影响DRG分组首页编码质控效果的研究*

杨平,徐文付,邹明明,刘春霖,尹航,曹济铭,张静

(合肥市第二人民医院/安徽医科大学附属合肥医院,合肥市 230011)

随着“三医”联动改革[1]、国家三级公立医院绩效考核的深入发展,疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)作为新型医疗保险支付方式在全国逐步试点推广,作为国家试点城市之一的合肥市于2021年1月1日正式实行按DRGs付费[2]。由于DRGs是一种建立在病案编码基础上的分组工具[3],编码的准确性直接影响DRGs入组的数据质量。为了保障医疗机构病例入组的准确性和医保基金支付的安全性,合肥市医疗保障局(以下简称“医保局”)在入组流程上设立病例分组调整反馈机制[4],即医疗机构可在分组固化之前根据实际诊疗情况向医保局提出申诉,调整和修正主要诊断编码、主要手术/操作编码,从而形成医院内部的编码事后质控。本研究通过分组反馈成功的病例确立编码缺陷的金标准,从流通环节找出导致DRGs错误入组的原因,追溯医院内部事前、事中病案首页编码质控存在的问题,对比事前、事中、事后三级质控效果,为持续改进提出合理化建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究病案数据和DRGs分组信息来源于样本医院2021年1—9月上传合肥市医疗保障信息系统分组固化的数据。为了保证病案首页数据入组率100%,样本医院在上传数据前通过智能审核过滤筛选空白病组(KBBZ)病例,修正无效医保诊断和手术编码。同时,DRGs办公室具有10年以上编码经验的三位资深质控专员分科专管,每月对合肥市CHS1.0-DRG 预分组数据进行事后分组反馈,补充其他诊断视为无效反馈。院内病案首页质控结果源于医生工作站智能病案校验系统和病案室无纸化病案管理系统。为了提高反馈成功率,本研究展示DRGs分组反馈理由的参考标准包括:(1)《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》(第二版);(2)《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM3》(2011版);(3)《国际疾病分类与代码应用指导手册》国家临床版 2.0;(4)《病案首页填写规范暂行标准 (2016 版)》;(5)DRGs疾病与手术操作编码和报告指南;(6)DRGs入组错误百例详解。

1.2 研究方法

1.2.1 事前质控(智能病案校验系统逻辑审核)。为了实现病案质控智能化和全流程分组预警监测,采用AI技术在医生工作站和病案室无纸化病案管理系统嵌入智能病案校验系统和分组预警系统,实现自动校对和逻辑审核,帮助临床医生规范填写病案首页。采用回顾性研究,针对样本病例逐份进行智能病案校验。

1.2.2 事中质控(病案室编码员人工审核)。病案室编码员利用无纸化病案管理系统对临床医生提交的病案首页编码进行人工质控审核,重点关注DRGs入组高倍率、低倍率病例,发现缺陷病例后及时与临床医生沟通达成一致意见,打回并给出修正建议,医生接到提醒后修正并再次提交,编码员二次审核通过后临床医生方可打印。同上采用回顾性研究,针对样本病例逐份追踪编码员打回情况。

1.2.3 事后质控(DRGs分组反馈)。为有效追踪病案首页编码缺陷对 DRGs 分组的影响,以重点优先为原则,三位质控专员严格依据上述参考标准,锁定四大异常提示指标:>1.6倍正常病例、<1.6倍有手术/操作且入内科组的病例、高倍率病例、低倍率病例,进行风险病例追踪质控,修正主诊编码和(或)主手术/操作编码,同时提供病历截图佐证依据,如患者病程记录、手术操作记录、医嘱收费信息、检查化验单等诊疗证据,最终向合肥市医疗保障信息系统申诉调整分组396例,剔除补充其他诊断的4例无效反馈,最后反馈成功318例,其中因编码缺陷导致的分组错误277例,其修正后编码作为金标准。指标参数解读:(1)>1.6倍正常病例,住院总费用高于DRGs支付标准的1.6倍,且病例类型为正常病例;(2)<1.6倍有手术/操作且入内科组的病例,住院总费用低于DRGs支付标准的1.6倍,且病案首页有手术操作编码,且分组类型为内科组的病例;(3)高倍率病例,基准点数≤100 点,且费用高于本病组次均费用3倍的病例;或100点<基准点数≤200点,且费用高于本病组次均费用2.5倍的病例;或基准点数>200点,且费用高于本病组次均费用2倍的病例;(4)低倍率病例,住院总费用低于DRG支付标准0.4倍的病例。

