APRF和CGF提高行上颌窦外提升种植术患者成骨能力的作用研究*

曹白雨 林 毅

福建省立医院口腔科,福建省福州市 350001

上颌磨牙缺失后受上颌窦气化等因素影响会造成牙槽骨高度(Residue bone height,RBH)不足,这会造成种植手术困难[1]。为更好进行种植术,上颌窦外提升术被用于牙槽骨高度增加,其术后反应小、创伤小而且时间短被广泛应用,有研究证实加入填充物有利于成骨[2]。浓缩生长因子(Concentrate growth factors,CGF)和改良富血小板纤维蛋白(Advanced platelet rich fibin,APRF)作为新代血小板浓缩物,前期多项研究证实其对组织再生有增强作用,但是CGF和APRF对上颌窦外提升种植术患者成骨能力作用对比还尚未有研究[3-5]。本研究对进行上颌窦外提升种植术患者骨填充物中分别添加CGF和APRF,对比两组患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年1月—2022年1月到我院进行诊治的上颌磨牙缺失、进行上颌窦外提升种植术且RBH在2～4mm的患者20例,其中男11例,女9例,年龄25～71岁,平均年龄(47.27±7.13)岁。应用随机数字法将患者分为APRF组和CGF组,每组10例。APRF组中男6例,女4例,平均年龄(47.13±6.93)岁,RBH(2.87±0.34)mm,平均病程(6.83±1.04)个月;CGF组中男5例,女5例,平均年龄(47.42±7.17)岁,RBH(2.95±0.28)mm,平均病程(7.04±1.12)个月。两组患者一般资料相似(P>0.05)。

1.2 纳入标准 (1)患者口腔卫生良好;(2)患者均进行锥形束CT(CBCT)检查,牙槽嵴宽度>6mm,RBH在2～4mm;(3)患者邻牙无根尖周炎症;(4)患者缺牙区牙龈正常;(5)患者口腔卫生良好;(6)患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)患者存在吸烟、酗酒严重;(2)患者存在全身系统疾病,存在手术禁忌;(3)患者经CBCT检查牙槽嵴宽度<6mm ,RBH<2mm或>6mm;(4)患者顺应性较差,不能接受随访。

1.4 实验材料和器械 骨挤压成形器购自瑞士Strauman公司;Astra Tech种植系统购自瑞典;CBCT购自韩国VATECH;Medifuge离心加速器,Bio-Oss骨粉和SIC种植体和种植机购自意大利Slifradent。

1.5 方法

1.5.1 术前准备。对上颌后牙缺失、咬合关系、邻牙健康情况和牙龈情况进行检查,进行CBCT检测,测量上颌缺牙区余留牙槽骨高度和宽度、上颌窦内情况,对骨密度(Hounsfield units,HU)进行判断。

1.5.2 CGF和APRF制备。(1)APRF组术前10min应用APRF专用玻璃离心管收集患者20ml静脉血,离心(1 400r/min,离心半径10cm)14min,收集三层离心物,最上次为血清,中间为纤维蛋白凝结物即APRF,最下层为红细胞。(2)CGF组术前10min应用CGF专用离心管(内壁涂有二氧化硅)收集患者20ml静脉血,离心(2 700r/min离心2min,降至2 400r/min,离心4min,再加速至2 700r/min,离心4min,再加速至3 000r/min,离心3min即可),收集三层离心物,最上次为血清,中间为纤维蛋白凝结物即CGF,最下层为红细胞和血小板。

1.5.3 手术方法。局麻后在上颌后牙区牙槽嵴顶偏腭侧将牙龈翻瓣切开,暴露上颌窦前外侧壁及牙槽嵴顶,进行上颌窦外提升术。按术前的设计,在种植导板的引导下在牙槽嵴顶制备种植窝。APRF组患者将APRF层剪碎混合Bio-Oss骨粉填满提升空间并且植入ITI种植体,骨块复位缝合后进行抗炎治疗;CGF组患者将CGF层剪碎混合Bio-Oss骨粉填满提升空间并且植入ITI种植体,骨块复位缝合后进行抗炎治疗。嘱两组患者勿游泳、勿擤鼻涕,预防感冒,1周后复诊拆线。

1.5.4 修复。术后4个月进行二期手术,5个月进行全冠修复,定期对患者进行随访。

1.5.5 观察指标。(1)骨密度值(HU):应用CBCT模拟种植,检测拟种植部位距上颌窦底1mm处的骨密度。术后2、4、6个月进行CBCT检查,应用CBCT EasyDent软件测量种植体末端1mm处近中、远中、颊侧、腭侧的骨密度值(HU),计算平均值。所有指标检测由同一人进行,测量5次取平均。(2)存留率:在进行二期修复以及种植体植入6个月后,应用Cochran的存留标准评价种植体存留率。评估标准:放射学检查种植体周围无连续性透射影。无反复发作的种植体周围炎;种植体无不可逆及以下持续性症状和体征,如下颌神经管损伤、感觉异常、神经疾患、感染和疼痛;种植体无临床松动度。(3)种植体边缘骨水平变化:以种植体和种植基台接触界作为基准线,记录植入和随访时种植体近远中边缘的牙槽骨高度。治疗当天和随访时对患者进行CBCT检测,Ht为随访日数据,H0为治疗当日数据,骨水平H=Ht-H0,负值表示牙槽骨吸收,正值表示牙槽骨增长。(4)骨高度测量:每次随访对患者骨高度进行测量,自窦底到牙槽嵴顶,每个患者进行3次测量,取平均值。(5)种植体稳定系数:治疗后每次随访均应用动量测量仪对患者种植体稳定系数(Implant stability quotient,ISQ)见测量,每次测量3次,取平均值。

