超选择性前列腺动脉栓塞术治疗老年良性前列腺增生共病患者的围手术期护理

包中娟,郑小红,赵雪红

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

良性前列腺增生是出现下尿路症状如尿流中断或减弱、夜尿症、尿急、尿漏等的首要因素,甚至在部分人群中会出现性功能改变等症状,严重影响老年男性的生活质量[1]。2019年我国良性前列腺增生发病例数为283.65万,80岁及以上人群的患病率最高[2]。目前,良性前列腺增生有药物治疗和手术治疗两种常规治疗方式[3]。超选择性前列腺动脉栓塞术(prostatic arterial embolization, PAE)是治疗良性前列腺增生的一种新颖、微创且安全有效的方式,是通过栓塞前列腺的主要供血动脉,阻断血供,使其发生缺血坏死,体积缩小,从而解除下尿路梗阻,经研究发现临床效果显著[4]。同时PAE可在局部麻醉条件下进行,能够减少因老年共病带来手术禁忌的风险。2020年4月至2022年5月,浙江大学医学院附属第一医院收治行PAE治疗良性前列腺增生老年共病患者20例,经治疗和护理,均顺利出院,预后良好。此20例患者的护理经验报告经医院伦理委员会批准,批件号:浙大一院伦审2022研第957号-快。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组20例,年龄70～98岁,平均(81.80±7.05)岁;所有患者超声检查可见前列腺增大,尿流动力学表现下尿路梗阻,2例提示肾积水。术前国际前列腺评分均为中重度,反复发生尿潴留,1例同时伴有膀胱结石。术前前列腺特异抗原水平为0.46～40.82 ng/mL,MRI检查均提示前列腺增生。患者入院均主诉尿频伴进行性排尿困难,其中14例入院时留置导尿管状态,3例留置膀胱造瘘管状态。既往史:合并糖尿病4例,高血压7例,冠心病4例,慢性阻塞性肺疾病2例,肝癌1例,肝硬化1例,肺癌1例,贫血1例,淋巴瘤1例,肾囊肿1例,横结肠癌1例,下肢静脉血栓形成1例;其中有5例合并≥3种基础疾病。1例入院时伴尿路感染,予先行抗感染治疗。20例均完善术前检查,留置双腔导尿管,根据检查结果评估病情,未见明显手术禁忌,行择期手术。

1.2 治疗及转归

在局部麻醉下行选择性前列腺动脉造影+栓塞术, 20例均顺利完成手术,平均手术时间105～240 min,其中3例因血管条件限制仅栓塞单侧前列腺动脉。20例围手术期穿刺点均未出现血肿、感染及异位栓塞等并发症。术后第5～7天拔除导尿管,或夹闭膀胱造瘘管,自行排尿通畅后拔除膀胱造瘘管。14例初次拔管后可顺利自行排尿,3例成功拔除膀胱造瘘管及导尿管,3例初次拔管后再次出现急性尿潴留,予重新留置导尿管2周后成功拔除。随访1.5～18个月,术后1个月MRI估算前列腺体积下降9%～36%,所有患者下尿路症状均有改善。

2 护理

2.1 术前综合评估

对老年共病患者进行术前综合评估。组建泌尿外科团队,评估患者基础疾病,并增加老年综合征的筛查,如躯体活动障碍、营养筛查、跌倒风险、尿失禁、排便、皮肤等评估。本组营养状态不良5例,尿失禁5例,有长期便秘史7例;患者皮肤均完整,无破损,术后有皮肤完整性受损的危险,做好预防措施;患者均有跌倒的风险,采取相应预防跌倒措施;患者均缺乏自理能力,在家属协助下满足患者生活需要,鼓励患者自行完成日常生活活动。

2.2 肺栓塞的评估及护理

本组均为老年患者,下肢静脉血栓形成1例,恶性肿瘤4例,术后卧床时间长,有手术创伤,这些均是发生肺栓塞的危险因素。运用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估,本组患者的平均得分为4分,提示中高危状态。为预防血栓的形成,术前对患者及家属宣教肺栓塞的相关知识,使其充分了解该病的相关危险因素及对生命的危害,引起重视。严密监测患者生命体征,观察患者有无呼吸困难、胸痛、头晕等症状及出血倾向,观察穿刺肢体颜色、皮肤温度、感觉及足背动脉搏动情况等。鼓励患者进食清淡、易消化食物,避免便秘及用力排便增加腹压。遵医嘱预防性应用抗凝药物,避免血液处于高凝状态。本组患者术后12 h生命体征平稳、穿刺点无出血,在保障安全的情况下,在家属陪护下下床活动,均未出现呼吸困难、胸痛、头晕等症状。

2.3 疼痛护理

术后由于前列腺组织缺血坏死可引起会阴部持续性胀痛。术后进行疼痛宣教并评估患者疼痛的部位、性质,准确利用疼痛评分工具评估疼痛程度,排除非靶器官栓塞、出血等原因引起的疼痛。耐心向患者解释疼痛是术后的常见症状,同时指导患者有效调节情绪,积极运用放松技巧,如家属多陪伴、肢体接触、语言激励等方式帮助患者转移注意力,症状可自行缓解;同时鼓励患者诉说疼痛,如疼痛影响睡眠,可采取镇痛药物。本组12例术后1～2 d会阴部出现持续性隐痛,5例疼痛评分≤3分,通过转移注意力,症状自行缓解,7例疼痛评分4～6分,遵医嘱用药治疗,症状缓解。

2.4 膀胱控制性行为训练

PAE后较为常见的并发症是排尿困难(5%～42.5%)和尿频(19.0%～51.1%),而尿失禁的发生率为0～5.7%[5]。告知患者尿失禁是因栓塞的前列腺组织水肿而影响尿道括约肌收缩,PAE后会出现暂时性的储存排尿状态,部分患者术后出现排尿困难加重和拔管后排尿控制力下降的现象;部分患者会因为术后疼痛害怕自主排尿,护士告知其排尿困难的原因以及自主排尿的重要性,鼓励患者正确认识尿失禁,遵医嘱使用止痛药,缓解疼痛。同时,实施基于膀胱控制性的行为训练模式,训练尿道括约肌收缩能力,提高逼尿肌稳定性,逐步提升初始尿意期膀胱容量,延长单次排尿时间及排尿量。术后对患者及家属进行膀胱功能训练健康教育,包括会阴部收缩训练和排尿训练。会阴部收缩训练:从术后第1天开始,护士指导患者夹紧肛门,肛门收缩持续5 s后放松,往复训练10个回合记1次,10次/d。排尿训练:拔除导尿管后,指导患者定时排尿,逐渐延长排尿间隔时间,排尿前鼓励患者持续收缩盆底肌,排尿时身体前倾,快速吸气呼气3～4次,随后深吸气后屏住吸气动作,然后呼气,减轻腹内压。出院后落实随访,指导患者积极完成训练。本组14例初次拔导尿管后,可自行排尿,3例自行排尿后成功拔除膀胱造瘘管和导尿管,3例拔除导尿管后再次出现急性尿潴留,予重新留置导尿管2周后成功拔除。20例患者在家属协助下完成膀胱控制性行为训练,随访1.5～18个月,患者下尿路症状缓解,自行排尿通畅。

3 小结

PAE已成为治疗良性前列腺增生的微创治疗选择,在临床上有着良好的发展前景,具有减少并发症、缩短住院时间、降低患者住院经济压力、提高患者住院满意度等优势。术前做好老年共病患者综合评估,重视肺栓塞的病情评估及预防,术后及时采取疼痛护理的措施,指导患者进行膀胱控制性行为训练,提高生活质量。