胃癌腹腔转移患者化疗时出现HPVG 1例报道

韩海东,刘 琦

(1.梅河口市中心医院,吉林 梅河口135000;2.辽源市中心医院,吉林 辽源136200)

肝门静脉积气(HPVG)作为一种影像学征象,在接受化疗的患者中罕有发生,其出现多认为伴随着较差的预后及较高的死亡率。本文报道1例胃癌腹腔转移的患者,在首次接受腹腔热灌注化疗(HIPEC)联合ROX方案治疗时,突发下消化道出血伴HPVG。

1 病例资料

患者女性,72岁,2020年10月10日于梅河口市中心医院行腹腔镜探查时诊断为胃癌腹腔广泛转移,计划后续进行腹腔热灌注化疗(HIPEC)联合ROX方案的新辅助化疗(NC)。2020年11月18日,该患者以顺铂90 mg行腹腔热灌注化疗;灌注后第一天静脉注射奥沙利铂100 mg;灌注后第二天开始每日2次,每次60 mg口服替吉奥胶囊。2020年11月24日,患者自述下腹部疼痛,伴排便次数增多,排便量增加,为稀水样,伴少量暗红色血凝块。查体有压痛,无反跳痛,腹部叩诊为鼓音。实验室指标:白细胞14.79×109/L,CRP 14.06 mg/L,PCT0.07 ng/ml,乳酸6.68 mmol/L,肌酐66 μmol/L;尿量2000 ml/24 h。增强CT检查提示:门静脉肝内远端属支、门静脉右前支、脾静脉、肠系膜上静脉及其属支腔内见弥漫多发气体影。腹腔部分肠管略扩张、积气,脐水平、盆腔部分小肠壁薄见气体影(图1)。鉴于CT提示未发现肠管缺血坏死征象,遂行禁食水,使用拉氧头孢(2g,bid,ivgtt)行抗炎治疗,充分补液及纠正水电解质酸碱平衡紊乱,患者症状逐渐好转,且监测乳酸显示逐渐下降。2020年11月26日,患者出现鲜红色血便及下腹部压痛,伴随轻度腹膜炎症状。CRP指标上升至61.34 mg/L,白细胞7.46×109/L,乳酸1.82 mmol/L,复测离子血K+2.63 mmol/L。再次行增强CT检查:腹腔部分肠管略扩张、积气,右下腹及盆腔部分小肠管壁增厚,密度减低。虽患者CRP有所升高,症状进一步加重,但患者CT提示HPVG(图2),白细胞、PCT、乳酸趋于正常,且仍未发现肠管坏死迹象,故更换抗生素为泰能(1g,q8h,ivgtt),补充钾离子,其余治疗同前。2020年11月28日,患者腹膜炎症状消失,CRP、PCT、白细胞指标均下降至正常水平,平稳出院。后续患者行ROX联合免疫靶向治疗6个疗程,2021年7月26日行胃癌根治术,随访1年,预后良好,肿瘤无进展。

图1 腹部增强CT影响

图2 腹部增强CT影响

2 讨论

HPVG的发病机制尚不清楚,但目前存在两种被广泛认可的假说:一是肠道内气体因肠管内压力过大通过受损的肠黏膜进入门静脉,另一种因厌氧细菌增殖致使肠道内产生大量的气体后进入静脉循环[1]。

本例报道中患者接受了HIPEC联合ROX方案治疗,有文章表明HIPEC相对常规化疗,升高总生存率的同时也增加了出血和脓毒血症的风险[2],铂类药物可能会导致肠道黏膜炎症,甚至存在出血穿孔可能[3],而欧洲药品局对替吉奥进行评估时指出其罕见消化道严重的副反应包括消化道出血及穿孔[4]。该患者虽然出现了HPVG,下消化道出血,轻度的腹膜炎等症状,但增强CT未见肠管缺血坏死征象,血液学检查中PCT始终正常,且在抗炎补液等治疗后,白细胞及乳酸水平大幅下降,故未采取手术探查而选择保守治疗;而后复查发现HPVG消失,患者的病情趋于稳定。

通过对本病例的学习,认为以下情况可以尝试保守治疗:①影像学上仅有HPVG,而无明显肠道缺血及坏死的征象;②通过抗感染、补液等对症治疗后感染相关指标(乳酸、WBC、CRP、PCT等)有显著下降;③腹膜炎无进行性加重。因为HPVG产生原因可能与肠管压力过大及厌氧菌增殖有关,故治疗过程中适当的抗厌氧菌治疗及安全前提下的肠道减压可能会提高保守治疗的成功率,本例中因患者排气排便次数较多,暂未接受肠道减压治疗。有文献显示持续的氧气吸入及高压氧治疗也能够改善患者的预后[5]。本例患者存在低血钾症,因低血钾可能诱发肠麻痹导致气体不易顺畅排出,故应及时监测离子并纠正离子紊乱。

总之,随着医学水平的发展,对于HPVG认识的不断提高,其征象的单独出现已不能作为外科手术的指征之一。患者的一般状况,腹部体征,有无肠管缺血坏死征象等都应纳入考虑的范畴内,对于并无明显肠管缺血坏死且一般状况尚可的患者,可以尝试保守治疗方法。