1.3 统计学方法

事前、事中、事后质控结果分析分别采用计数资料的频数分布,数据采用n(%)表示。事前、事中、事后质控效果对比分析采用 SPSS 26.0 统计软件进行皮尔逊卡方检验。

2 结果

2.1 事前质控结果分析

智能病案校验系统逻辑审核277例,未检出异常病例占64.26%,检出缺陷病例99例,检出率35.74%,提示建议与金标准一致60例,准确率21.66%(见表1)。

2.2 事中质控结果分析

277例编码缺陷病例,病案室编码员未进行打回操作占76.53%,建议与金标准一致10例,准确率3.61%。针对首页缺陷打回65例,其中临床医师修改47例,但不影响DRGs分组(见表2)。

表2 某三甲医院编码员质控结果与医师修改情况

2.3 事后质控编码缺陷分析

样本医院2021年1—9月向医保局申诉分组反馈392例,成功分组反馈318例,成功率81.12%。318例问题病例中,新生儿出生体重漏填2例(0.63%),分组器错误导致入组错误39例(12.26%),首页编码缺陷277例(87.11%),缺陷原因分布见表3。表3显示,影响DRG分组编码缺陷的三大原因是主手术选择错误(44.40%)、主诊断选择错误(23.10%)、主操作漏填(18.41%)。

表3 某三甲医院DRG分组反馈成功病例首页缺陷分布

2.4 事前、事中、事后质控效果对比分析

经统计学检验,皮尔逊卡方=463.73,事前、事中、事后质控效果具有统计学差异(P<0.001),不同质控方式两两比较具有统计学差异(P<0.001)。表4显示,事后质控效果(81.10%)优于事前质控(21.70%),事前质控效果优于事中质控(3.60%)。

表4 某三甲医院三级质控效果对比情况[例(%)]

3 存在的问题

3.1 事前质控

就系统本身而言,数据校验未与费用信息关联造成“数据孤岛”现象严重,无法校验手术操作是否遗漏,主手术的选择只局限于首页已填手术/操作间的逻辑判断,针对主诊断-主手术不匹配的缺陷病例,尤其是漏主手术、主操作编码,系统不能给出正确的修正建议,导致准确率低(21.66%)。就系统使用方而言,临床医生未采纳与金标准一致的60例编码建议,说明医生依从性差,对该质控结果认可度不高,系统给出的提示没有达到提升数据质量和工作效率的目的。

3.2 事中质控

编码员人员配置不足,专业技术能力及工作责任心参差不齐,加之日常工作量大,未能详细阅读病案内容,无法判断主诊断、主手术,遇到模棱两可的问题也未能及时与临床医生沟通[5],导致打回的58份缺陷病例只复制粘贴手术记录中的手术名称,未给出明确的主手术编码建议,严重影响主手术编码的准确性。其次,就临床医生对编码员的依从性来看,医生未采纳与金标准一致的10例编码建议,说明病案室缺少严格的编码二审审核机制。

4 改进措施

4.1 升级改造智能病案校验系统

根据系统缺陷进行功能升级改造,实现医院多系统间的对接,修补系统漏洞与“数据孤岛”现象。比如在医生工作站,关联医院信息系统收费项与住院病案首页中的诊断手术项,结合DRGs分组原理进行判断[6],判断首页主诊断、主手术编码与诊疗路径是否匹配,识别费用较高的手术/操作,依托信息系统有效校验诊断、手术/操作漏项的逻辑错误,准确定位主手术/操作,提高逻辑校验的准确性。

