建立神经中心模式助推高级卒中中心建设

张道宝,陈佳,魏茂刚,王红川,郑念东,卫正洪

(乐山市人民医院,四川省乐山市 614000)

脑卒中是各种原因引起的急性脑血管病的总称,通常包括脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血[1]。脑卒中已经成为我国致残率和致死率第一位的疾病,是全球第二大病死原因[2],国家卫健委专门成立了脑防委,并逐渐在各地建立筛查与防治基地来降低脑卒中的高发病率、高致死率和高致残率[3]。2015年,《中国卒中中心建设指南》发布,建议国内医疗机构积极申请卒中中心认证[4]。为响应国家号召,做好脑卒中的防治工作,我院进行了大刀阔斧的改革,将神经外科、神经内科重新整合,设立神经中心,下设神经内科、神经外科、脑血管病科,并取得了一定成果。

1 建立神经中心模式的必要性

像多数医院一样,在整合前,我院神经内科、神经外科之间矛盾较大,存在很大的利益冲突。脑血管病为两科均可诊治的疾病,患者若就诊于神经内科,则会按照神经内科的诊疗模式救治;同样,若患者就诊于神经外科,则会按照神经外科的模式救治。比如颈动脉重度狭窄,若患者就诊于神经内科,则建议其行颈动脉支架治疗;若就诊于神经外科,则建议其行颈动脉内膜剥脱术。有些患者在两个科室就诊后,往往困惑于到底是行颈动脉支架手术,还是行颈动脉内膜剥脱手术。另外,高级卒中中心为两科共建,唯有相互协同,才能更好完成任务。若两科各自为阵,在疾病诊治、脑卒中筛查、数据上报等方面都无法统筹协调,高级卒中中心建设进度将会非常缓慢。为推动卒中中心建设,切实落实“以患者为中心”的理念,医院决心改变现有架构,建立神经中心模式。

2 加强顶层设计,重新设置科室架构

为将现有资源充分利用,真正做到以患者为中心,让患者得到最佳治疗,医院进行大胆改革,于2018年10月将原来的神经内科、神经外科合并为神经中心,下设神经内科、脑血管病科、神经外科(见图1)。因我院神经外科发展相对较好,故中心主任由神经外科主任担任,神经内科主任由神经外科副主任医师担任,原神经内科主任调整为学术主任。将所有脑血管病的介入手术全部划给脑血管病科统一实施,神经外科负责神经系统肿瘤的手术治疗,神经内科负责非手术治疗的脑血管病和传统神经内科疾病。神经中心主任负责统筹协调3个科室的重要工作,统一安排人员到区县医院质控、巡讲,到社区、单位宣讲科普知识,一起组织神经科年会及质控会,安排专员负责脑卒中数据的上报和脑卒中筛查工作。对于涉及3个科室的疾病,神经中心主任组织3个科室医生共同诊治,做出最优治疗方案,并在需要时可随时将患者转入相应科室治疗。

图1 神经中心架构图

3 整合后的成效

3.1 高级卒中中心建设成效显著

重新整合后,在静脉溶栓、介入取栓、颅内动脉瘤开颅显微手术夹闭和介入治疗、颈动脉狭窄内膜剥脱术和支架植入术等国家脑防委考核的关键适宜技术上,我院均取得了较好的成绩(见表1)。医院自2018年5月启动高级卒中中心建设,2019年5月便获得高级卒中中心授牌,并荣获2019年度“五星级高级卒中中心”称号。在全国近600家高级卒中中心中,年度排名第47位。医院脑卒中心救治水平显著提高,位列省内前茅。省内外10多家三甲医院前来我院参观、交流经验,医院院长多次在脑防委主办的会议上做大会发言。

表1 2017—2020年医院高级卒中中心建设关键适宜技术开展情况(例)

3.2 各科医疗数据持续向好

神经内科平均住院日由2017年的10.3d降为2020年的8.6d。门诊人次、住院人次上均逐年向好,辅助检查室工作量大幅提升(见表2)。

表2 2017—2020年神经内科医疗数据及辅助检查室工作量统计(人次)

神经外科、脑血管病科平均住院日由2017年的11.0 d降为2020年的9.4 d。门诊人次、住院人次、手术台次上均逐年向好(见表3)。

表3 2017—2020年神经外科、脑血管病科医疗数据统计

4 讨论

学科融合是指不同学科或同一学科不同门类子学科之间不断打破壁垒,进而相互渗透、相互交叉,逐步形成新学科的动态过程[5-7]。我院将神经内科、神经外科这两个有共同点,但又不完全相同的两个学科进行了融合,组建了神经中心,取得了较好效果。

4.1 建立神经中心模式,真正做到以患者为中心

脑血管病在我国发病率高[8-9],不论在神经内科还是在神经外科都占有很高比重。在脑血管病科成立之前,脑血管病患者分散在神经内科和神经外科,颅内动脉瘤、脑血管狭窄等疾病,神经内外科均在收治,并各自以自己擅长的方式给予治疗。如颈动脉狭窄的患者,神经内科以支架植入为主,神经外科以颈动脉内膜剥脱为主。对于基础疾病较多、无法耐受全麻的患者,采用局部麻醉下支架植入可能更适合,但若患者就诊于神经外科,则只能为患者行颈动脉内膜剥脱术;同样,对于有严重钙化斑块形成的颈动脉狭窄患者,支架植入无法很好治疗颈动脉狭窄且术后再狭窄可能性大,颈动脉内膜剥脱术是更佳选择,但若就诊于神经内科,则只能为患者行支架植入术。这无形中增加了患者的手术风险,也为医院埋下了纠纷隐患。脑血管病科成立后,所有颈动脉狭窄患者均在脑血管病科治疗。手术前,科室会对患者究竟适合哪种手术方式进行讨论,从而为患者选择最好的治疗方式,真正做到以患者为中心,降低了手术风险。另外,这类疾病集中于一个科室后,医生诊治的患者数量会明显增加,更容易积累治疗经验,迅速提高医疗水平,最终有利于患者的诊治。

