品管圈联合互联网管理平台在心力衰竭患者容量管理中的应用效果

乔点点 易银萍

(郑州大学人民医院、河南省护理医学重点实验室、河南省人民医院心血管综合一病区,河南省郑州市 450003)

心力衰竭通常由心肌梗死、心肌病等原因引起,其导致心室泵血或充盈功能不足[1]。心力衰竭在心脏血管疾病患者中的5年致死亡率约为55%[2]。在心力衰竭发展进程中,容量超负荷始终存在,体液容量增加越多,患者预后越差。容量超负荷及淤血造成患者器官功能异常、气体交换障碍,继发肺部感染,并且可导致心肌缺血、肾功能不全等。研究表明,83%的心力衰竭患者至少住院1次,而43%的心力衰竭患者至少住院4次以上[3]。因此,减轻容量超负荷、促进体液平衡是缓解患者心力衰竭症状、降低再住院率、提高患者生活质量的重要手段[4]。然而,由于心力衰竭患者缺乏相关的医学知识,常无法准确评估自身的容量状态,故难以自行把握利尿药的合理使用剂量。同时,出院后患者缺乏相应的监管措施,且患者的自我护理能力差,容易导致病情反复。品管圈是常用的质量管理工具之一,可提高护理人员解决问题的能力[5]。近年来,我院建立的医护宝一体化智能互联网管理平台,可实时观察患者的健康状况,指导患者遵医行为,为患者提供知识与技能支持。为最大限度地稳定及改善心力衰竭患者的病情,本研究探讨品管圈联合医护宝一体化智能互联网管理平台在心力衰竭患者容量管理中的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年9月至2021年6月我院收治的160例心力衰竭患者作为研究对象。纳入标准:(1)心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中的相关诊断标准;(2)心功能Ⅲ～Ⅳ级且伴有容量负荷[7];(3)未合并严重基础疾病,生活完全自理;(4)签署知情同意书,且治疗及随访依从性好;(5)能自主使用微信等社交类型软件;(6)居住地为郑州市区。排除标准:(1)存在利尿药使用禁忌的患者;(2)认知功能障碍的患者;(4)近期有手术史、外伤史的患者。终止标准:研究过程中,患者病情迅速恶化或出现其他严重并发症,必须更改治疗方案。将入院时间为2020年9月至2020年11月的80例心力衰竭患者作为对照组,入院时间为2020年12月至2021年6月的80例心力衰竭患者作为观察组。两组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批同意。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组:采取常规容量管理。(1)入院后1 d,责任护士对患者进行口头与书面健康宣教,告知其容量管理的意义,患者及其家属签署知情同意书。(2)住院期间,每日由患者自行记录液体出入量、晨起空腹体重等内容,由护士定时询问并记录于患者病历中,医生查看病历后及时调整利尿药的使用方案。(3)于入院后2 d、入院后5 d、出院前1 d,采用自制的患者在院容量评估调查表进行患者容量状况评估,评估内容包括液体出入量、体重、血压、限制总入量、尿量、末梢循环状况等指标的合格情况[8]。对照组80例患者共评估262例次,合格138例次,合格率为52.67%。根据80/20法则计算,出入量目标值不达标占比47.58%,尿量不达标占比20.16%,限制总入量不达标占比12.90%,将上述3项作为改善重点。(4)分别于患者出院后2 d、出院后14 d、出院后30 d对其进行电话随访[9],随访内容包括患者干体重、饮食情况、用药情况、血压及生活质量等。

1.2.2 观察组:采用品管圈联合医护宝一体化智能互联网管理平台实施容量管理。

1.2.2.1 组建品管圈并确立主题:品管圈活动小组成员包括1名辅导员、1名圈长和6名圈员,均具备健康管理师资质。其中,辅导员由心内科护士长担任,负责统筹安排、工作指导、部门及科室协调等;圈长由年资较高的主管护师担任,负责计划推进、品管圈工具运用指导、工作总结等;6名圈员包括主管护师3名、护师2名、护士1名,共同负责具体工作的实施。小组成员采用头脑风暴法,确定本次主题为“提高心力衰竭患者的容量管理规范率”。

1.2.2.2 目标设定:(1)确定改善重点。将对照组的评估合格率52.67%作为现况值,根据80/20原则,将液体出入量目标值(不达标占比47.58%)、尿量(不达标占比20.16%)、限制总入量(不达标占比12.90%)作为改善重点[9-10]。(2)确定圈能力值[11]。圈能力值=(平均年资得分+主题改善平均得分+品管圈经验值得分)×100%。其中,平均年资得分=品管圈圈员的平均工作年限×5×60%;主题改善平均得分=品管圈圈员的学历平均得分×40%,学历大专记60分,本科记80分,硕士研究生及以上记100分; 品管圈经验值得分=所有品管圈圈员经验值总得分/品管圈圈员人数,其中品管圈经验值以圈员是否参加过品管圈活动计分,“参加”记10分,“未参加”记0分。本研究中,品管圈圈员圈能力值=(35.7+31.42+10)×100%=77.12%。(3)确定目标值[10]。目标值=现况值+现况值×改善重点×圈能力=52.67%+52.67%×80.64%×77.12%=85.43%。

