同轴针穿刺活检技术在乳腺结节中的应用价值

齐海艳,邓 超,刘月洁,陈云超

(厦门大学附属翔安医院 超声科,福建 厦门361100)

随着我国健康体检的逐步普及,乳腺结节的检出率呈逐年上升趋势。乳腺结节性质不同临床采用的诊疗方式不同,乳腺结节的定性诊断是获得有效治疗的前提。随着医学影像技术的不断进步,对乳腺结节良恶性诊断的准确性已有很大提高,但仍有部分结节的影像表现不典型,需进行病理学诊断[1]。目前,对乳腺可疑结节进行单纯的粗针穿刺活检术已比较安全可靠[2],然而,因要取得合格及足够病理诊断的标本需多次进针穿刺,多次进针通过正常的腺体组织存在一定程度的出血、瘀斑或血肿。为减少进针次数,减少正常腺体组织的损伤,本研究采用超声实时监视下用同轴针引导对乳腺结节进行粗针穿刺活检,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2020年7月至2021年12月在厦门大学附属翔安医院超声科检查并最终在本院采用超声实时监视应用同轴针穿刺引导进行粗针活检的87例乳腺结节患者的临床资料。患者均为女性,穿刺结节为一乳单发病灶,平均年龄49±11岁;结节长径3.1±1.1 cm。

1.2 仪器与方法

检查超声机器及穿刺器材:超声检查及穿刺引导采用西门子ACUSON Sequoia彩色多普勒超声诊断仪、美国LOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7～10 MH。同轴穿刺针为美国巴德C1616B,穿刺活检针采用美国巴德16G全自动活检枪,射程2.0 cm。

术前超声检查:患者仰卧位,内衣拉高至颈部上方,双臂外展充分暴露乳房及双侧腋窝。由富有经验的超声医师进行操作,每次由乳腺外缘扫查至乳头后方,完成整个乳腺的超声扫查。扫查中发现乳腺结节对其进行纵横多角度多切面观察,测量结节的大小,记录结节的边缘、内部及后方回声、结节内钙化情况、腋窝有无异常淋巴结等声像特征。并应用彩色多普勒观察结节的血流情况。检查中图像直接存储于机器并同步于超声工作站,并对乳腺结节进行良恶性诊断分类,对符合穿刺活检标准的乳腺结节进行超声提示。

穿刺活检前准备:穿刺术前,患者需进行心电图、血常规、凝血、生化等常规检查,有操作禁忌证者暂不予手术。有在服用抗凝或抗血小板等药物者,术前需已停药5～7天。穿刺术前,操作医师需给予患者简要介绍穿刺活检的操作步骤,告知患者在穿刺活检术中其需要的注意事项,告知患者良好的配合是穿刺顺利进行的关键。对比较紧张的患者进行情绪安抚。穿刺术前,患者均需签署知情同意书,需符合医学伦理学规定。

穿刺活检:根据结节在乳腺内的位置,患者取仰卧位或稍侧卧位,自动床于肩部提升或肩部垫枕,根据结节的大小位置规划穿刺路径和角度,选择最佳进针点,尽量使进针路径在后期切除结节的同时能够完整切除。皮肤常规消毒、铺巾。穿刺前探头表面涂满耦合剂并采用一次性无菌透明薄膜探头套包裹探头,拉紧探头套并固定,使薄膜探头套与探头表面紧密接触避免空气进入。用1%利多卡因4～5 ml进行局部浸润麻醉,操作者左手持探头,在超声实时监视下,麻醉针由预先规划的穿刺点进针麻醉皮下组织及进针路径,麻醉至结节前缘退针,之后尖刀片破皮1～2 mm,随后将同轴针于穿刺点按规划穿刺路径及角度进针,拿探头实时监视的左手保持稳定,保持右手进针的针尖及针杆和超声监视切面在一个平面内,把同轴针针尖推至结节前缘后由助手拔出针芯完成活检通道的建立,遂经由同轴针鞘放入活检针,活检针达同轴针远端边缘后对准结节进行发射,由结节边缘到结节内部对结节进行多点多次不同方向取材,穿刺过程中可实时微调同轴的方向。对每次穿刺取出的标本进行仔细观察,取出外观合格组织条2～3条,组织条直径2 mm,长15～22 mm。每次将组织条放在滤纸条上,一并放入10%福尔马林溶液中固定,待病理组织学检查。组织条获取完毕后观察穿刺点、针道、穿刺旁正常乳腺组织有无损伤及出血,观察邻近器官有无受损,穿刺过程中及术后询问患者有无不适。穿刺后对穿刺点进行常规消毒包扎,局部压迫20～30分钟以防出血。术后密切观察患者心率血压等生命体征。嘱患者一周内禁止揉搓穿刺部位,避免剧烈运动,穿刺点避免淋湿,不适随诊。

穿刺活检术后随访:追踪患者疼痛出血等并发症的发生情况。追踪记录患者穿刺病理结果,统计病理类型。病理为恶性结节者需随访是否出现针道转移。

2 结果

2.1 同轴针引导穿刺效果

本研究中,应用同轴针引导穿刺活检的87例乳腺病灶均成功获取到乳腺结节组织条,过程顺利。平均穿刺2～3次,穿刺成功率100%(87/87)。应用同轴针对乳腺结节穿刺活检安全可靠,方便快捷,耗时较短。同轴针进针一次即建立穿刺通道后,活检针可通过穿刺通道进行多次、多点、多方向活检取材,避免多条穿刺通道反复进针(图1)。

