二胎产妇产后抑郁的影响因素分析以及决策树预测模型构建

陈君君,路红春,梁宇鸣,杨琴,李丹

(1.安庆医药高等专科学校妇儿教研室,安徽 安庆 246052;2.安徽省安庆市第一人民医院妇产科,安徽 安庆 246000)

自二孩政策实施以来,二胎产妇数量逐渐增多,相较于初产妇,二胎产妇年龄偏大、生育晚,身体机能下降,产后易出现焦虑、抑郁等负性情绪[1]。产后抑郁(postpartum depression,PPD)是产妇产后常见并发症,不仅影响产妇的生活质量、亲子行为、婴儿认知能力及情感发展,还会危及到家庭及社会关系,严重者甚至可导致自杀[2]。二胎产妇是不容忽视的群体,心理问题应引起广泛关注。因此,本研究对临床二胎产妇产后抑郁现状及其相关的影响因素展开深入调查分析,构建二胎产妇产后抑郁决策树预测模型,为临床干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 随机选取2021年3月至2022年3月在安庆地区医院生产且符合条件的375名二胎产妇为研究对象。纳入标准:生产第二个孩子的产妇,足月分娩,产妇自愿参与本次调查研究并签署知情同意书,意识清楚,表达正常。排除标准:早产、多胎及体外受精-胚胎移植者; 产妇或家族有精神疾病史者;存在人格障碍、智力障碍者,理解能力差且不能正常完成问卷作答者。

1.2方法 本研究于二胎产妇分娩后2～7 d内对二胎产妇进行一般资料问卷调查及爱丁堡产后抑郁量表调查,了解二胎产妇产后抑郁现状并进行相关影响因素分析,并构建预测模型。对参与调查者进行统一培训,调查过程中使用统一指导语,确保准确无误高质量完成调查,对产妇解释此次调查目的,对调查量表内容理解有困难的,由调查者当场对产妇进行逐项仔细解释并详细询问,同时填写记录。调查符合条件的二胎产妇388例,所有问卷当场检查合格后收回,回收有效问卷375份,回收率为96.65%。

1.3研究工具

1.3.1一般情况调查表 采用自行编制的量表,包括二胎产妇年龄、BMI、居住地、文化程度、职业、家庭年收入、分娩方式、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、喂养方式、规范产检、妊娠合并症、分娩时间。

1.3.2爱丁堡产后抑郁量表(EPDS) 该量表目前在国内外采用较多,是产后抑郁主要筛查量表之一,由香港中文大学LEE D T等[3]编译成中文版,总共 10个条目,分别有心境、乐趣、自责、失眠、焦虑、恐惧、悲伤、哭泣、应付能力和自伤等,每个条目根据症状严重程度分为从不、偶尔、经常、总是4级,评分为0～3分,得分范围为0～30分。EPDS≥13分为产后抑郁症分界值,得分越高抑郁程度越重。

2 结果

2.1二胎产妇产后抑郁检出率 利用爱丁堡产后抑郁量表对375名二胎产妇进行产后抑郁调查,结果二胎产妇产后抑郁检出率为17.87%。

2.2二胎产妇产后抑郁影响因素单因素分析 利用自行编制量表对375名二胎产妇年龄、BMI、居住地、文化程度、职业、家庭年收入、新生儿性别满意度、分娩方式、新生儿健康状况、喂养方式、规范产检、妊娠合并症、分娩时间13项指标进行调查后分组,对每项指标不同组别EPDS得分进行独立样本t检验或单因素方差分析,结果显示:与EPDS得分存在统计学关联的因素有9个,分别为居住地、文化程度、职业、家庭年收入、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、规范产检、妊娠合并症、分娩时间(P<0.001),见表1。

表1 二胎产妇产后抑郁影响因素单因素分析

2.3二胎产妇产后抑郁影响因素多因素回归分析

2.3.1Lasso回归交叉验证 以EPDS得分为因变量,以二胎产妇年龄、BMI、居住地、文化程度、职业、家庭年收入、分娩方式、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、喂养方式、规范产检、妊娠合并症、分娩时间等变量为自变量行Lasso回归,筛选出有意义的自变量,尽量避免共线性对模型的影响。结果如下图所示:Lasso回归通过交叉验证,筛选出了7个自变量,分别是居住地、文化程度、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、规范产检、妊娠合并症以及分娩时间。见图1、图2。Lasso回归通过在模型估计中增加惩罚项,能将一些与结局变量关系不大的变量的回归系数压缩为零,进而从模型中剔除,达到变量筛选的目的,保证模型的简洁性及稳定性。图1中显示惩罚参数的变化,一些变量的系数被压缩为零的过程;图2中显示采用交叉验证法确定λ参数;图中左虚线为均方误差为最小时的λ值;右虚线为均方误差为(最小均方误差+1个标准误)时的λ值,此时对应的变量的个数为7个,对应的系数,见表2。对Lasso回归和单因素分析的结果取交集,得到7个因素,分别是居住地、文化程度、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、规范产检、妊娠合并症以及分娩时间。见图3。

