21 例艾滋病继发进行性多灶性白质脑病的MRI 表现

王丽君，李永辉

（贵阳市公共卫生救治中心影像科 贵州 贵阳 550004）

进行性多灶性白质脑病（progressive multifocal leukoencephalopathy，PML）是由JC 多瘤病毒（JC Polyomavirus）感染中枢神经系统引起的一种亚急性机会性感染，JC 多瘤病毒主要侵犯少突胶质细胞，从而导致少突胶质细胞的破坏和神经纤维脱髓鞘改变[1]。JC 多瘤病毒为生活中普遍存在的一种病毒，至少70%的人存在潜伏感染，多在机体免疫缺陷状态下复活[2]。PML 通常发生在免疫功能低下的患者中。当机体免疫存在缺陷，如感染HIV 病毒或正在接受免疫抑制治疗时，存在于正常人群中潜伏感染的JC 多瘤病毒可通过穿透血脑屏障到达中枢神经系统，特异性的感染少突胶质细胞。虽然JC 多瘤病毒在普通人群的受感染率较高，但在获得性免疫缺陷综合征流行之前，由于感染JC 多瘤病毒而发展成PML 还是比较罕见的。近年来随着全球HIV 病毒感染人数的明显增加，PML 发病率也在显著增高，3%～5%的获得性免疫缺陷综合征患者被诊断为继发艾滋病相关性PML，大约79%的PML 患者为艾滋病患者[1]。现回顾性分析贵阳市公共卫生救治中心收治的经临床确诊的21 例艾滋病继发进行性多灶性白质脑病的患者MRI 平扫及增强检查的影像表现特征，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取贵阳市公共卫生救治中心2018 年1 月—2022 年12 月收治的21 例艾滋病继发进行性多灶性白质脑病患者，其中男17 例，女4 例，年龄23 ～70 岁，平均（44.25±7.29）岁，HIV 抗体均为阳性。临床表现有头痛、发热、四肢活动障碍、语言障碍、记忆力减退肢、神智改变等。21 例患者均进行MRI 平扫及增强检查。

纳入标准：①临床资料完整者；②艾滋病患者的诊断均以《中国艾滋病诊疗指南（2018 版）》为标准[3]；③神经影像学表现典型，临床表现有局灶性神经系统功能受损症状，结合脑脊液聚合酶链反应检测出JC 多瘤病毒DNA 或第二代宏基因测序检出一定量的JC 病毒拷贝数，确诊为PML。排除标准：①伴有多种恶性疾病者；②有神经精神类疾病者；③严重心脏、肝肾功能及意识障碍患者。

1.2 方法

患者均行颅脑MRI 检查，设备为GE 公司1.5T 超导磁共振扫描仪及配套8 通道头部线圈。所有患者均行颅脑横断面T1WI、T2WI、T2FLAIR 序列、DWI 序列及矢状位T2WI，层厚6 mm，层间隔2 mm，平扫轴位T1WI（TR=450 ms，TE=9 ms）、T2WI（TR=3 800 ms，TE=90 ms），增强扫描采用团注钆喷酸葡胺（Gd-DTPA，0.2 mL/kg，肘静脉推注）后，采用T1WI 轴位、矢状位及冠状位增强扫描。

1.3 图像分析

由2 名具有10 年以上中枢神经系统MRI 影像诊断经验的医师进行MRI 影像图像分析，有分歧时经上级医师讨论达成一致。①观察病灶的分布、形态及部位；② 各个序列的信号特点及DWI 像并结合ADC 图病灶有无扩散受限以及增强扫描后病灶有无强化；③观察有无占位效应及继发改变。

2 结果

2.1 病灶受累部位

本组经临床确诊PML 的21 例患者头颅MRI 影像表现为多灶性、非对称性分布的脑白质病灶。病灶多位于幕上19 例（90.47%），幕下病灶2 例（9.52%）。幕上病灶多位于额叶、顶叶、枕叶皮层下脑白质及深部白质17 例（80.95%），基底节区2 例（9.52%），见图1。幕下病灶小脑受累2 例（9.52%），图2。

图1 幕上病灶图像

图2 幕下病灶图像

2.2 MRI 表现

典型表现为T2高信号，多灶性的脱髓鞘斑块，多累计额、顶、枕叶皮层下脑白质，部分延伸至深部脑白质，有融合增大趋势，表现为不对称性分布，T1WI 低信号，T2WI 高信号，T2FLAIR 亦呈高信号。病灶大小各异，从皮层下小病灶，进行性发展至大脑半球融合性病灶，其特征性的表现为T2WI 上“银河征”或“扇贝征”，边缘多清晰，21 例均未见明显水肿及占位征象。DWI 上多表现为边缘高信号，本组病例DWI 像上18 例（85.71%）呈边缘高信号，ADC 图16 例呈等或稍高信号，2 例为低信号；增强扫描20 例（95.23%）病灶未见明显强化，仅1 例（4.76%）表现为边缘轻度线样强化，见图3。经治疗后，临床症状明显改善，同时复查MRI，明显吸收好转5 例，未见明显变化13 例，呈进行性发展2 例。

