极低出生体重儿黄金1小时路径化救护模式的应用效果▲

孙 艺 胡琼燕 梁珍花 唐晓燕

(广西壮族自治区人民医院新生儿重症监护室,广西南宁市 530021)

极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBWI)由于发育不成熟,极易出现低体温、低血糖、感染,以及呼吸系统、神经系统、循环系统的严重并发症[1-2]。VLBWI在出生后早期,尤其在生后1 h内(又称黄金1 h)[3]能否得到合适的救护干预措施,将影响新生儿的预后。而如何建立有效、连续的救护流程与措施,是医护人员面临的难题之一。

《中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)》[4]是中国新生儿复苏项目专家组在美国儿科学和美国心脏协会出版的第7版《新生儿复苏教程》[5]基础上,结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状而制定的,具有权威性、先进性和实用性,为新生儿复苏提供理论指导。因此,本研究基于《中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)》和其他关于VLBWI或早产儿黄金1 h救护措施方面的国内外研究结果[3,6-8],构建VLBWI黄金1 h路径化救护模式,制订路径化救护流程与措施,旨在从产房、手术室到新生儿ICU(neonatal ICU,NICU)给予VLBWI连续性、规范化的救护干预措施,以获得良好的救护结局,从而提高VLBWI的生存质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年1月至2018年12月在本院出生的100例VLBWI作为对照组(实施常规救护措施),将2019年1月至2021年12月在本院出生的100例 VLBWI作为观察组(实施黄金1 h路径化救护模式),回顾性分析两组的临床资料。纳入标准:(1)符合VLBWI的诊断标准,即出生体重<1 500 g的新生儿[9];(2)患儿家属同意相关诊疗并签署知情同意书。排除标准:(1)家属不配合治疗或因经济困难放弃治疗者;(2)存在危及生命的严重畸形(先天性右向左分流心脏病、脏器缺失)者;(3)研究期间转院或退出研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 VLBWI常规救护措施:在VLBWI出生后,由助产士或手术室护士配合儿科医生对其进行初步复苏、生命征测量、保暖等处置,并根据新生儿的病情变化采取相应的急救措施。处置完成后通知NICU医护人员准备接收VLBWI转入,将新生儿置入暖箱后转运至NICU,给予常规治疗。

1.2.2 VLBWI黄金1 h路径化救护模式:将黄金1 h路径化救护过程分为4个阶段。第1阶段为产前准备阶段(出生前10 min);第2阶段为复苏阶段(出生后0～15 min),即VLBWI出生至转运前;第3阶段为转运阶段(出生后15～25 min),即从产房或手术室转运至NICU的过程;第4阶段为NICU阶段(出生后25～60 min),即转入NICU至生后60min。VLBWI黄金1 h路径化救护流程见图1。

图1 VLBWI黄金1 h路径化救护流程图

1.2.3 救护效果的评价:查阅相关文献[10-11]发现,VLBWI存在的主要问题发生在出生后1 h、高级生命支持期间及住院期间,故将救护效果评价指标分为初期效果评价指标、短期效果评价指标、中期效果评价指标。(1)初期(出生后1 h)效果评价指标:记录低血压(收缩压<46 mmHg或舒张压<23 mmHg)[12]、低体温(体温<36.5 ℃)[13]、低血糖(血糖<2.2 mmol/L)[14]、心率<100次/min、经皮血氧饱和度<85.00%、动脉血气pH值<7.35的发生率。(2)短期(高级生命支持期间)效果评价指标:在NICU治疗期间,有创机械通气、抗菌药物、血制品的使用率。(3)中期效果评价指标:从出生至获准出院期间死亡、休克、心肌损伤、贫血、高胆红素血症、颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)、凝血功能障碍、新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)、支气管肺发育不良(broncho pulmonary dysplasia,BPD)、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)的发生率。中期效果评价指标(除死亡外)的诊断均参照《实用新生儿学》[15]中的相关标准。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组VLBWI一般情况的比较 干预过程中,观察组3例VLBWI因转院治疗而脱落,最终共197例(观察组97例、对照组100例)VLBWI完成本研究。两组VLBWI的性别、出生胎龄、出生体重、分娩方式,以及试管婴儿比例、出生时重度窒息情况、宫内感染情况及母亲患糖尿病情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组VLBWI一般情况的比较

2.2 两组救护初期效果评价指标的比较 观察组的低血压、低体温、低血糖、心率<100次/min、经皮血氧饱和度<85%及动脉血气pH值<7.35的发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组救护初期效果评价指标的比较[n(%)]

2.3 两组救护短期效果评价指标的比较 在NICU期间,两组的有创机械通气、抗菌药物、血制品的使用率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组救护短期效果评价指标的比较[n(%)]

2.4 两组救护中期效果评价指标的比较 观察组的死亡、休克、高胆红素血症、凝血功能障碍、新生儿RDS、BPD的发生率均低于对照组(均P<0.05);两组的心肌损伤、贫血、脑出血、NEC、ROP的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组救护中期效果评价指标的比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 建立VLBWI黄金1 h路径化救护模式的必要性及前提 对于早产儿尤其是VLBWI在黄金1 h内救护措施及时序安排的合理化和规范化有助于改善早产儿的最终结局[16]。虽已有关于早产儿的诊疗指南,但在实际实施救护过程中需要顾及医护配合、设备、药品、监测等多个方面,如果没有建立主次分明、统筹整合的路径化救护流程,救护措施的实施可能会无序且效率低下,易导致早产儿错过黄金救治时机。因此,建立VLBWI黄金1 h路径化救护模式,对于提高救护效果及改善VLBWI预后具有重要的临床意义。