图1 Lasso回归系数随λ参数的变化趋势

图2 Lasso回归模型中均方误差随λ参数的变化趋势

图3 Lasso回归与单因素分析交集

表2 Lasso回归自变量的系数

2.3.2多元线性回归分析 结果显示:居住地、文化程度、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、规范产检、妊娠合并症以及分娩时间是二胎产妇产后抑郁的独立影响因素(P<0.05)。二胎产妇居住地为农村的比城镇的EPDS得分高;文化程度越高,EPDS得分越低;新生儿性别满意度越差,EPDS得分越高;新生儿健康状况越差,EPDS得分越高;未进行规范产检的比规范产检的EPDS得分高;无妊娠合并症的比有妊娠合并症EPDS得分低;分娩时间越长,EPDS得分越低。其中对EPDS得分影响最明显的变量是新生儿性别满意度,其次是规范产检与妊娠合并症。见表3、表4。

表3 自变量赋值

表4 二胎产妇产后抑郁影响因素多元线性回归分析

2.3.3二胎产妇产后抑郁决策树预测模型 利用R软件的rpart程序包对回归分析出的7个影响因素(居住地、文化程度、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、规范产检、妊娠合并症以及分娩时间)做决策树预测模型。新生儿性别满意度为不满意时:分娩时间<1年或>2年,发生产后抑郁42例,非产后抑郁10例;分娩时间1～2年,发生产后抑郁10例,非产后抑郁14例。新生儿性别满意度为满意时:无规范产检,发生产后抑郁10例,非产后抑郁4例;有规范产检,新生儿不健康,发生产后抑郁5例,非产后抑郁3例;有规范产检,新生儿健康,发生产后抑郁0例,非产后抑郁277例。决策树预测模型规则:变量(新生儿性别满意度=不满意,分娩时间<1年或>2年;新生儿性别满意度=满意,规范产检=无;新生儿性别满意度=满意,规范产检=有,新生儿健康状况=不健康),结局为产后抑郁。变量(新生儿性别满意度=满意,规范产检=有,新生儿健康状况=健康;新生儿性别满意度=不满意,分娩时间=1～2年),结局为非产后抑郁。见图4、图5。表5中,结局实际构成比结果和决策树预测分类结果分析显示:敏感性=57/67×100%=85.07%;特异性=291/308=94.48%;曲线下面积AUC=0.969,95%CI:0.953～0.984;模型的总准确率=(57+291)/375×100%=92.80%。

图4 决策树预测模型

图5 ROC曲线

表5 结局实际构成比结果和决策树预测分类结果分析

3 讨论

二孩政策下,妇产科领域面临了更多的挑战和压力,规范的产检制度、孕妇及子代健康等问题随之出现,这将成为一个新的课题,有待临床重视和规范[4]。除了身体疾病之外,有研究者[5-6]发现二胎产妇心理问题同时会受到多方面因素影响,产后抑郁发生率较高,应引起个人、家庭、社会等高度重视[7]。我们国家报道女性产后抑郁发生率,平均约14.7%,但目前产后抑郁症病因不明,认为可能与分娩、心理、内分泌、社会、遗传因素有关[8]。因此,本研究调查分析二胎产妇产后抑郁情况,明确其产后抑郁影响因素,并通过有统计学意义影响因素构建二胎产妇产后抑郁决策树模型,为临床简单、快速、准确筛出产后抑郁患者提供方法和路径,便于进一步实施产后抑郁干预。

