可变速率与固定速率静脉持续输注去甲肾上腺素预防剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压比较

吴战怀 周蓉

去甲肾上腺素是预防剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压最常用的血管活性药，然而较高剂量可引起心率和心输出量的压力反射性抑制［1-2］。研究表明，去甲肾上腺素作为强α 受体激动剂，兼具微弱的β1 受体激动作用可在增强心肌收缩力同时使心率增快，心输出量增加。因此，去甲肾上腺素在产科麻醉中有逐渐替代去氧肾上腺素的趋势［3-4］。然而，目前关于去甲肾上腺素在预防剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压的最佳给药方式仍然存在争议。既往研究发现在防治剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压方面预防性持续输注去甲肾上腺素优于间歇性单次给药［5-6］。其中预防性持续输注又可分为可变速率输注［5］和固定速率输注［7-8］。本研究比较可变速率和固定速率静脉持续输注去甲肾上腺素预防产妇剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压及维持血流动力学稳定的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年9 月至2020 年12 月行择期剖宫产的产妇160 例。纳入标准：①ASA Ⅰ~Ⅱ级；②单胎（孕周≥37 周）；③年龄18~40 岁；④身高150~170 cm；⑤体质量指数（BMI）≤35 kg/m2。排除标准：①ASA ≥Ⅲ级；②有椎管内麻醉禁忌证；③对去甲肾上腺素过敏；④高血压病；⑤胎膜破裂；⑥先天性胎儿异常等。按照随机数字表法分成F 组（固定速率组）和V 组（可变速率组），每组各80 例。两组产妇年龄、体质量、身高、孕周、基础血压和基础心率差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院伦理学委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

表1 两组产妇一般情况比较（±s）

表1 两组产妇一般情况比较（±s）

组别 n 年龄（岁）体质量（kg）身高（cm）孕周（周）基线SBP（mmHg）基线HR（bpm）F 组 80 32.3±3.9 67.8±7.5 159.0±4.0 38.7±1.0 104.10±6.00 85.0±12.6 V 组 80 32.3±3.9 66.9±7.6 159.9±4.8 38.6±0.8 106.40±3.79 85.9±11.9 P 值 0.448 0.442 0.194 0.432 0.138 0.648

1.2 麻醉方法 两组产妇术前常规禁食6~8 h，未接受任何术前用药，入室后常规心电图、血压、心率及脉搏氧饱和度监护，予18 G 穿刺针开放上肢静脉。所有产妇均采取左侧倾斜仰卧位，测量血压1 次/2 min，并记录心率（HR），取连续三次收缩压（SBP）的差值<10%的平均值作为基础血压值。取左侧卧位，经皮肤消毒和浸润麻醉后于L3~4椎间隙行行腰硬联合麻醉，确认有清亮的脑脊液回流后，再以30 s 左右的时间将3 mL 重比重罗哌卡因（1%罗哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖1.5 mL）缓慢注入蛛网膜下腔。退出蛛网膜下腔麻醉针后将硬膜外导管置入硬膜外腔3 cm 左右，并妥善固定，硬膜外不追加任何局麻药。在蛛网膜下腔给药的同时，使用10 mL/kg 乳酸林格液以最大速率滴注进行共负荷。在F组，即刻静脉给予5 µg 去甲肾上腺素，随后用微泵以0.05 µg/（kg·min）的速率开始输注去甲肾上腺素，当发生低血压（定义为SBP<80%的基础值）时，再次静脉推注去甲肾上腺素5 µg。如果SBP 继续下降至基础SBP 的70%以下，则给予产妇去甲肾上腺素10 µg。在V 组，产妇用微泵以0.05 µg/（kg·min）的速率开始输注去甲肾上腺素，当SBP 下降至基础值的90%、80%和70%以下，则分别将去甲肾上腺素输注速度提高至0.08 µg/（kg·min）、0.11 µg/（kg·min）和0.14 µg/（kg·min）。如发生严重低血压（定义为SBP<60%的基础值），则额外静脉推注去甲肾上腺素5 µg。当SBP 恢复到基线值的±10%时，将输注速率调整回0.05 µg/（kg·min）。反应性高血压定义为SBP>120%的基础值，当发生反应性高血压时，在F 组，立即停止输注去甲肾上腺素，当SBP ≤基础值的90%时再重新开始输注。在V 组，当SBP>基线值的110%时，将去甲肾上腺素输注速率降至0.02 µg/（kg·min）；当SBP>120%的基础值时停止输注。心动过缓定义为HR<50 次/min，当产妇发生心动过缓并伴有低血压，则静脉推注阿托品0.3 mg；若不伴有低血压，则停止去甲肾上腺素输注，待HR 恢复至>50 次/min 后重新输注。本研究周期定义为从蛛网膜下腔注射开始至胎儿娩出结束。

1.3 观察指标 （1）一般指标：记录产妇一般情况，包括年龄、身高、体质量、孕周、基础血压和基础心率。（2）主要指标：两组产妇蛛网膜下腔麻醉后低血压的发生率。（3）次要指标：前15 min 血流动力学变化、医师的干预次数（定义为停止、重新开始、增加、减少去甲肾上腺素输注、静推去甲肾上腺素解救剂量和阿托品）、反应性高血压的发生率，恶心和呕吐、心动过缓、麻醉阻滞平面、蛛网膜下腔麻醉到胎儿娩出间隔、静脉输液总量（胎儿娩出前）、去甲肾上腺素使用剂量及新生儿1、5 min 的Apgar 评分及脐动脉血气分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉阻滞平面、蛛网膜下腔麻醉到胎儿娩出时间、静脉输液总量和去甲肾上腺素用量比较 见表2。