4.2 加强首页编码培训,强化医院精细化管理

临床医生和编码员是首页填写的两大责任主体,其对首页编码知识的掌握和重视程度直接关系到病案首页的质量。样本医院为了避免临床医生、编码员追求病例点数或医院收益故意高码低编或低码高编,三位质控专员结合专科反馈案例,以问题为导向点对点深入临床进行DRGs 知识和操作培训,运用DRGs 分组预警系统实操演示调整入组带来的医保支付效果,让责任主体深刻体会首页编码缺陷给医院造成的经济损失。同时,医院制定DRGs工作精细化管理月度考核方案,为了保证DRGs培训的效果,方案明确指出编码缺陷事后质控结果直接关联责任医生的绩效考核,对培训后医生有意高码低编或低码高编的违规行为进行严厉处罚。

4.3 加强编码员专业技术能力

目前,我国很多医院的编码员仍存在半路转岗、老龄化严重,缺乏临床医学背景,专业知识和技术水平偏低等特点,无法通过阅读病案进一步按照编码分类轴心准确编码[7],无法实现病案首页编码质控的预期效果。为了解决这一问题,医院必须加强编码高层次人才的培养和引进,提高编码员的专业水平和责任意识。其次,病案管理部门可以组织编码员开展阶段性的疑难编码讨论并形成文档,尤其是涉及不同科室多个手术/操作编码的选择,督促编码员变被动学习为主动学习,补充和拓宽编码知识,不断提升其质控编码水平。

4.4 成立多部门协作的专职部门

样本医院成立以分管院长为组长的DRGs办公室,由医保、病案、财务、运营、信息等部门骨干组成,有利于各部门间的通力合作。同时,各临床科室设置专职DRGs专管员,形成医保局—DRGs办公室—科室自上而下的DRGs支付联动工作机制。DRGs办公室三位质控专员实行包保责任制,直接与临床科室DRGs专管员对接,建立DRGs微信工作群,便于医保DRGs政策的及时传达和日常工作的高效反馈;同时,质控专员扩大风险病例追踪质控范围,最大程度减少因主诊断、主手术编码错误导致分组错误,最后规整所有截图佐证向医保局申诉调整,提高了分组反馈的成功率。

4.5 建立院内闭环沟通反馈机制

为了实现病案首页质控从事后质控向事前和事中质控前移,样本医院建立DRGs专管员—编码员—质控专员协同、高效的内部横向沟通反馈机制。首先,每月医保DRGs数据下发后,质控专员向包保科室DRGs专管员分发高、低倍率病例的入组结果。并且,根据医保局每月入组调整后的DRGs固化数据,质控专员分科室梳理反馈成功的编码缺陷病例,向DRGs专管员和编码员发布修正后的编码及分组情况,DRGs专管员组织科室医生学习并整改,编码员对照打回记录查找自身质控缺陷。其次,病案室编码员对打回病例给临床医生提供可视化的主诊断、主手术编码提示,对存在疑问的诊断和手术及时与临床医生沟通交流,全流程监控打回病例并建立严格的编码二审机制。最后,为了实现首页编码缺陷源头干预,DRGs专管员每月负责科室内部风险病例的排查工作,判断高、低倍率病例主诊断、主手术是否选择正确,发现错误入组病例需向质控专员提交分组反馈材料与截图佐证,由质控专员统一审核并向医保局提交反馈申诉,确保病例重新入组的准确性。

综上所述,围绕DRGs错误入组的编码缺陷病例,追溯病案首页编码缺陷的原因,明确责任主体,提升病案首页三级质控闭环管理,推进病案首页编码质控从终末质控向过程质控转移,为DRGs准确入组获得合理医保支付补偿奠定基础。