1.2.2.3 要因分析:小组成员采用头脑风暴法讨论商议,并结合改善重点,确定规范容量管理的影响原因,绘制鱼骨图(见图1)。采用531投票法与80/20原则,其中80/20原则即将问题点分为少数重要项目及多数轻微项目,80%的少数重要项目是由20%的问题造成的,只要改善20%的问题,即可纠正80%的重要项目[12-13]。在所有原因中圈选出11个相关要因,根据现场、现物、现实原则,对这11个要因进行筛选。针对对照组80例心力衰竭患者容量管理不规范的原因,统计出相应的原因次数及占比情况,依据80/20原则,原因占比由高至低排序,占比达到80%左右的原因即为真因[14](见图2),最终确定液体出入量记录不准确、水肿状态判断不正确、健康宣教不到位3项真因。

图1 心力衰竭患者容量管理不规范的原因

1.2.2.4 对策拟定:(1)针对上述3项真因,小组成员采用头脑风暴法提出相应的处理对策。(2)按531投票法由品管圈活动小组的圈长及圈员对处理对策进行评分,评价内容包括处理对策的可行性、经济性、效益性3个评价指标[15]。可行性指该对策的可行程度,即以圈员能力是否可以自行解决或需要其他部门协助解决[16],评价选项“不可行”“可行”“高度可行”依次记1分、3分、5分;经济性是指该对策需要投入的经济成本[17],评价选项“经济投入太大”“经济投入适中”“经济投入小”依次记1分、3分、5分;效益性是指该项对策在实施后是否能达到预期的目标[18],评价选项“不能达到预期目标”“部分达到预期目标”“完全达到预期目标”依次记1分、3分、5分。处理对策总分=可行性总得分+经济性总得分+效益性总得分[19],总分为21～105分,依据80/20原则,将总分≥84分的对策作为可采纳对策。(3)将可采纳对策进行整合,最终确定准确记录液体出入量、准确判断水肿状态、对患者进行多元化健康宣教3个对策群组。

1.2.2.5 对策实施

1.2.2.5.1 构建医护宝一体化智能互联网管理平台:该平台包括两大板块(14个功能模块)及3个端口。(1)两大板块为院内版块与院外版块。院内版块包括个人档案、目标值设定、血压数据、饮食数据、尿量数据、危急值预警、健康宣教、沟通记录、问卷调查9个功能模块,院外版块包括出院诊断与指导、体重测量、用药提醒、图文推送、线上随访5个功能模块。(2)3个端口为医护端、患者端和社区端。①医护端:医护人员通过权限登录,查看患者的档案及治疗信息,上传健康宣教内容至患者端,供患者查看学习。通过此端口,医护人员可与住院及出院患者进行线上沟通。②患者端:患者通过身份证或手机号注册登录后,将自己每日的液体出入量、血压、体重等数据通过该端口上传至平台。若未及时上传,患者端会自动推送消息提醒患者,如患者有口服药的情况,也可在此端口设置服药提醒。通过该端口,患者可与责任医生及护士及时联系与沟通。③社区端:患者出院后,其住院信息共享至患者所在地的社区医疗机构,由该社区医疗机构通过社区端负责对患者进行随访,并将患者的容量状况通过社区端上传至平台以实现统一管理、定期评估。

1.2.2.5.2 液体出入量的记录:在患者住院期间,医护人员严格按照相关流程做好患者液体出入量的相关记录工作。(1)制作常用食物的含水量表,上传至患者端,由患者按对应的图表记录液体出入量;给患者分发有刻度的水杯及尿壶,方便其精准测量液体出入量;患者每日及时将上述数据上传至患者端。(2)根据《2021年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[20]中有关患者的液体管理要求,设定患者液体出入量目标值,护士每4 h查看医护端数据并及时记录;若每日液体出入量目标值不达标,互联网管理平台与医生工作站均有危急值弹窗预警,提醒医护人员及时处理。(3)互联网管理平台医护端每日均会对患者的液体出入量、血压等指标数据进行自动汇总,医生查看相关数据后即可对患者的用药及治疗方案进行相应地动态调整。

