全髋关节置换术治疗髋臼骨折术后并发创伤性关节炎患者的临床效果▲

高 航 杨 治 张 铭 胡守业

(1 陕西中医药大学第二临床医学院,陕西省咸阳市 712046; 西安交通大学医学院附属红会医院2 骨坏死与关节重建病区,3 全科医学科,陕西省西安市 710054)

髋臼骨折常合并股骨头、髋臼软骨和髋臼盂唇的损伤,目前切开复位内固定术是其首选的治疗方法,该手术可以恢复关节功能,预防并发症的发生[1]。但髋臼骨折切开复位内固定术易受局部瘢痕组织、内固定材料、髋臼骨量丢失、骨密度变化、手术失血、局部感染等因素的影响,导致患者发生创伤性关节炎(traumatic arthritis,TA),对患者髋关节功能造成不可逆的损害[2]。因此,对出现TA的患者进行积极有效地治疗可以促进患者术后恢复。全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是目前髋关节TA最有效的治疗手段,但关于THA治疗髋臼骨折术后并发TA中的有效性及安全性的研究报告仍较少。基于此,本研究回顾性分析27例髋臼骨折术后并发TA患者的临床资料,探讨THA治疗髋臼骨折术后并发TA的临床效果,以期为临床治疗此类患者提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年3月至2020年10月在西安交通大学附属红会医院诊治的27例髋臼骨折术后并发TA患者的临床资料。纳入标准:(1)根据病史、临床表现及影像学检查结果,确诊为髋臼骨折术后并发TA;(2)内固定材料在位且位置良好;(3)均采用THA治疗,临床资料完整。排除标准:(1)合并严重心肝肺肾等疾病者;(2)合并其他关节或肢体疾病者;(3)合并精神或心理疾病者。27例患者中男性20例、女性7例,年龄21～67(51.0±12.6)岁;髋臼骨折原因:交通伤15例,高处坠落伤11例,叉车撞伤1例;骨折类型:孤立性后壁骨折8例,孤立性前壁骨折1例,后柱骨折伴或不伴后壁受累3例,横向骨折2例,后壁骨折合并后脱位13例。初次切开复位内固定手术至THA的间隔时间为0.42～16(6.96±2.97)年。

1.2 手术方法 (1)术前准备:采用3D打印技术按1 ∶1比例打印患者骨盆模型,了解髋臼骨折愈合情况、内固定材料位置、髋臼和骨赘形态,并模拟髋臼假体植入手术过程,明确髋臼成形后骨缺损位置与面积,制订手术计划(见图1)。(2)手术过程:给予患者全身麻醉后,取侧卧位作为手术体位,选择后外侧入路,做Moore切口,清理关节腔内增生的瘢痕组织和骨赘,术中常规留取关节内软组织和液体进行细菌培养和药敏实验。髋臼成形过程中注意髋臼挫与原有内固定材料之间的位置关系,如有阻碍磨挫的情况则给予取出,如术中发现骨不连情况,则清除断端组织瘢痕,以保证断端骨质新鲜化,然后植入生物型髋臼假体。植入后视髋臼假体覆盖情况及骨缺损的面积和位置,选择自体股骨头行骨泥植骨或结构植骨,松解关节周围软组织挛缩,以保证关节软组织平衡。记录手术时间、术中失血量、术中输血量、内固定材料取出和髋臼骨缺损修复情况等。

图1 典型病例的髋关节TA影像学表现及髋臼假体模型

1.3 观察指标 术后随访2年,分别于术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月和术后24个月至门诊复查,复查项目包括X线片和CT检查。(1)每次门诊复查时观察髋臼假体位置有无松动、脱位,以及假体周围有无骨溶解等。(2)术后1年,测量患者的髋臼假体外展角和前倾角。直接在双髋正位X 线片上测量髋臼假体外展角,通过Peterson公式计算髋臼前倾角,髋臼前倾角= arcsin(r/R)[3],其中R为髋臼投影椭圆的长轴,r为椭圆的短轴,见图2。髋臼假体外展角的正常范围为10°～60°,髋臼前倾角的正常范围为0°～30°。(3)术前及术后12个月分别采用Harris髋关节功能评分(Harris Hip Score,HHS)、生活质量评定简表(12-Item Short Form Health Survey,SF-12)评价患者髋关节功能恢复情况及生活质量改善情况。HHS包含髋关节疼痛症状、功能、活动范围及肢体畸形情况4项内容,总分为0～100分,其中总分90～100分表示功能正常,80～89分表示功能良好,70～79分表示功能一般,70分以下表示功能差。SF-12包含生理评分和心理评分两项内容,得分范围均为0～100分,得分80～100分为优,50～79分为良,30～49分为一般,30分以下为差。(4)并发症发生情况。观察患者术后12个月内并发症的发生情况,包括伤口愈合不良、下肢肿胀、局部疼痛、患侧髋关节红肿热痛及全身炎症反应等。

图2 髋臼假体外展角和髋臼前倾角测量示意图

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,手术前后比较采用配对t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术中及术后情况 所有患者均顺利完成THA,其中23例患者选用陶瓷对陶瓷界面的生物型髋臼假体,4例选用黑晶对聚乙烯界面的生物型髋臼假体。患者的手术时间为70～180(111.48±27.76)min,术中失血量为200～900(474.07±206.79)mL。术中给予10例患者同种同型异体输血,输血量为2～4(2.60±0.63)U;16例患者取出部分原有内固定材料;出现髋臼骨缺损15例,其中给予骨泥植骨6例,给予松质骨颗粒植骨9例。所有患者术中留取瘢痕组织和关节液的细菌培养结果均为阴性。

