护理伦理决策能力的影响因素与研究进展

朱青波,冯志仙

1.浙江中医药大学,浙江杭州 310053;2.树兰(杭州)医院,浙江杭州 310022

护士正确认识护理伦理、运用伦理知识做出决策有利于为患者提供高质量的护理服务[1]。随着时代的进步,护理工作的内涵和外延不断发展,护士面对的伦理问题不断增加,因而其正确运用伦理知识做出决策也变得日益困难,这使得护理实践和护患关系面临着新的挑战[2-4]。Maluwa等[5]认为,临床护士若能在护理实践中正确运用伦理知识则有助于其做出伦理决策、解决伦理问题以及表现出伦理行为。中国生命关怀协会人文护理专业委员会为了进一步规范护士的伦理实践,于2020年修订了《中国护士伦理准则》,以指导护士做出正确的伦理决策[2]。护理伦理决策能力指在日常护理实践工作中护士能正确运用伦理知识来解决伦理困境的能力[6]。当护士自身的伦理决策能力不足时,就容易产生决策失误,进而影响护患关系、护理质量、管理效率等[1]。若护士长期处于此种状态,甚至会陷入伦理困境。研究[3,7]表明,护士陷入伦理困境会影响其心身健康,导致其产生职业倦怠感,甚至离职。因此,重视护士的伦理决策能力是护理管理的关键性措施。本文旨在综述护理伦理决策的内涵、国内外护理伦理决策能力的研究现状及影响因素、改进策略,为进一步提高我国护士伦理决策能力提供借鉴。

1 护理伦理决策的内涵

伦理决策属于经济伦理学术语[8]。有学者[9]认为解决商业活动中伦理问题的决策过程就是伦理决策。随着医学模式和护理模式的不断发展,护士在护理实践中面临的伦理问题也日益增多,护士的伦理决策能力也日益得到关注。2005年,刘健等[10]呼吁要增强我国护理伦理决策能力的重视及培养,此后国内开始针对护理伦理决策能力展开研究。护理伦理决策是指在护理工作中的伦理决策,即从护理伦理的角度来思考问题,以做出恰当的、符合护理伦理的决定,是护理伦理理论、原则和规范等在护理工作中的运用和贯彻[11]。Aitamaa等[12]的横断面研究发现,护理管理者在管理中会遇到不同频率和难度的伦理问题,主要包括与患者、与护理人员、与其他专业团体、与医院组织和其自身相关的5个类别的伦理问题。显然,护士或护理管理者在护理实践中正确运用伦理知识做出符合护理伦理的伦理决策是其护理工作中不可或缺的一部分。因此,如何提高其伦理决策能力需要深入探究。

2 护理伦理决策的国内外研究现状

2.1 护理伦理决策的研究内容

2.1.1国内护理伦理决策的研究内容

罗梦丹等[3]应用文献计量学方法分析我国护理伦理决策的研究现状后发现,国内发文量从2002年开始不断增长,但研究类型多为综述和调查分析,质性研究较少。这与杨林玲等[13]得出国内护理伦理决策的调查缺乏质性研究的结论一致。通过文献查阅,笔者发现目前国内关于护士及护生护理伦理决策能力的研究虽然不断增长,但绝大多数是从以下方面进行分析:第一,调查护士及护生护理伦理决策能力的现状;第二,研究影响护士及护生护理伦理决策能力的主要影响因素;第三,评价和汉化引入国外护理伦理决策能力相关的测评工具;第四,研究改变护理伦理教学模式对护生护理伦理决策能力的影响。从护理伦理决策能力研究的总体来看,虽然许多研究都提出了提高护士护理伦理决策能力的重要性,但目前通过培训护士以提高其护理伦理决策能力的研究较少。