1.2.2.5.3 水肿状态的判断:(1)住院期间,患者每日自行记录液体出入量、早上空腹体重、体温,护理人员每日对患者进行人体成分分析,精准分析其干湿体重,判断患者水肿状态。同时,将上述分析得到的干体重作为标准,患者出院后依据该标准来判断自身干体重是否合格。(2)护理人员每日定时采用卷尺测量患者大腿围、小腿围、腹围,以判断其水肿程度。

1.2.2.5.4 多元化健康宣教:(1)于患者入院时对其进行口头宣教并发放宣传册,结合患者的年龄和文化程度给其重点讲解容量管理与心力衰竭的关系、日常注意事项等。(2)护理人员与患者主动交流,构建协同护理关系[21],掌握患者的文化程度、理解能力、健康知识知晓率、自我容量管理态度等情况,给予焦虑、抑郁的患者心理疏导,增进护患之间的信任感。(3)引导患者下载互联网管理平台,鼓励其通过患者端查看容量状态管理的相关视频及科普文章。(4)鼓励患者坚持每日在互联网管理平台患者端打卡,按时记录液体出入量和体重,定时服药,积极参与知识问答并给予其奖励,提高其遵医意识与行为,鼓励患者主动由协同护理过渡为自我护理。(5)建立心力衰竭患者容量管理微信群,为患者提供相互交流及经验分享的平台。(6)每周定期举办线下相关知识讲座,与患者互动交流,确保患者掌握容量管理的相关知识。(7)患者出院后,由社区医院对其进行居家自我护理宣教及饮食指导,及时掌握患者的生活及心理状态,针对性地给予心理指导。

1.3 观察指标

1.3.1 容量状态评估[4]合格率:依据《心力衰竭容量管理中国专家建议》及相关文献[8,22-23],分别于出院前1 d、住院后2 d、住院后5 d对两组患者进行容量状况评估。评估内容:(1)每日液体出入量达到负平衡,即排出量与摄入量差值>500 mL;(2)体重下降≥0.5 kg/d;(3)血压恢复正常;(4)限制水摄入量1.5～2 L/d,钠盐<6 g/d;(5)尿量3 000～5 000 mL;(6)末梢循环无缺血缺氧症状。上述6个指标全部达标即评定为合格,如在评定过程中发生记录缺失或记录项目数值有明显错误的情况,于次日重新评估。容量状态评估合格率=合格次数/评估总次数×100%。

1.3.2 患者对液体出入量测量、体重测量、血压测量及按时服药的依从性:由护士指导患者或其家属将患者入院后2 d及出院后30 d内每日的液体摄入量及排出量、按时服药情况、体重、血压等数据录入医护宝一体化智能互联网管理平台系统,然后评估患者或其家属对液体出入量测量、体重测量、血压测量、按时服药的依从情况[24]。上述指标中若有1项指标连续3 d或合计6 d未录入系统的,则判定该指标为未依从,否则为依从[25]。某指标依从性=某指标依从例数/总例数×100%。

1.3.3 干体重合格率:干体重为患者出院后出现水肿及淤血症状和体征前的体重[26]。患者出院后1 d开始评估空腹干体重,于清晨空腹时评估,1次/d,直至出院后30 d[27]。患者体重连续3 d的增长总量超过2 kg或有淤血症状,则判定为干体重不合格,否则为合格[4]。干体重合格率=干体重合格例数/总例数×100%。

1.3.4 再住院率:统计出院后30 d内因疾病复发、并发症、新增诊断等原因而再入院的患者比例[28]。再入院率=再入院例数/总例数×100%。

1.3.5 生活质量:在患者出院后第4周,通过互联网管理平台患者端向患者推送明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)[29],对两组患者的生活质量进行评估。该量表包括身体维度(8个条目)、情绪维度(5个条目)和其他维度(8个条目) 3个维度,所有条目均采用Likert 6级评分法进行评分,“无影响”“很轻微影响”“轻微影响”“稍明显影响”“明显影响”“很明显影响”依次记为0分、1分、2分、3分、4分、5分,总分=身体维度评分+情绪维度评分+其他评分,总分越高表示生活质量越低[30]。该量表的Cronbach α系数为0.881[31]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验或t′检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者容量状态评估合格率的比较 对照组患者容量状态评估262次,合格138次,合格率为52.67%;观察组患者容量状态评估257次,合格为224次,合格率为87.16%。观察组的容量状态评估合格率高于对照组(χ2=73.135,P<0.001)。

2.2 两组患者干体重合格率和再住院率的比较 观察组患者的干体重合格率高于对照组,再住院率低于对照组(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者干体重合格率和再住院率的比较[n(%)]