2 结果

2.1 两组患者骨密度比较 治疗前,APRF组和CGF组患者的骨密度值相似(P>0.05);术后2个月,植骨区骨密度值相对治疗前有明显升高(P<0.05);术后4个月,CGF组密度值高于APRF组,其中APRF组骨密度接近术前骨密度值(P>0.05)。术后6个月,两组骨密度值相似(P>0.05),且APRF组与术前基本一致(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者骨密度比较

2.2 两组患者种植体存留率比较 APRF组有1例患者种植体在2期修复时出现松动进行拔除,其余患者种植体均成功,APRF组种植体存留率为90%,CGF组种植体存留率为100%。

2.3 两组患者种植体边缘骨水平比较 术后2个月,两组患者种植体近中和远中边缘骨水平相似(P>0.05);术后4个月和6个月,APRF组患者种植体近中和远中边缘骨水平小于CGF组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者边缘骨水平比较

2.4 两组患者骨高度比较 术后即刻,两组患者骨高度相似(P>0.05);术后2个月和4个月,APRF组患者的骨高度低于CGF组(P<0.05);但术后6个月,两组患者的骨高度基本一致(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者骨高度比较

2.5 两组患者ISQ比较 术后2个月和4个月CGF组患者的ISQ优于APRF组(P<0.05)。术后6个月,两组患者的ISQ基本一致(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者ISQ比较

3 讨论

上颌窦底本身位置较低,在磨牙出现缺损后易发生气化,往往存留牙槽骨高度不足,进行种植手术难度较大,为了获得良好的种植所需骨高度,上颌窦外提升技术在解决该问题中得到了广泛认可[6-7]。多数学者认为RBH在1～4mm患者在进行种植体植入时需要进行牙槽嵴顶上颌窦提升术,其能够保证种植体存留率[8-9]。本研究对20例BRH在2～4mm的患者进行牙槽嵴顶上颌窦提升术后进行种植体植入,两组患者均取得了较好的效果,仅APRF组出现1例患者种植体松动拔除,其余患者种植体均得到良好保留。

现有的各种骨替代材料较多,其中Bio-Oss骨粉便是一种使用较多的人工骨材料,但是有研究发现该填充物对牙周组织再生量是有限的,仅仅对骨内缺损近根部分有所改善,并不能对牙周骨损失做到完全修复[10-11]。在牙周缺损部位添加一系列生长因子对组织细胞代谢、迁移和有丝分裂有积极意义,但是外源性生长因子价格昂贵,而且有机体免疫排斥反应发生,临床应用受限[12-13]。CGF和APRF作为新发现的血小板浓缩物,获取方便,不含添加剂,具有免疫调节和抗感染的作用,前期曾有APRF用于拔牙同期位点保存术,研究发现APRF组骨标本中新生骨比例更多[14]。另有研究将CGF用于牙种植同期骨增量手术,研究结果表明,CGF加入组具有更高的骨密度,这提示APRF和CGF具有促进新骨产生的作用[14]。而CGF和APRF在上颌窦外提升种植术中还尚未有对比研究。本研究对20例进行上颌窦外提升种植术患者分别应用CGF和APRF混合Bio-Oss骨粉填入提升后的上颌窦窦底和上颌窦黏膜的骨板之间,并且置入ITI种植体。对患者的骨密度和种植体边缘骨水平进行随访检测,治疗前,两组患者的骨密度相似(P>0.05),术后2个月,植骨区骨密度值相对治疗前有明显升高(P<0.05),术后4个月,CGF组密度值高于APRF组,其中APRF组骨密度接近术前骨密度值(P>0.05)。术后6个月两组骨密度值相似(P>0.05),且APRF组与术前基本一致(P>0.05)。术后2个月,两组患者种植体近远中边缘骨水平相似(P>0.05),术后4个月和6个月,APRF组患者种植体近远中边缘骨水平小于CGF组(P<0.05)。对患者的骨高度和ISQ进行检测,术后2个月和4个月,APRF组患者的骨高度低于CGF组(P<0.05),且CGF组患者的ISQ优于APRF组(P<0.05)。结果可见,APRF和CGF的加入患者均得到较好的治疗效果,而且在一定程度上CGF的治疗效果更佳。这可能是由于CGF应用差速离心制备,获得纤维蛋白凝块较大,其中也含有大量的纤维蛋白,进而更黏稠且黏合强度更高,前期曾有研究对CGF和APRF进行扫描电镜观察,CGF相对APRF的纤维蛋白网格更加紧密,这也让其中含有的生长因子可以更缓慢的释放出,释放时间更长[15]。

综上所述,APRF和CGF加入能够提高上颌窦外提升种植术患者成骨能力,其中CGF效果优于APRF。但是本研究也存在一些不足,例如研究病例数量较少,患者随访时间过短,该结果可能存在一定偏倚,后续还需大样本、长时间随访研究进行。