卵巢恶性黑色素瘤合并成熟性囊性畸胎瘤1例

杨 萌,纪 诚,刘俊宝

(吉林大学中日联谊医院 妇产科,吉林 长春130033)

卵巢畸胎瘤以成熟性畸胎瘤较为多见,成熟性畸胎瘤恶变本身少见,常见恶变类型为鳞癌,其次为腺癌,恶变为黑色素瘤则更少见,其发生率为0.2%～0.8%[1]。卵巢畸胎瘤内的皮肤、脑膜、视网膜及幼稚神经脊等可含有正常卵巢组织中不存在的黑色素母细胞,故大多数卵巢黑色素瘤来源于成熟畸胎瘤的恶变[2]。我们收治1例卵巢恶性黑色素瘤合并成熟性囊性畸胎瘤患者,临床特征及诊治情况报道如下。

1 临床资料

患者女,60岁,绝经13年,因“阴道流血及排液1个月”就诊于我院,妇科彩超:子宫后方探及大小16.8 cm×12.4 cm×10.2 cm的囊实混合回声,实性部分可见血流(图1)。盆腔MR平扫+增强:盆腔巨大囊实性占位,约12.5 cm×11.3 cm×14.5 cm,考虑为畸胎瘤恶变可能性大,盆腔盆腔淋巴结增大,考虑淋巴结转移可能性大(图2)。肿瘤标志物:CA125 34.00 U/ml;AFP 2.2 ng/ml;CEA 3.3 ng/ml。剖腹探查术中见:左侧卵巢增大,大小约16 cm×12 cm×10 cm,色灰白,囊性,包膜完整,左侧输卵管充血附着其上,右侧卵巢、输卵管外观正常,探查膀胱反折腹膜处可见一直径约1 cm的灰白色结节,盆、腹腔脏壁层腹膜表面未见转移结节、子宫直肠陷窝、肝曲、脾曲、右结肠旁沟未见转移结节,结直肠、小肠表面及肠系膜、肝脏表面、大网膜表面均见散在灰白色转移结节,未触及盆腹腔肿大淋巴结,阑尾充血表面光滑未见明显转移结节,术中病理结果回报:(左侧卵巢肿瘤):恶性肿瘤伴坏死,其内见较多色素,来源难定,待石蜡切片及免疫组化进一步观察;(腹腔冲洗液)见少许异型细胞,请结合临床;考虑卵巢恶性肿瘤盆腹腔广泛转移,行子宫全切、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、阑尾切除术;大体所见:卵巢区呈囊实性,大小12.5 cm×7 cm×4 cm,壁厚0.2～0.6 cm,内壁附囊实样物及黄脂质样物,切面灰红灰黄,局部呈囊性并坏死,实性区切面灰红灰黑;术后病理结果回报:(左侧卵巢肿瘤)卵巢恶性肿瘤伴环死,结合组织学形态及免疫标记结果支持为恶性黑色素瘤,合并成熟型囊性畸胎瘤,其内见甲状腺腺瘤成份,并见纤维化,钙化结节(图3),慢性输卵管炎,伞端见纤维化结节,请结合其他检查及病史除外转移性病变。G片免疫组化:Me1anA(+);S-100(+),Desmin(个别细胞+);CD99(部分+);CgA(部分+);CD56(局灶+);HMB45(+);SOX10(+);SMA(-);ki67(60%+);CK(pan)(-);Vimentin(+);SALL4(部分+);Syn(部分+);BRAF(5%+);患者拒绝后续治疗即出院。

图1 患者妇科彩超表现(子宫后方囊实混合回声) 图2 患者盆腔核磁表现(a:盆腔巨大囊实性占位;b:盆腔盆腔淋巴结增大)