表2 两组麻醉阻滞平面、蛛网膜下腔麻醉到胎儿娩出时间等指标比较

2.2 两组产妇术中不良反应情况和医师干预次数的比较 见表3。

表3 两组产妇术中不良反应情况和医师干预次数的比较［n（%）］

2.3 两组产妇蛛网膜下腔麻醉后前15 min 血流动力学变化比较 见表4。

表4 两组产妇前15 min血流动力学变化（±s）

表4 两组产妇前15 min血流动力学变化（±s）

时间 F 组（SBP）V 组（SBP） P 值 F 组（HR） V 组（HR） P 值T0 119.8±8.7 117.9±8.0 0.138 85.0±12.6 85.9±11.9 0.648 T1 118.7±10.4 117.4±8.0 0.396 84.8±13.0 85.2±15.5 115.7±9.3 115.1±10.2 0.723 82.6±13.0 86.1±14.3 114.3±11.9 115.5±11.0 0.512 82.7±14.5 84.6±13.6 113.1±12.3 112.8±10.4 0.846 81.5±13.7 83.4±13.9 112.6±12.1 112.8±10.6 0.939 80.5±14.5 80.2±12.90.873 T2 0.108 T3 0.380 T4 0.406 T5 0.881 T6 111.4±11.1 112.1±9.5 0.686 79.3±13.8 80.3±13.4 0.672 T7 111.8±12.0 111.9±9.9 0.960 77.4±16.6 78.9±13.0 0.504 T8 110.5±10.6 112.1±9.7 0.322 77.9±13.5 78.7±13.0 0.726 T9 110.9±10.6 110.3±8.3 0.728 77.3±12.5 78.4±13.0 0.560 T10 111.7±9.9 112.3±9.5 0.696 76.8±11.5 77.8±12.8 0.599 T11 111.7±9.3 112.3±9.8 0.704 76.6±11.3 77.3±11.8 0.707 T12 114.0±9.4 111.4±8.6 0.070 75.7±10.9 78.4±11.0 0.128 T13 113.1±9.5 112.6±7.7 0.722 76.2±9.9 78.4±10.3 0.167 T14 112.6±8.8 113.4±8.0 0.559 75.6±9.3 78.5±11.0 0.075 T15 113.6±8.8 113.4±8.5 0.870 76.6±9.6 77.9±10.3 0.426

2.4 两组产妇新生儿结局比较 见表5。

表5 两组产妇术中不良反应情况和医师干预次数的比较

3 讨论

根据2017 年发布的一份国际共识声明，由于可变速率输注方案将收缩压严格控制在一个狭窄的、个性化的范围内，以保证最佳血流动力学控制，目前临床上推荐使用可变速率输注方案［9］。NGAN 等［5］研究发现，与安慰剂（生理盐水）相比，手动调节可变速率去甲肾上腺素方案能有效降低剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压和维持收缩压的稳定。考虑到固定速率输注去甲肾上腺素是目前临床上麻醉医师普遍习惯的用药模式［7-8］，作者认为评价可变速率输注去甲肾上腺素方案应与固定速率输注方案进行比较可能更为合理。HASANIN等［10］最近的一项研究得出结论，可变速率和固定速率输注去氧肾上腺素均能同等预防剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压的发生，与本研究结果相似。但本研究的药物为去甲肾上腺素，在可变速率组中，当血压下降10%时，就及时进行了干预，而HASANIN 等在血压下降>20%才开始干预。根据国际共识声明建议可变速率预防性输注血管升压药物的目标应保持SBP ≥基线的90%，避免降低至基线的80%。作者认为可变速率组应进行早期干预，目标是将收缩压维持在基线的±10%，这更符合临床实践。此外，HASANIN 等在胎儿娩出前每隔2 min 测量1 次产妇的收缩压。这可能会错失在这个间隔内将收缩压维持在目标范围内的干预机会。在本研究中，每隔1 min 测量1 次收缩压，当发生血压波动时，及时调整药物输注速度。以往研究表明，在整个研究过程中，每分钟测量1 次产妇血压更为合适［11-12］。

研究表明，0.08 µg/（kg·min）可能是最佳的初始剂量［7］。但本研究选择0.05 µg/（kg·min）作为初始剂量有以下几个原因：（1）低血压的发生率确实呈剂量依赖性降低，但反应性高血压的发生率也呈剂量依赖性增加［7］。在剖宫产麻醉中，血管活性药的管理目的是在预防低血压和避免反应性高血压之间保持平衡。因此，盲目增加初始剂量可能不是最佳的选择。（2）近期发表的几篇文献显示以0.05 µg/（kg·min）固定速率输注去甲肾上腺素可有效降低蛛网膜下腔麻醉后低血压的发生率。因此推荐此剂量为合适的初始输注剂量。综上所述，在剖宫产蛛网膜下腔麻醉中，尽管固定速率组发生短暂性低血压的发生率高于可变速率组，但两组间差异无统计学意义。在及时干预后，前15 min 内的血液动力学参数的一系列变化均差异无统计学意义。由于可变速率方案需要频繁的医师干预。作者推荐在临床实践中采用固定速率方案。