A:活检通道的建立,同轴套管针于穿刺点进入,达结节边缘;B:拔出同轴针芯,穿刺针由同轴套管进入,达结节边缘后发射;C:适度微调同轴套管角度,在结节内行多点多次不同方位取材

2.2 病理结果

追踪送检的87个乳腺结节的病理结果均能够明确诊断,病理确诊率100%。其中恶性病灶共52例(浸润性导管癌39例,浸润性小叶癌6例,导管内癌3例,小叶原位癌1例,髓样癌2例,黏液腺癌1例)。良性病灶共35例(纤维腺瘤24例,乳腺腺病4例,导管内乳头状瘤5例,叶状肿瘤1例,慢性炎症1例)。

2.3 穿刺后并发症

局部轻微疼痛33.3%(29/87)。87例中均无术后明显出血,无皮肤瘀斑,无血肿出现,穿刺处及针道愈合良好。穿刺术后均未出现气胸、感染等并发症。术后追踪随访期间未发生同轴穿刺针道转移。

3 讨论

乳腺结节在超声检查中较为常见,结节的病理类型较多,其中乳腺恶性肿瘤的发病率和死亡率也逐年升高,严重影响着女性的生命健康[3-4]。常规超声对乳腺结节定性诊断的准确性并不高[5]。对于缺乏典型声像图特征的乳腺结节需要进行病理学检查,病理类型的明确是进行个体化治疗的关键[6-7]。粗针穿刺活检是公认的一种安全可靠的检查方式[8]。但是,关于把穿刺针一次精准推送至结节边缘需要一定穿刺量的积累,穿刺过程中,识别针尖具有挑战性,可能导致穿刺失败[9]。另外,如在穿刺时发生取材不当可导致病理结果的假阴性[10],提高取材的准确性及成功率尤为重要。

应用同轴针建立穿刺通道对乳腺结节进行粗针活检术是诊断和鉴别乳腺占位性病变的一种安全有效的诊断方式。同轴针定位准确,可控性较好,可通过调整同轴针的角度对乳腺结节进行多点多次多方向取样,进而获取满意标本量利于病理诊断。应用同轴引导穿刺活检技术优势:只需一个针道,即只需要进行一次穿刺进针,在乳腺皮肤表面只有一个穿刺针眼,因此,操作时间较普通多次建立穿刺通道明显缩短,避免重复多次穿刺,减少了正常乳腺组织的创伤,降低了并发症发生的几率。虽然活检时只通过一个穿刺通道,但并不妨碍对结节不同部位组织的获取,因乳腺组织相对较松软活动度大,同轴针的角度调整好掌控,轻微的角度变动即可获取到一定数量的合格样本。穿刺通道的建立,缩短了取材时间,提高活检效率。本研究中,建立穿刺通道后,通过微调同轴针不同角度即可获取到乳腺结节不同方位的组织条,此方式明显降低了二次三次甚至多次进针导致的针道转移及其旁正常乳腺组织的损伤。应用同轴针穿刺活检乳腺结节耗时相对少,安全高效,穿刺并发症较低。本研究采用同轴套管针穿刺术活检乳腺结节87个,穿刺成功率达100%,仅29例出现了轻微疼痛,无明显出血及感染,无气胸,未见皮下瘀斑及血肿。穿刺过程中,套管针始终保持在穿刺针道上,通过观察套管针能够明确针道的出血情况。如果发现通过套管外溢的血量多,可及时用明胶海绵等药物填塞同轴套管内止血,效果较好[11]。

应用同轴针引导粗针穿刺活检乳腺结节可在门诊手术室进行,术前所需检查项目少,术前准备与单纯粗针穿刺活检基本相同。在门诊完成超声检查后对提示的可疑结节可预约门诊穿刺术,无需住院。应用同轴针引导穿刺活检,在获得足量、高质量标本的同时,减少了患者的疼痛及乳腺组织的损伤,降低了活检并发症的发生率。同时活检操作是在一次入体进针的前提下进行,未进行二次针道损伤,减少了患者的心理压力及不适。穿刺中,可精准控制射程,避免毗邻组织损伤。单纯粗针穿刺活检并非一条穿刺通道,恶性肿瘤沿针道转移的发生率虽然较低,但也有报道。LIEBENS等[12]研究表明,粗针穿刺后肿瘤上皮细胞的针道移位达22%,UEMATSU等[13]研究也发现穿刺后肿瘤细胞的播散。同轴通道的保护作用在一定程度上降低了针道种植播散的风险[14]。本研究应用同轴针建立一个穿刺通道,追踪期间尚未发现恶性肿瘤在穿刺路径的种植转移。

据报道[15],单纯粗针穿刺活检灵敏度86.0%～96.6%,特异度89.0%～99.6%,假阴性率0～12%。虽然单纯粗针穿刺活检诊断乳腺癌成功率已超过90%,但仍存在一定的假阴性率。单纯粗针穿刺活检是一项由操作者主导的活检技术,因此操作人员技术水平及熟练程度也是影响假阴性率的重要因素。同轴穿刺通道的建立减少了进针次数,也减少了难度,必将利于初学者的穿刺成功率。