多发性骨髓瘤伴中枢侵犯患者放置Ommaya囊行嵌合抗原受体T细胞免疫疗法的护理

章建丽,金爱云,周晓瑜,丁淑怡

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310006

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)系浆细胞恶性克隆性疾病,目前其发病率居血液系统恶性肿瘤第2位,约占10%,近年来我国MM发病率有逐年增高及患者年轻化的趋势[1]。MM出现中枢神经系统侵犯是一个严重的预后不良征兆,患者病情进展快,中位总生存期2～6个月[2-3]。目前,嵌合抗原受体T细胞 (chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)治疗难治复发MM的缓解率达60%～85%[4-5]。但是,CAR-T免疫疗法容易引发严重的细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome,CRS)和神经毒性,国际上罕见中枢神经系统侵犯MM患者进行CAR-T治疗的系统报道。Ommaya囊由一个埋置在头皮下的扁平状储液囊和一根插入侧脑室前角的引流管连接而成,经Ommaya囊可直接抽取脑脊液监测中枢情况,也可注入药物达到治疗目的。浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心收治 1 例伴中枢神经系统侵犯的MM患者,联合神经外科手术植入Ommaya囊行CAR-T免疫疗法获得成功。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者,男,60岁,因“确诊MM 3年余,双下肢疼痛无力1周”于2019年8月12日入院。入院诊断:MM IgA型(λ轻链型,肿瘤负荷分期Ⅲ期A组,国际预后分期Ⅲ期,累及髓外)。2016年至2019年间患者多次行化疗及放疗。入院时患者双下肢疼痛麻木,疼痛评分2分(数字评分法),双下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级,腱反射消失,无法行走站立。尾椎骶椎增强MRI:骶4椎体内异常信号,马尾终丝延神经束走形多发异常信号结节。入院当天予行腰椎穿刺,阿糖胞苷50 mg+甲氨蝶呤10 mg+地塞米松5 mg鞘内注射,脑脊液压力150 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。脑脊液糖、氯、蛋白测定:氯119 mmol/L,葡萄糖1.9 mmol/L,蛋白6.7 g/L。脑脊液细胞检查:原始浆细胞35%,幼稚浆细胞54%,患者MM中枢神经系统累及诊断明确,考虑行CAR-T治疗。8月19日,患者在全身麻醉下植入Ommaya囊以密切监测脑脊液压力,隔日一次从Ommaya囊抽取脑脊液进行监测。8月26日开始予氟达拉滨40 mg+环磷酰胺0.6 g化疗,共3 d。8月30日输注CAR-T 110 mL,输注后28 d内患者反复发热,体温37.5～39.0℃,考虑CRS,予布洛芬口服退热处理。9月2日,患者进入低细胞期,白细胞计数低至0.8×109/L,中性粒细胞0.6×109/L,血红蛋白低至55 g/L,血小板计数低至7×109/L,予输注悬浮红细胞和单采血小板。9月13日,患者双下肢疼痛评分0分,麻木感减轻。9月27日复查脑脊液糖、氯、蛋白测定:氯121 mmol/L,葡萄糖4.5 mmol/L,蛋白0.34 g/L,有核细胞0/μL。尾椎骶椎增强MRI:椎体信号较前均匀,未见异常信号结节。10月10日,患者CAR-T输注42 d后血常规恢复,双下肢稍有麻木感,肌力Ⅳ～Ⅴ级,家属扶助下行走。10月12日患者出院。出院后随访18个月,患者骨髓缓解状态,能独立行走。

2 护理

2.1 保护性隔离

安排患者入住百级层流床单位,工作人员操作时严格遵循手卫生制度和无菌操作原则。病室内物品用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭,2次/d,血压计和听诊器等常用医疗设备专人专用。对陪护家属进行手卫生培训,限制探视,避免交叉感染,指导患者养成良好的卫生习惯。保持患者衣服、床单位整洁干燥,有污染随时更换。用软毛牙刷或海绵棒刷牙,每日擦身保持全身清洁。护士每班查看患者口腔黏膜、肛周及全身皮肤,保持清洁,避免局部皮肤长期受压或浸渍。患者和家属积极配合保护性隔离,住院期间患者无口腔黏膜炎及全身皮肤破损感染的发生。

2.2 Ommaya囊放置术护理

患者长期反复住院治疗,且疾病进展,预后差,易产生焦虑、恐惧、悲观情绪,神经外科医生术前详细介绍放置Ommaya囊的优点和注意事项等,解释手术过程,建立起患者和家属的信心。患者全身麻醉下行Ommaya囊放置术,意识清醒后返回病房,予平卧6 h,密切监测生命体征,无麻醉并发症发生。Ommaya囊放置期间做好预防感染、出血、囊体移位等并发症的护理。预防感染:护士每班观察患者手术切口及周围皮肤有无红肿、压痛、渗液等症状,进行抽取脑脊液等操作时严格遵循无菌原则,关注体温,警惕颅内感染。预防出血:护士每天观察手术切口有无出血,嘱患者避免剧烈活动,监测其生命体征、意识、肌力、瞳孔,观察有无头痛、呕吐等临床表现,警惕患者颅内出血,当患者血小板低于20×109/L时嘱其绝对卧床休息,予输注血小板。预防囊体移位:向患者及家属宣教预防撞击头部,Ommaya囊埋于头部皮下,肉眼可见一圆形小突起,护士每班检查Ommaya囊的位置及局部头皮的皮肤颜色,一旦发现异常或者有移位现象,及时报告医生。本例患者首次Ommaya囊置入后囊体有凹陷,抽取脑脊液不畅,于2 d后再次行Ommaya囊放置术,此后囊体位置正常,抽取脑脊液时通畅,放置期间无感染及出血发生,治疗顺利,无注入药物和抢救操作。指导患者携Ommaya囊出院后,保持头皮局部清洁干燥,避免碰撞,每月随诊,局部皮肤若有异常及时就诊,患者配合,随访18个月无异常。