2.1.2国外护理伦理决策的研究内容

通过对2016年至2020年护理伦理决策领域的文献进行分析后,笔者发现,近5年国际期刊中护理伦理决策领域的发文量虽然呈逐年增长的趋势,但此领域研究的期刊存在不平衡性,发文量之间差异较大。国外护理伦理决策的研究类型多为定性研究,横断面研究较少,研究主要集中在危重症科室,针对患有癌症、痴呆、具有谵妄等症状的患者或患者家属[14]。这与国内质性研究较少的研究现状不同,两者可以互相借鉴,取长补短,从而在护理伦理决策领域做出更多的研究成果。迄今为止,国外较具有代表性的伦理决策模型主要有Bommer等的模型[15]、Ferrell-Gresham伦理决策模型[9]、Rest伦理决策模型[9]、Trevino伦理决策模型[16]。其中以Rest伦理决策模型对伦理决策过程4个阶段的划分最具有代表性,分别是伦理认知、伦理判断、伦理意图和伦理行为[9]。Bommer等的模型则认为伦理决策过程与普通决策过程相比在决策的结果上存在差异,即伦理决策的结果是伦理行为,而普通决策的结果没有伦理上的评判[15]。Ferrell-Gresham伦理决策模型则将伦理决策划分为意识到伦理困境的存在、做出决策、实施行为以及行为评价4个阶段,可用于解释个体和组织的伦理决策[9]。Trevino伦理决策模型则认为个体的道德认知水平是影响其做出伦理决策的决定性因素,但并不是唯一的影响因素[16]。综上所述,国外的护理伦理决策研究内容较国内更为完善,值得我国学者学习和研讨。

2.2 护理伦理决策的评估工具

2.2.1国内护理伦理决策的评估工具

我国对护理伦理的研究相较于国外起步较晚,目前国内仍未自主研发出护士伦理决策能力的评估工具[17]。葛贤[18]分析我国护理伦理决策相关研究后认为此领域仍有较大的提升空间。经过文献查阅,笔者发现我国目前关于护士伦理决策能力的调查多采用汉化后的国外伦理决策相关量表。例如朱磊[19]汉化国外的护理伦理决策能力问卷(Judgments About Nursing Decisions,JAND)后对550名实习护生进行了伦理决策能力的测定。吴敏娟[20]引进国外的护理困境决策能力测试(Nursing Dilemma Test,NDT)后调查了杭州市4所三级甲等医院临床护士的伦理决策能力。

2.2.2国外护理伦理决策的评估工具

国外研发的护理伦理决策相关评估工具主要有确定问题测验(Defining Issue Test,DIT)、伦理判断测验(Moral Judgment Test,MJT)、伦理行为测试(Ethical Behavior Test,EBT)、JAND、NDT[17]。这些护理伦理决策相关的评估工具均已有学者针对其相应特征做了具体总结。例如吴敏娟等[17]指出DIT应用最广,但无法凸显护理专业的特殊性;NDT专门针对护士,但其重测信度较低;MJT测试方便,但也无法凸显护理专业的特殊性;JAND是国际上测量护士伦理决策能力最具权威性的问卷,但问卷条目有2条缺乏有效性;EBT可同时测伦理判断与伦理实践,但其测试对象为护生。

3 影响护士伦理决策能力的主要因素

3.1 学校教育

护生在校阶段学习的伦理理论是指导其做出伦理实践的重要依据。因此,学校护理伦理学的教学质量能在一定程度上影响护生日后伦理实践中的伦理决策。夏艺萍等[21]通过对比分析后认为,目前我国护理伦理学的教学方式及质量与国外相比仍存在较大差距。朱磊等[22]指出,我国现行的高职护生培养方案中对护生伦理决策能力的培养力度有待加强。Hartmann等[23]指出,会将对学生伦理决策能力的培养贯穿于整个医学教育过程中。目前国内外多位学者针对护理伦理学课程的改革展开研究。例如Martins等[24]提出应增加伦理课程的学时,营造适合培养护生伦理决策能力的环境。Chen等[25]研究发现,培养学生的道德敏感性和职业价值观对改善护理本科生的伦理决策有积极影响,可考虑在护理伦理学课程的设计中增加这部分的教学内容。因此,建议我国在学校教育阶段就重视对护生伦理决策能力的培养,帮助护生实现伦理决策能力的提升。

3.2 医院培训

护士在医院工作时会面临许多需要其做出伦理决策的情境。杨林玲等[13]指出,护士的年资越高,相对而言遇到的临床问题越多,需要其做出伦理决策的情境也越多,因此护士的个人经验是影响其做出伦理决策的要素之一。笔者认为护士的伦理决策能否妥善解决临床实践中的护理问题可直观反映其关于伦理知识的掌握及运用情况。若医院能组织伦理知识及伦理决策运用的相关培训,就更能帮助其将伦理理论运用于实践,并用实践检验理论。许馨元[26]指出,目前国内医院关于此方面的培训存在数量较少且培训形式未能起到激发护士学习积极性等问题。因此,后续研究仍需不断探索能提高护士伦理决策能力的培训内容及培训方式。