2.3 两组患者对液体出入量测量、体重测量、血压测量及按时服药依从性的比较 观察组患者对液体出入量测量、体重测量、血压测量及按时服药的依从性均高于对照组(均P<0.05),见表3。

表3 两组患者对液体出入量测量、体重测量、血压测量及按时服药依从性的比较[n(%)]

2.4 两组患者生活质量的比较 观察组患者的MLHFQ身体维度评分、情绪维度评分、其他维度评分及总分均低于对照组(均P<0.05),见表4。

表4 两组患者MLHFQ评分的比较(x±s,分)

3 讨 论

3.1 品管圈有助于规范心力衰竭患者的容量管理 品管圈通过发现问题、分解问题、解决问题等措施,提高小组成员的创新思维和合作能力,具有科学性、目的性、标准性、激励性等特点[32]。本研究采用品管圈联合医护宝一体化智能互联网管理平台对观察组心力衰竭患者进行容量管理后,患者的容量状态评估合格率、干体重合格率、依从性、MLHFQ评分、出院后30 d内再住院率均优于采用常规容量管理的对照组患者(均P<0.05),表明采用品管圈联合医护宝一体化智能互联网管理平台对心力衰竭患者进行容量管理可改善心力衰竭患者的容量管理效果及生活质量。在本研究的观察组中,通过改进患者测量液体出入量工具,使数值记录更为准确翔实,有利于精准判断患者的水肿状态;通过人体成分分析,以数据形式精准判定患者容量状况,有利于对患者容量状态进行实时监管与及时干预[4],从而为容量管理打下良好基础。研究表明,容量管理需要精准调整与评估[33]。本研究通过构建以容量状态评估合格率、患者依从性、干体重合格率、再住院率及MLHFQ评分为指标的评价指标体系,并依据其实施容量管理,使观察组心力衰竭患者的容量管理更加科学化、精细化,并且在患者入院后开展多元化健康宣教,不仅能更有效地提高患者对容量管理的重视程度,以及对治疗和健康管理的依从性,还可为患者出院后进行自我容量管理做好准备。此外,通过品管圈活动的开展,可增强品管圈小组的凝聚力及团队协作能力,有利于提高小组成员的业务水平和工作热情,从而确保数据收集的及时性、完整性和准确性。

3.2 互联网管理平台助力心力衰竭患者的容量管理 本研究依托医护宝一体化智能互联网管理平台整合医疗资源,使观察组心力衰竭患者容量管理的信息在医院与社区医疗机构之间实现共享,可保证对患者实施无缝衔接的全方位容量管理。(1)心力衰竭患者每日在互联网管理平台患者端上传自己的液体出入量、血压、尿量、服药情况等数据,超时未上传时,平台的患者端会立即向患者推送提醒信息,及时纠正患者依从性差的问题。(2)心力衰竭患者或其家属还需将患者每日的饮食、运动、体重等数据上传至互联网管理平台,平台自动检测上述数据。一旦发现患者有需要纠正的不良生活习惯,平台的患者端会立即向患者推送提醒消息,帮助心力衰竭患者树立健康的生活方式。(3)心力衰竭患者或其家属将数据上传后,如数据异常则会触发医护端的预警程序,医护人员即可及时与患者及家属进行线上沟通,通过及时掌握患者的病情,给予及时救治,防止患者的病情进一步恶化。(4)在互联网管理平台推送心力衰竭相关知识的科普文章及短视频开展疾病知识宣教,通过设置有奖知识问答等激励措施,鼓励患者积极、主动地学习疾病相关知识,提高自我管理能力。(5)采用微信群辅助互联网管理平台进行患者管理,方便医患、护患及患患沟通,消除患者的焦虑等心理问题,并通过患者之间的互相激励,增强其战胜疾病的信心。

3.3 小 结 在心力衰竭发展进程中始终存在容量超负荷、体液潴留等问题,未能有效解决这些问题又会进一步加重心力衰竭患者的病情[34]。多数心力衰竭患者在住院时对疾病的认知有限,尚未形成自我管理能力,患者出院后由于缺乏专业指导、自我护理能力差且缺乏监管,往往会因病情反复而再次入院。品管圈联合医护宝一体化智能互联网管理平台能有效加强心力衰竭患者的容量管理,形成系统化、全方位监管,提高心力衰竭患者的自我护理能力,减少其再住院率,改善患者的生活质量。但应注意的是,由于大多数社区医疗机构对出院后的心力衰竭患者的管理不够重视,可能造成心力衰竭患者出院后的自身容量管理缺乏指导与监督。今后应继续加强医护人员、社区医疗机构、心力衰竭患者三方在心力衰竭患者容量管理方面的沟通与协作,实现患者住院期间与出院后的闭环容量管理,进一步促进患者康复。