2.3 CAR-T回输后并发症的观察与护理

2.3.1CRS

CRS发生机制是多种细胞因子大量释放到循环系统中引起发热、心动过速、心动过缓、低血压、低氧血症及凝血异常、腹痛、腹泻、消化道出血等临床症状,严重者可导致急性呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭[6-7]。予患者心电监护,密切监测其生命体征、血常规、凝血功能、生化全套、细胞因子及全身出血情况。本例患者CAR-T回输后反复发热,体温37.5～39℃,无其他伴随症状,诊断为轻度CRS,予布洛芬口服退热处理,及时擦身更换衣服,随时监测生命体征、血氧饱和度、尿量,警惕低血压和呼吸循环不稳定,患者CAR-T回输28 d后体温恢复正常,无呼吸和循环不稳定情况发生。

2.3.2神经毒性

神经毒性是CAR-T治疗过程中常见的严重毒性,表现为注意力降低、语言障碍、思维混乱、癫痫发作等,严重时脑水肿昏迷甚至死亡[8]。Raje等[5]报告了33例CAR-T治疗难治复发MM,其中14例出现神经毒性,占42%。本例患者伴中枢神经系统侵犯,如再叠加神经毒性,有发生癫痫、颅内压进行性升高、脑水肿、脑疝、死亡等风险。因此,予放置Ommaya囊监测脑脊液压力,了解中枢侵犯进展情况,颅内高压时可通过Ommaya囊降低颅内压,进行抢救。本例患者脑脊液压力监测一直处于正常范围,未出现神经毒性症状,顺利度过危险期。

2.3.3血液学毒性

血液学毒性包括中性粒细胞减少、白细胞减少、贫血、血小板减少,这些是淋巴耗竭性化疗的预期毒性作用[5]。本例患者白细胞计数低至0.8×109/L,中性粒细胞0.6×109/L,血红蛋白低至55 g/L,血小板计数低至7×109/L,CAR-T回输42 d后血常规逐渐恢复。护理措施:严格做好保护性隔离,每班观察有无感染和出血症状,每周监测血常规2～4次,体温异常时监测感染指标,如C反应蛋白、降钙素、血培养等,积极遵医嘱予美罗培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗,患者C反应蛋白最高至144.02 mg/L,未见阳性血培养结果,全身未见软组织感染情况。先后输注悬浮红细胞2 U、血小板55 U支持治疗。患者出院时血常规:白细胞计数8.4×109/L,血红蛋白69 g/L,血小板计数>36×109/L。出院后1个月复查血常规:白细胞计数3.0×109/L,血红蛋白>107 g/L,血小板计数178×109/L。

2.4 康复护理

2.4.1保持肢体功能位

患者双下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级时保持肢体功能位。平卧位时双足与床栏间垫软枕,防止足下垂。侧卧位时双膝间垫薄枕,双足功能位摆放,坐位时要求脊柱垂直于床面或椅面,髋关节屈曲。为防止局部长期受压,至少每2 h更换体位。体位变动后,及时将患肢置于功能位上。

2.4.2根据肌力等级进行被动运动和主动运动

患者双下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级时,给予双下肢关节被动运动,以保持软组织的弹性,预防肌肉失用性萎缩。所有关节在正常活动范围内进行被动活动。双下肢由大关节到小关节循序进行,活动需缓慢,2次/d,每次20 min。当患者双下肢肌力大于Ⅲ级时,按照上述方法进行双下肢主动运动,同时进行独立坐起和坐位平衡训练,能维持10 min后,可进行站位平衡和步行训练,为防止跌倒,训练全程由医护人员或家属保护。

2.4.3日常生活能力训练

自住院开始,每项日常生活都必须结合到治疗计划中去。鼓励患者自己更衣、洗漱、吃饭、喝水等,能自己完成的动作尽量减少他人的帮助,充分调动患者的主观能动性。随着肌力好转,逐渐从“替代护理”到“自我护理”过渡。患者出院后1个月在助行器帮助下实现日常生活完全自理,出院后3个月单拐行走,出院后4个月脱拐独立行走。随访至2021年4月,患者能独立行走,生活完全自理。

3 小结

中枢神经系统侵犯的MM患者预后极差,CAR-T治疗给这类患者带来了生的希望,但因为其神经毒性叠加中枢侵犯症状可能导致无法挽回的致命后果。在患者充分知情同意,并且仍积极要求开创性治疗的背景下,为患者放置Ommaya囊,随时进行中枢情况的监测,多学科医生护士协作,进行保护性隔离,严密观察并发症,同时落实康复护理,顺利完成CAR-T治疗,患者实现疾病缓解和生活完全自理。