图3 MRI 表现

3 讨论

3.1 发病机制及病理特征

艾滋病患者HIV 感染对人体的损害机制有直接侵犯和间接损害两种：HIV 直接侵犯人体免疫系统造成机体损害；HIV 感染后人体免疫机制受到抑制或免疫系统缺陷后造成继发真菌、病毒、细菌等感染[4]。PML 是由JC多瘤病毒感染中枢神经系统引起的一种严重的亚急性脱髓鞘性疾病。对于免疫正常的人群JC 多瘤病毒水平比较低，但对于患有艾滋病、自身免疫性疾病、淋巴增生性障碍和需要大量使用免疫抑制剂的患者，JC 多瘤病毒可活化并在少突胶质细胞中大量增殖从而导致PML。PML在HIV 感染患者的发病率要高于其他免疫缺陷患者。说明HIV 和JC 多瘤病毒在PML 发生发展中具有协同作用。HIV 感染中枢神经系统后使血-脑脊液屏障对JC 多瘤病毒的通透性增加。HIV 病毒蛋白Tat 或其分泌的趋化因子可刺激JC 多瘤病毒的复制[5]。获得性免疫缺陷综合征患者重度免疫抑制时，易引起潜伏在机体的JC 多瘤病毒重新激活，主要侵犯少突胶质细胞,导致脑白质广泛性、多阶段的脱髓鞘改变。其组织病理特征为少突胶质细胞体积增大，其内见异形核及核内噬碱性包涵体形成，以及少量炎细胞浸润、淋巴血管套形成，无明显坏死及肉芽肿形成，炎性反应表现轻微[6]。

3.2 MRI 表现及特征

影像上典型的PMI 发病部位是大脑皮层下脑白质，可能延伸至深部脑白质，在疾病晚期阶段之前，脑灰质通常免于受累，表现为幕上双侧皮层下多灶不对称性融合脱髓鞘病灶，以额叶、顶叶、枕叶多见，也可见于基底节、外囊、小脑及脑干。病灶在T1WI 低信号，T2WI 高信号，T2FLAIR 上高信号，病灶朝向白质侧边边界不清，靠近灰质侧边界清楚，多脑回受累时形似扇贝，称“扇贝征”。PML 典型者在较大融合病灶的周围见多发结节状、粟粒状T2WI 高信号，即“银河征”。本组病例幕上病灶19 例（90.47%），幕下病灶2 例（9.52%）。幕上病灶多位于额叶、顶叶、枕叶皮层下白质及深部白质17 例（80.95%），基底节区2 例（9.52%）。本组病例病灶以额叶、顶叶、枕叶多见，少数可见于丘脑、基底核区以及小脑等部位，本组病例与文献报道相符[7]。本组病例DWI 像上18 例（85.71%）呈边缘高信号，ADC 图16 例呈稍高信号，提示病变周围神经胶质修复引起的血管源性水肿；2 例为低信号，推测为新发或活动期病毒感染引起。增强扫描大部分病变不强化，少数病变强化，灰白质交界区病灶可见线样轻度强化，基本不会出现明显的环状、结节状强化[8]，本组病例增强扫描20 例（95.23%）病灶未见明显强化，仅1 例（4.76%）表现为边缘轻度线样强化。考虑为PML-免疫重建炎症综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）。高效抗反转录病毒治疗后的艾滋病患者由于体内CD4+T 淋巴细胞计数升高、HIV 病毒载量下降，出现的反常性临床表现恶化。IRIS 最易发生在首次高效抗反转录病毒治疗后，MRI 增强扫描病灶可表现为不典型的异质性强化，与血-脑脊液屏障破坏后引起的炎症反应有关。

3.3 鉴别诊断

获得性HIV 性脑炎：MRI 表现病灶好发于脑白质区，两侧对称或不对称发病，多位于侧脑室周围、半卵圆中心、额顶叶，较大病灶可累及皮层下区[9]。病变在T1WI 上呈低信号，在T2WI、T2FLAIR 像上呈高信号，DWI 上呈等或低信号，部分呈稍高信号，增强表现多样，可强化或无强化，多伴有不同程度脑萎缩。

获得性免疫缺陷综合征合并弓形虫脑炎：弓形虫脑炎占据人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者常见的颅内感染第1 位。弓形虫脑炎以多发病灶为主，单发少见，最常见的发病部位是额顶叶和基底节区，病灶多发时可累及小脑、脑干和皮髓质交界区。病灶形态以类圆形或结节状为主，T1WI 呈低信号，T2WI 呈略高或欠均匀高信号，病灶周围多伴有大范围水肿。“类靶征”比较有特征性，其改变在T2WI或T2FLAIR 上表现为最外层是低信号，内层是低信号，两者之间为环形高信号，其信号特点与增强的T1WI“靶征”信号相反。增强扫描环形强化具有特征性[10]。

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种自身免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。常累及脑室周围或小静脉周围，也可能累及皮层下U 形纤维、桥臂、脊髓、脑干，有空间多发性与时间多发性的特点[11]。MRI 表现为病灶多见于侧脑室周围白质（典型病灶与侧脑室壁垂直），T1WI 上为等或低信号，其特征性的表现为多发垂直性胼胝体中隔T2高信号病灶。增强可表现均匀强化、完整或不完整环形强化。

诊断PML 最可靠的方法是脑活检病理检查，同时找到JC 多瘤病毒感染的证据，但是部分患者不能耐受此过程，再加上受损部位不易找到，其病死率可达81.4%[4]。所以影像检查对艾滋病继发进行性多灶性脑白质病的诊断及临床疗效观察就有重要意义，尤其是MRI 在中枢神经系统有明显的优越性，MRI 增强扫描能够进一步显示病变特征和准确诊断。随着影像检查技术的迅速发展，尤其是MRI 的不断普及，艾滋病患者不断增多，对该病的检出亦会越来越多。但是目前国内进行性多灶性脑白质病的相关报道少，临床上容易出现误诊或漏诊。所以应引起影像科医师的重视。

综上所述，目前艾滋病继发进行性多灶性脑白质病的诊断需要关注以下几点，首先是获得性免疫缺陷综合征患者出现进行性加重的神经系统症状，其次是结合PML 的特征性的影像学表现，再者是结合聚合酶链反应（PCR）技术或第二代测序技术检测到脑脊液中JC 多瘤病毒DNA 序列，发现JC 多瘤病毒肯定诊断。