3.1二胎产妇产后抑郁发生率 杭春梅等[9]认为产后1周内比产后42 d抑郁总检出率高,产后不同时间段抑郁的检出率不同,其影响因素也不同。本研究对375名二胎产妇产后1周内进行爱丁堡产后抑郁量表调查分析结果示:二胎产妇产后抑郁发生率为17.87%,接近张颖等[10]调查结果中19.22%的发生率,均低于毛新敏等[11]C-PDSS产后抑郁量表检测出25.1%发生率及林央央等[12]35.74%的发生率。但有研究者[13]大样本调查发现二胎政策后产后抑郁患病率高达43.92%,仍低于目前二胎产妇产后抑郁调查结果最高53%的发生率[14]。二胎产妇产后抑郁检出率相对较高,对其进行预防的关键是尽早明确导致产后抑郁的危险因素[15]。应需要积极分析二胎产妇不良情绪的影响因素,采取相应的干预措施。本研究二胎产妇产后抑郁发生率低于大部分研究者,可能与本研究对二胎产妇采取调查时间为分娩后2～7 d有关,产后时间较短,部分产妇产后抑郁还未发生。因此,本研究结果仅代表二胎产妇产后1周内产后抑郁情况。

3.2二胎产妇产后抑郁影响因素 本研究通过对二胎产妇一般资料13项指标与EPDS得分进行关联单因素分析,再进行Lasso回归、多元线性回归分析筛出二胎产妇产后抑郁7个影响因素,分别为居住地、文化程度、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、规范产检、妊娠合并症以及分娩时间。二胎产妇居住地为农村的比城镇更容易产后抑郁,可能与农村居住环境差,家庭新增成员,居住拥挤,舒适感差有关,居住条件一般反映出经济状况,家庭开支的增多,家庭面临经济压力增大,容易使产妇产生负性情绪。文化程度是EPDS的保护性因素,文化程度越高,EPDS得分越低,与聂慧瑶[14]研究结果一致,文化程度高的产妇学习及适应能力强,接受信息敏感,善于通过不同途径沟通交流,减轻自身负性情绪,自我干预能力强。对新生儿性别不满意,更容易让二胎产妇产后抑郁,部分家庭希望儿女双全,期望二胎与一胎性别不同,对胎儿性别的顾虑于产前产后均困扰着二胎产妇,影响其心理健康,传统家庭中,家庭过分看中男婴,二胎产妇产后抑郁发生率增高[16]。新生儿健康同样影响着二胎产妇产后抑郁情况,新生儿存在健康问题往往会导致产妇出现明显情绪波动,严重焦虑、烦躁,生活不规律,会加大产后抑郁的风险[17];本研究中二胎产妇未进行规范产检、妊娠有合并症、分娩时间是产后抑郁的危险因素,研究结果同胡蘅芬等[18],认为分娩时间短,对其身体的恢复、婴儿的抚养等有压力;未规范产检及妊娠有合并症,让二胎产妇担心新生儿出现身体疾病或智力水平低下等,内心产生自责,难以疏导出现不良情绪。

3.3二胎产妇产后抑郁决策树预测模型 决策树模型能够弥补回归模型的不足,两种模型相结合,更好地识别高危人群[19]。Lasso回归及多元线性回归分析,可筛出有统计学意义的变量,但不能同决策树树干清晰反映影响因素之间的逻辑关系,最终对产后抑郁结局进行定性判断。决策树方法通过数据挖掘技术,自动探索。选定一个最佳预测变量将全部样本单元分为两类,实现两类中纯度最大化,每一个子类别继续执行,最终集中的子类别即终端节点,根据每一个终端节点中样本单元的类别数众数来判断模型预测类别[20]。本研究通过建立决策树预测模型,对二胎产妇产后抑郁居住地、文化程度、新生儿性别满意度、新生儿健康状况、规范产检、妊娠合并症以及分娩时间7个影响因素进行筛选,共筛出新生儿性别满意度、分娩时间、规范产检、新生儿健康状况4个解释变量,模型的整体准确度高。本研究决策树预测模型,能为临床中二胎产妇产后抑郁预测提供主线:新生儿性别不满意时,分娩时间<1年或>2年者存在产后抑郁;新生儿性别满意时,未规范产检的二胎产妇存在产后抑郁;规范产检的但新生儿不健康的二胎产妇存在产后抑郁。决策树预测模型应用简单易行,避免使用调查量表对所有二胎产妇进行产后抑郁情况调查,利用主线模式从新生儿性别满意度、分娩时间、规范产检、新生儿健康状况4个方面快速进行预测二胎产妇产后抑郁状况,减轻工作人员工作量,同时减少对二胎产妇精神心理的影响,筛出率高,为临床二胎产妇产后抑郁干预提供了更简捷的路径,具有临床应用价值。