四维子宫输卵管超声造影对输卵管通畅及周围粘连的诊断价值

何颖韬，颜建飞，李敏，卢伟业，陈方红

30%～35%的女性不孕是因输卵管阻塞及周围粘连导致[1]。因此，准确评估输卵管通畅性是不孕症检查中非常重要的一部分。腹腔镜检查、输卵管染色试验和X线子宫输卵管碘油造影（HSG）被公认为是这方面的“金标准”[2]。随着计算机技术在超声仪器上的应用和发展，超声从二维跨越至三维、四维，可以显示动态立体的超声影像[3]。四维子宫输卵管超声造影（4D-HyCoSy）通过对比剂微泡的反射与盆腔组织信号清晰显示输卵管及宫腔的三维立体形态，提高诊断准确性[4]。该技术具有良好的耐受性，且易于实施，它不仅可以评估输卵管通畅性，检测子宫腔异常；此外，这项技术还可以同时显示卵巢和子宫肌层，避免电离辐射。本研究回顾性分析112 例经阴道4D-HyCoSy检查的不孕女性患者的临床资料，评估4D-HyCoSy 联合腹腔镜通染液在输卵管性不孕症患者临床应用中的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用病例对照回顾性研究，选取2018 年6 月至2021 年8 月在丽水市中心医院收治的输卵管性不孕症患者112 例，其中原发性不孕症29 例，继发性不孕症83 例。纳入标准：月经干净3～7 d，阴道清洁度I ～II 度，月经后未同房，体温低于37.3 ℃。排除标准：（1）存在急性和亚急性内外生殖器炎症；（2）体温超过37.5 ℃；（3）严重全身性疾病不能忍耐手术；（4）妊娠期、产褥期、月经期；（5）闭经不除外妊娠；（6）产后、流产、刮宫术后6 周内；（7）对比剂过敏；（8）生殖道恶性肿瘤。本研究得到了丽水市中心医院伦理委员会科研伦理小组审核通过，所有患者均签嘱书面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 设备和试剂 采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪和经阴道容积探头RIC5-9D，频率为5 ～9 MHz，机械指数0.12 ～0.18；使用腹腔镜系统（日本东京，奥林巴斯）。主要试剂包括Sono Vue 和亚甲基蓝，在Sono Vue 制剂中注射5 ml 0.9%氯化钠注射液，提前制备微泡悬浮液，造影前提取2 ml微泡悬液，与18 ml 0.9%氯化钠注射液混合。亚甲基蓝作为腹腔镜检查染料。

1.2.2 造影前准备 检查前半小时肌肉注射0.5 mg阿托品，并鼓励患者排空膀胱。取截石位通过阴道超声观察子宫、双侧卵巢有无病变，确定病变的位置、可移动性及盆腔积液的情况。会阴部消毒后，将一次性导管插入子宫腔，并用0.9%氯化钠注射液将导管气囊固定，通过超声检查证实气囊放置在子宫腔内。

1.2.3 4D-HyCoSy检查 经阴道容积探头采用扇形角179°、容积角120°的3D 模型预扫查。调整探头位置，直到可以扫描双侧子宫角和卵巢。确定适当的成像体积后，启用4D-HyCoSy 模式，并显示最大化感兴趣区域。然后注入Sono Vue，采集4D 动态图像资料，包括子宫和输卵管内对比剂的流动，以及卵巢周围和盆腔内微泡的分散情况。4D 后立即行3D 及2D 超声扫查，观察对比剂在子宫、卵巢、盆腔周围的分布情况。由两名经验丰富的医生随后逐帧回放分析存储的动态图像。

4D-HyCoSy 的输卵管通畅类型[5]：（1）通畅，对比剂充满宫腔，流至子宫角，通过输卵管，最后在输卵管伞端喷射；（2）阻塞，对比剂在还没有填满输卵管的整个通道或从输卵管的伞端出来之前就停止了流动。卵巢周围扩散[6]分为4 级：I 级环状扩散（对比剂环绕卵巢边缘超过2/3）；II级半环状扩散（对比剂环绕卵巢边缘的1/2 至2/3）；III 级少于半环状扩散（对比剂包围卵巢边缘少于一半）；Ⅳ级无卵巢周围扩散。输卵管伞端喷雾[6]分为3 级：（1）0 级：输卵管伞端有喷雾；（2）1 级：输卵管伞端有溢出物，但喷雾不明显；（3）2 级：输卵管伞端没有溢出物。