3.3 护士自身认知

唐淑美等[27]研究发现,护理工作年限越长、年资越高、接受过相关护理伦理培训的护士往往具有更强的伦理决策能力。因此,笔者认为这些因素可能会增强护士对护理伦理的认知,从而积累相应的个人经验,提高其伦理决策能力,解决护士在工作中遇到的护理问题。因此,护士的自身经历对其自身认知的影响是影响护士伦理决策能力的因素之一。

4 提高护士伦理决策能力的策略

4.1 改革学校教育中护理伦理学的教学模式

学校教育是护生系统学习护理伦理理论及培养伦理决策能力的黄金时段,然而目前我国在学校教育中对护理伦理课程仍不够重视,主要体现为伦理课时安排较少、部分学校将护理伦理学设为选修课程、教学内容多集中于护理伦理理论及原则、缺乏临床实际护理伦理决策案例等方面[22,28-29]。相比之下,国外更重视对护生进行护理伦理课程的教学且教学方法多样,主要有案例教学法、情境模拟教学法、主题辩论教学法、跨专业教学法、叙事教学法及利用线上教学平台进行情境教学等[30]。近年来,我国学者也在不断学习国外的教学方法以提高护理伦理学的教学质量。朱磊等[22]运用情境模拟案例教学法按照案例选择、情境创设、任务设定、角色扮演、过程控制、点评讲解等环节进行教学,提高了护生的伦理决策能力,但其评价指标仅依据JAND量表,评价方式较单一,有待进一步验证此方法的有效性。苏向单[30]基于叙事教学模式针对本科护生构建了护理伦理决策能力培训方案,虽取得了较好的效果,但其也存在评价指标较单一的问题。因此,未来在改革学校护理伦理学教学模式的研究中还需增加更多的评价指标以提升研究的可信度。

4.2 加强医院护理伦理继续教育

医院举办的继续教育更注重提升护士的临床操作水平,往往会忽视对护士伦理知识尤其是伦理决策能力的培养[20]。近年来,医院开始意识到提高护士伦理决策能力的重要性及必要性,于是不断探索提升护士伦理决策能力的培训方法。卢晓莉等[31]引入“四主题法”对新入职护士分阶段进行了护理伦理培训,发现培训后护士的伦理意识、实践能力和伦理决策能力都得到了提高,但其效果评价较单一,有待进一步研究。Wall[32]为肿瘤科新护士举办了伦理决策相关的教育研讨会,主要采用了讲故事、角色扮演和模拟练习等方式,通过比较护士参加研讨会之前、之后和培训3个月之后的数据,发现护士的伦理决策知识已较前提升。这些成功的培训经验都提示医院在组织护理伦理知识的培训时,要引导护士真正将伦理内化于心、外化于行,从而实现护士能运用伦理决策能力去解决实际伦理问题的目标。

4.3 推广落实《中国护士伦理准则》

中国生命关怀协会人文护理专业委员会于2010年提出编写《护士伦理准则》的倡议,经历33稿后,2014年正式发表[33],又于2020年修订为《中国护士伦理准则》,用于指导护士的伦理实践[2]。《中国护士伦理准则》是一个新兴事物,尚存在适用场景区分不明确、实操性较弱、推广力量不足等问题[34]。这些情况可能会影响《中国护士伦理准则》的推广和落实。刘丹等[35]按照JCI有关伦理标准对某三级综合性医院进行检查,发现其存在管理组织不健全、护士伦理意识薄弱、护患沟通效果不佳、伦理培训教育不足等问题,于是成立护理伦理管理小组进行相关工作的整改和完善,最终提升了全院护理管理者及护理人员的伦理素养。国外对护理伦理决策的研究相较于我国更广泛和深入,可以为我国护理伦理决策的研究提供借鉴。但我国在借鉴国外相关经验时要注意文化差异,明确我国护士的伦理实践需遵循《中国护士伦理准则》。我国护理管理者应更加重视对护士伦理实践的管理,结合中国的本土文化逐步在医院内推广落实《中国护士伦理准则》。

5 结语

目前,我国护士伦理决策能力尚有待提高,影响护士伦理决策能力的因素较多,其中学校教育、医院培训及护士自身认知是最主要的影响因素。建议探索和实施提高护士伦理决策能力的干预措施,如改革学校教育中护理伦理学的教学模式、加强医院护理伦理继续教育、推广落实《中国护士伦理准则》等。未来研究者应根据影响因素,结合研究对象的实际情况,不断探索提高护士伦理决策能力的培训内容及培训方式,进一步开发有效的评价指标以检测培训的有效性。