4.2 建立神经中心模式,助推各科全面发展

脑血管病发病率高,病人多,在神经中心成立之前,因脑血管病在神经内科、神经外科占比均较高,大家都以脑血管病为主要发展方向,因精力有限,反而忽略了其他亚专业的发展。脑血管病科成立以后,将所有手术治疗的脑血管病患者统一在脑血管病科管理,客观上给神经内科、神经外科带来了很大冲击。这使得大家重新思考科室的发展方向,经过两年来的探索,神经内科和神经外科都发展了除脑血管病以外的亚专业,且势头良好(见图2、图3)。例如,整合之前,因有大量的脑血管病患者需要治疗,神经内科的眩晕、神经睡眠,神经外科的周围神经疾病、脊柱脊髓疾病等亚专业几乎无人问津,此类患者不得不到华西医院、省人民医院等上级医院治疗,舟车劳顿,十分不便。整合后,神经内科和神经外科均将上述亚专业开展了起来,起初患者较少,医生经验也不足。经过医务人员两年的努力和患者的口口相传,原来治疗“少见”的疾病越来越常见。神经内科、外科亚专业的发展,不仅提高了医院的诊治水平,也为本地患者提供了更优质的医疗服务,让患者在家门口就能得到更好的治疗。

图2 神经内科亚专业发展规划

图3 神经外科亚专业发展规划

4.3 建立神经中心模式,助推高级卒中中心建设

成立神经中心后,下设的三个科室在业务范畴上有了明确的分界,互不重合,各科室都在想方设法加快发展。对同时患多种神经系统疾病的患者,优先治疗主要疾病后转另外科室治疗。如有些脑动脉供血不足患者,在神经内科住院期间发现有颈动脉狭窄,则会转入脑血管病科手术治疗。神经中心各科室之间协调更加顺畅,为多学科合作打下了良好基础。实践证明,按照国家脑防委要求创建卒中中心,并对卒中的各种治疗方式进行规范,有效降低了卒中患者的致死率和致残率[10-11]。在创建高级卒中中心过程中,各科在神经中心的统筹协调下,分工合作,有序开展,积极上报相关数据,短短1年时间内便取得了较好成绩,2019年我院在全国近600家高级卒中中心中,年度排名第47位。

4.4 建立神经中心模式,带动区域卒中预防

脑卒中的防治,必须兼顾预防与治疗,最终在于预防[12]。一旦发生脑中风,即便得到了及时的救治,仍有近一半的患者恢复不佳,导致患者死亡或留下终身瘫痪等后遗症。若患者及家属不能及时识别脑卒中,效果将会更差。提高居民对脑卒中预防知识的了解,并教会居民正确识别急性脑卒中,及时就医,能起到事半功倍的作用。在神经中心成立之前,各科各自为阵,互不沟通。如科普宣教,有些社区或单位,神经内科刚刚宣讲了,神经外科又来了,导致居民前来听课的意愿下降;因各科人力有限,无法做到全覆盖,或路途遥远,有些地方常年无人问津,居民无法获得有效的脑卒中预防知识。神经中心成立后,神经内科、神经外科、脑血管病科3个科室统一规划每年的脑卒中科普宣教工作,把3个科室的医务人员统一起来,轮流每月到不同社区或单位宣讲,避免了重复宣讲或无人去宣讲。这不仅切实提高了居民对脑卒中的认识,知道了平时检测血压、血糖、血脂的重要性,并了解了通过改善生活方式来预防脑卒中,也提升了医院的影响力,很多在宣讲义诊中发现的高血压、糖尿病、颈动脉狭窄的患者都来院诊治。

4.5 建立神经中心模式,带动区域学科发展

作为区域最大的三甲龙头医院,负有带动区域内各级医院共同发展的使命。神经中心成立之前,神经内科、神经外科分别到各个区县医院进行质控、巡讲,各科单独去质控无法将两科的医生聚集在一起,共同探讨脑血管病等两科共同诊治的疾病,不能从对方的角度去考虑疾病的诊治,不利于区县医生综合能力的培养。神经内科和神经外科每年的质控会和年会都单独召开,因区县医院从事神经内科、神经外科的医生较少,参会人员也相对较少。人力、物力有限,无法邀请省内外知名专家前来授课。神经中心成立后,3个科室相互协调,共同指导下级医院神经系统疾病的防治,到区县医院质控、巡讲时,区县医院神经内科、神经外科的医生一起参与,共同探讨,打破了科室壁垒,更有利于患者疾病的诊治。同时,每年的神经内科、神经外科年会一起举办,并共同承办了脑防委主办的“中国千县万镇卒中识别与诊疗行动乐山启动会”“川南脑卒中推进会”等大型会议,邀请了省内外知名专家前来授课,极大提升了该市神经内科、外科医护人员的诊治水平。 在本院带动下,目前多家医院也成立了神经中心,整合了神经内、外科,成效显著。

综上,神经中心模式有利于地市级医院打破各科之间的利益壁垒,整合现有资源,更好地进行学科建设,助推卒中中心建设。