2.3.4随访管理

48例达芬奇机器人手术治疗PDA日间手术患儿出院后,医护人员在患儿出院后第1天、第3天、第10天、1个月、3个月、6个月通过短信随访(9例)、电话随访(27例)、微信随访(12例)等多种方式加强出院后的健康宣教,随访内容主要包括术后切口、饮食、咳嗽咳痰、功能锻炼、术后并发症等情况,并根据患儿恢复状况给予针对性的指导,给患儿及家属提供全面的延续性服务。48例患儿随访无脱落,1例术后残余漏患儿随访3个月内膜吸收,PDA内皮生长,复查超声显示残余漏消失;1例术后喉返神经损伤患儿,待周围组织水肿消退后3个月好转;其他患儿随访无异常。

3 小结

达芬奇机器人手术系统在微创领域应用越来越广泛,其定位准确,操作稳定,术后并发症少。儿童行达芬奇机器人手术操作空间有限,术前合理安排仪器设备位置、选择合适的机器人操作模式及全程精细化的治疗与护理,能够确保达芬奇机器人手术治疗儿童PDA日间手术的顺利进行,促进患儿快速康复。