2.2 患者随访结果及并发症发生情况 所有患者均完成了2年随访。在术后1年随访时,患者的髋臼假体外展角为(40.49±4.07)°,髋臼前倾角为(13.70±4.94)°,伤口均愈合良好,均未出现下肢静脉血栓、关节感染、假体周围骨折、关节脱位等并发症。在末次随访时,25例患者的影像学检查结果均提示髋臼假体位置良好,未出现假体松动、下沉的现象,且髋臼骨缺损植骨处愈合良好,未见骨溶解的影像学征象(见图3);1例患者在术后2年发生髋臼侧假体无菌性松动合并髋臼钢板断裂,之后行手术完整取出内固定材料并行髋臼侧假体翻修;1例患者在术后10个月发生髋臼陶瓷内衬碎裂,再次行THA治疗,再次手术术后1年复查可见假体位置良好,无松动、骨溶解等影像学征象(见图4)。

图3 典型病例THA前后的影像学表现

图4 髋臼内衬碎裂患者THA后髋臼假体情况及二次手术后情况

2.3 手术前后患者HHS和SF-12评分的比较 术后1年,患者的HHS,以及SF-12评分中的生理评分和心理评分均高于术前(均P<0.05),见表1。

表1 手术前后患者HHS及SF-12评分的比较(x±s,分)

3 讨 论

髋臼骨折常见于车祸、高处坠落等高能量损伤[4]。有学者发现,TA是髋臼骨折切开复位内固定术后常见的并发症,发病机制主要为骨折复位后关节不协调、关节软骨损伤等[2]。TA早期主要表现为关节疼痛、反复肿胀、僵硬等症状,晚期则会出现关节畸形、功能障碍等[5]。目前,临床上对于早期TA患者多采用截骨矫正等手术进行治疗,当病情迁延至晚期,可引起关节间隙狭小甚至消失,导致软骨严重退化,通常需要采用关节融合手术或关节置换术进行治疗[6]。THA是目前治疗髋关节TA最有效的手段[7]。研究表明,THA中可以取出髋臼骨折内固定材料,清理髋臼内肉芽组织,切除髋臼周围的瘢痕组织,从而能够有效缓解患者关节疼痛、改善关节畸形,进而改善髋关节功能[8-12]。本研究中,27例髋臼骨折术后并发TA患者均采用THA治疗,手术过程顺利,末次随访时,25例患者的影像学检查结果均提示髋臼假体位置良好,未出现假体松动、下沉的现象,且髋臼骨缺损植骨处愈合良好,未见骨溶解的影像学征象,提示THA治疗髋臼骨折术后并发TA患者的效果确切。

研究表明,髋臼骨折术后并发TA患者进行THA治疗后的返修率较高,可达30%～32%,其与患者年龄小、外伤后解剖结构异常、髋臼骨丢失、关节脱位和感染等因素有关[13]。本研究中,1例患者术后2年发生髋臼侧假体无菌性松动,考虑为暴力所致,这提醒临床工作者在与患者及其家属进行沟通时应强调相关注意事项,做好宣教工作,防止暴力导致患者髋臼侧假体松动及损伤。此外,本研究中有1例患者在THA后10个月出现髋臼陶瓷内衬碎裂。既往研究显示第四代陶瓷内衬碎裂的概率为0.126%[14],陶瓷内衬碎裂的原因包括内衬植入不良、臼杯匹配不佳、内衬过薄、边缘负载、外伤暴力、患者肥胖等[15-16]。本研究中此患者出现内衬碎裂可能与内衬植入不良或自身肥胖(体质指数为28 kg/m2)有关。因此,在行THA过程中需注意假体植入不良、臼杯匹配不佳等情况,对于肥胖患者或存在假体碎裂高危因素的患者,应增加随访次数,以进一步提升临床治疗效果。

髋臼假体外展角和髋臼前倾角是THA中决定髋臼假体安放位置的两个重要条件,也是THA后评价假体脱位率及内衬磨损情况的指标[17]。本研究中,在术后1年随访时,患者髋臼假体外展角为(40.49±4.07)°,髋臼前倾角为(13.70±4.94)°,髋臼假体外展角和髋臼前倾角均在正常范围内,提示术后髋臼假体无脱位。此外,本研究结果显示,患者术后1年的HHS,以及SF-12评分中的生理评分和心理评分均高于术前(均P<0.05),且术后1年随访期间患者伤口均愈合良好,均未出现下肢静脉血栓、关节感染、假体周围骨折、关节脱位等并发症,提示采用THA治疗髋臼骨折术后并发TA可有效改善患者的髋关节功能,提高患者的生活质量,安全性较高。

综上所述,THA是髋臼骨折术后并发TA的有效治疗手段,能够有效改善患者的髋关节功能,提高患者的生活质量,安全可靠,值得临床应用推广。但本研究为回顾性研究,样本量较小、随访时间较短,今后仍需要进一步研究以证实该结论。