1.2.4 腹腔镜下通染液检查 患者1 个月内接受腹腔镜通染液检查。在气管插管及全身麻醉后置入腹腔镜评估盆腔，然后注入10 ～20 ml 亚甲基蓝溶液，观察输卵管周围是否有粘连来评估输卵管周围粘连，判断输卵管通畅情况和堵塞位置。输卵管通畅性分为通畅（注射时染料从输卵管伞端溢出）和阻塞（即使注射过程中施加压力也不会从输卵管伞端溢出）。

1.3 统计方法 使用SPSS 25.0 统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用Kruskal-Wallis检验；分类资料比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料比较采用2检验；数据相关性采用Spearman 秩相关分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性结果 112 例不孕症患者4D-HyCoSy后行腹腔镜检查（原发不孕症29 例，继发不孕症83 例）。以腹腔镜为参考标准，4D-HyCoSy 诊断输卵管阻塞的敏感性为84.3%，特异性为85.2%，阳性预测值为82.7%，阴性预测值为86.7%，准确性为84.8%，见表1。18 根输卵管被误诊为阻塞，其中8 根被诊断为近端输卵管阻塞；剩下的10 根输卵管有增强但伞端无喷雾，包括8 根壶腹区发育不良，2 根壶腹区扩大。16 根误诊为通畅，经腹腔镜显示8 根近端阻塞，8 根远端阻塞。4D-Hy-CoSy 显示40 根输卵管近端梗阻，只有22 根符合，准确性为55.0%；64 根输卵管远端梗阻，其中50 根符合，准确性为78.1%。4D-HyCoSy 检查输卵管通畅性典型病例见图1。

图1 4D-HyCoSy 检查输卵管通畅性的典型病例

表1 4D-HyCoSy 和腹腔镜对输卵管通畅性比较根

2.2 无输卵管周围粘连组和输卵管周围粘连组在伞端喷雾的比较 经4D-HyCoSy 分级为0 级的输卵管中，77.6%（73/94）经腹腔镜证实。1 级输卵管中34.3%（12/35）为管周粘连，65.7%（23/35）显示无粘连迹象。2 级输卵管中72.6%（69/95）被证实存在管周粘连。无管周粘连组的伞端喷雾等级显著低于管周粘连组（P ＜0.05），见表2。

表2 4D-HyCoSy 超声指标与腹腔镜证实输卵管周围粘连的比较 根

2.3 无输卵管周粘连组与输卵管周粘连组卵巢周围扩散的比较 无输卵管周粘连组的卵巢周围扩散等级显著低于管周粘连组（P ＜0.05），见表2。

3 讨论

4D-HyCoSy 可以提供子宫和输卵管的全面信息，具有快速、无辐射和可靠的优势[7]。其在门诊即可进行检查，患者不适感小，感染风险低，不需要镇静或麻醉。本研究结果显示，4D-HyCoSy 的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84.3%，85.2%，82.7%，86.7%。Lorincz 等[8]报告子宫输卵管声学造影与腹腔镜通染液检查的符合率为78.1%～90.9%。临床上80%的输卵管不孕是由输卵管中段或远端梗阻引起的[9]。本研究结果发现，4D-HyCoSy与腹腔镜在诊断输卵管远端阻塞方面比近端阻塞一致性更好。Papaioannou 等[10]报道，女性确实会在腹腔镜检查显示双侧输卵管阻塞后怀孕。Ott 等[11]研究表明，选择性输卵管造影在预测近端输卵管阻塞方面的准确性优于腹腔镜和染色试验，但这两种试验在预测远端输卵管阻塞方面相当，腹腔镜通染液术在预测输卵管周围疾病方面优于选择性输卵管造影。关于远端梗阻的假阴性患者，在子宫输卵管造影中，增大的输卵管可能被误认为是伞端。这种可能性为将来的研究提供了基础：即通过观察影像学特征和伞端喷雾的喷射速度来区分增大的输卵管和输卵管的伞端。

卵巢周围扩散和伞端喷雾与输卵管周围粘连有关。如果输卵管通畅且没有周围粘连，对比剂会在卵巢周围呈环状快速扩散。反之，如果输卵管周围粘连紧密，输卵管的伞端几乎不会喷雾。此外，由于粘连卵巢周围的扩散也会不均匀。

本研究也存在一定局限性。（1）本研究是单中心回顾性研究，数据的偏倚不可避免。（2）样本数据是由多人完成，检查依赖于操作者，其技术难度使其具有误差阻塞率；且对比剂逆流或者返流造成宫腔压力下降，不足以显示输卵管。（3）不能显示输卵管内部黏膜病变，且不能准确判断输卵管通而不畅的严重程度。