图3 患者术后病理及免疫组化图像

2 讨论

临床上卵巢成熟性、未成熟性畸胎瘤较为多见,绝大部分卵巢恶性黑色素瘤是由卵巢成熟性畸胎瘤恶变而来,就目前来看是卵巢成熟性畸胎瘤恶变最少见的类型,其发生率为百分之0.2～0.8[3]。一般情况下产生黑色素的黑色素母细胞不存在于正常卵巢组织中[4],目前认为卵巢恶性黑色素瘤多考虑来源于内、外胚层处的黑色素细胞的恶变,如卵巢畸胎瘤(皮样囊肿) 内皮肤、视网膜、脑膜组织的黑色素细胞或来源于“未分化”黑色素细胞的前身[5]。大多数卵巢恶性黑色素瘤呈典型的卵巢成熟性囊性畸胎瘤特点,囊内常可以看到毛发和油脂成分,部分区域可见恶性黑色素瘤包块,呈实性或乳头状生长,大多数肿块切面灰白,少数包块切面呈黑色。典型的黑色素瘤镜下容易识别,可见肿瘤细胞小,弥漫性生长,圆形或卵圆形,大小比较一致,胞质少,细胞核深染,细胞核仁显著,核分裂活跃,间质内可见色素颗粒沉积[6-7]。多数恶性黑色素瘤具有转移性,原发性卵巢恶性黑色素瘤较罕见,约占卵巢畸胎瘤的百分之0.1,占女性生殖系统恶性黑色素瘤的百分之2。20到86岁的女性均可发病,发病的平均年龄约为51.75岁[8],绝经期后女性多见,青春期女性少见,且随着年龄的增加发病率逐渐上升[9],多数只累及单侧卵巢,双侧累及者极少见,左右卵巢发病率相差不大。1981年Croje等提出了卵巢原发性恶性黑色素瘤的诊断标准如下:①不存在卵巢之外的原发肿瘤;②单侧卵巢肿瘤并有相关的畸胎瘤成分;③有黑色素细胞的诊断依据[10]。目前有关卵巢癌和恶性黑色素瘤双原发癌的报道极少。卵巢恶性黑色素瘤恶性程度高,预后差,所以早诊断、早治疗尤为重要。根据国际癌症数据(National Cancer Data Base)统计女性生殖系统恶性黑色素瘤5年生存率只有百分之11.4,可见其恶性程度高生存率低[11-12]。本病由于缺乏特异性临床表现、无特定的肿瘤标志物术前易误诊为其他性质恶性肿瘤,主要易诊断为畸胎瘤,需要与卵巢恶性肿瘤、畸胎瘤、肉瘤、癌肉瘤、低分化癌、淋巴瘤和绒毛膜癌等多种疾病相互区分。临床诊断需综合考虑患者的病史、肿瘤标志物、影像学检查、术前活检、术后病理、免疫组化等多方面因素。常见特征性标志物有:HMB-45、S-100、和Melan-A,及常见表达的Vim[13]。其中Melan-A、HMB-45特异性较高,但敏感性差,S-100 为特异性较差,但敏感性最高[14]。因卵巢恶性黑色素瘤的转移方式与上皮性卵巢癌相似,所以其治疗方式以手术治疗为主,手术方式与卵巢上皮性癌一致[15],术后可以进行辅助放、化疗,还可以选择免疫治疗。目前该领域前沿研究中的前哨淋巴结活检术,是在不破坏整个盆腔引流和不需要完全解剖的基础上可靠评估肿瘤恶性程度的手段,在临床上受到大力推广[16-21]。卵巢恶性黑色素瘤目前暂无明确治疗标准,无系统的放、化疗方案,但近年来免疫靶向治疗、分子靶向治疗获得了良好的效果,包括c-kit、BRAF抑制剂、MEK抑制剂、抗-CTLA4 疗法、抗PD-1疗法,恶性黑色素瘤治疗指南指出BRAF抑制剂联合MEK 抑制剂(分别为威罗菲尼+Cobimetinib 或达拉菲尼+曲美替尼) 可以用于BRAF突变阳性患者[15,22],但仍需要更多的研究证据来证明哪种治疗方式对本病的预后更有优势。

本病发生率低、恶性程度高又缺乏特异性临床表现及诊断方法,容易误诊。需要与卵巢恶性肿瘤、畸胎瘤、肉瘤、癌肉瘤、低分化癌、淋巴瘤和绒毛膜癌等多种疾病相互鉴别。临床诊断需综合考虑患者的病史、肿瘤标志物、影像学检查、术前活检、术后病理、免疫组化等多方面因素。治疗上首选手术治疗,并于术后辅助放、化疗,或者性免疫治疗。临床上应避免只考虑为成熟性畸胎瘤延误治疗。