多学科诊疗是现代医疗领域广为推崇的诊疗模式。 对VLBWI实施救护需要产科、手术室、儿科多学科的专业配合。国外学者在开展VLBWI黄金1 h相关研究时,均非常重视对产科、手术室、儿科医护人员的统一培训,因为只有医护人员熟练掌握救治及护理技术,才能保证救护措施在有效的时间内得以快速实施[7,17]。因此,本研究搭建以产科、手术室、儿科为主的多学科诊疗平台,最大化整合各学科的资源和优势,建立VLBWI黄金1 h路径化救护模式,在产前准备、产房或手术室有效复苏、转运、NICU监测与生命支持等环节实施连续性、规范化的救护措施,从而提高救护效率与质量。

3.2 VLBWI黄金1 h路径化救护模式的初期效果 20%的VLBWI在出生后48 h内会出现低血压,而发生需要治疗的低血压可能会导致VLBWI出现运动发育迟缓、听力丧失甚至死亡[18]。在本研究中,观察组早期(出生后0～15 min)即实施脐静脉置管,这对VLBWI的血压监测具有重要意义,可早期发现异常血压。因此,观察组低血压的发生率低于对照组(P<0.05)。早产儿由于具有体温中枢发育不成熟、棕色脂肪含量少、无寒战反应等特点,容易发生低体温[19]。有研究显示早产儿低体温发生率高达97.6%[8]。de Almeida等[20]发现,将产房温度设定在25 ℃以上,可减少产妇分娩前低体温的发生;给予新生儿塑料薄膜包裹和戴帽子,以及在新生儿复苏时提供暖气,可以降低新生儿入住NICU时低体温的发生,提高新生儿早期存活率。另有学者发现,采用标准化预防方案可有效降低VLBWI低体温的发生,并可降低脑室出血的发生率[21]。在本研究的 VLBWI黄金1 h路径化救护模式中,将产房或手术室温度保持在26 ℃～28 ℃,将辐射台预热至32 ℃～34 ℃,在VLBWI出生后给予其包裹薄膜、戴棉帽,并将转运暖箱预热至35 ℃～37 ℃。经实施上述措施后,观察组的低体温发生率仅为27.84%,明显低于对照组的94.00%(P<0.05),提示VLBWI黄金1 h路径化救护模式采用的体温管理策略可有效降低VLBWI的低体温发生率。由于糖原和脂肪储备能力不足,VLBWI发生低血糖的风险较高[22]。研究发现,连续血糖监测可缩短低血糖发作的持续时间[23]。本研究中,在观察组VLBWI出生后15 min、30 min、60 min检测其血糖水平,观察组的低血糖发生率低于对照组(P<0.05),提示VLBWI黄金1 h路径化救护模式采用的血糖监测策略有利于及时发现并纠正低血糖,从而有效降低VLBWI的低血糖发生率。

心率、呼吸、经皮血氧饱和度的评估贯穿整个新生儿复苏过程,通过评估上述生命体征来确定每个阶段干预的有效性及下一阶段的干预方案。本研究结果显示,观察组的心率<100次/min、经皮血氧饱和度<85%及动脉血气pH值<7.35的发生率均低于对照组(均P<0.05),说明实施VLBWI黄金1 h路径化救护模式可有效维持VLBWI的初期心肺功能正常,利于后续的治疗和护理。

3.3 VLBWI黄金1 h路径化救护模式的短期效果 VLBWI出生后行无创呼吸通气失败或无主自呼吸则须行有创机械通气,以维持有效通气。但在有创机械通气过程中,高浓度氧气、过大潮气量、过高气道压力及长时间通气易导致相关并发症的发生,特别是超低出生体重儿和VLBWI,其在有创机械通气之后发生BPD的风险增加[24]。因此,降低有创机械通气的使用率及缩短机械通气时长是VLBWI出生后救护治疗的目标。早产和(或)低出生体重儿是新生儿败血症最重要的危险因素,对于怀疑有败血症的早产儿,应及时使用抗菌药物治疗[25]。VLBWI出生时胎龄小、各器官发育不成熟,住院期间易出现各种危重症及并发症,输注血制品是针对早产儿常用的治疗手段之一。有学者发现,在国内NICU救治的极早及超早产儿中,接近半数曾输注非红细胞血制品[26]。本研究显示,两组VLBWI在NICU期间的有创机械通气、抗菌药物、血制品的使用率差异均无统计学意义(均P>0.05)。这三项指标还与围生期孕母情况、VLBWI住院期间治疗和护理情况、院内感染情况等相关,因此仅依靠VLBWI生后黄金1 h路径化救护可能达不到降低其使用率的目标。此外,这可能与本研究的样本量较小有关,今后还有待进一步研究来探讨VLBWI黄金1 h路径化救护模式对这三项指标的影响。

3.4 VLBWI黄金1 h路径化救护模式的中期效果 本研究结果显示,采用VLBWI黄金1 h路径化救护模式进行干预后,观察组的死亡、休克、高胆红素血症、凝血功能障碍、新生儿RDS、BPD的发生率均低于对照组(均P<0.05),这一结果与国外相关研究结果[10]相似。国外相关研究结果还提示采取黄金1 h救护模式有助于减少颅内出血、ROP等严重影响早产儿预后的并发症[10],此结果与本研究的结果不一致,可能是因为国内外对VLBWI的治疗方法、用药种类与方式不同,这也可能与本研究为单中心回顾性研究、样本量较小有关。今后仍需要扩大样本量及开展多中心研究以进一步探讨。

3.5 小结 VLBWI黄金1 h路径化救护模式可以改善VLBWI救护的初期及中期效果。VLBWI黄金1 h路径化救护模式规范了VLBWI黄金1 h的救护流程、措施、技术要点、救治及护理内容,按照救护路径、技术要点实施操作,即使是不同的医护助人员对VLBWI实施救护也不易导致因个人主观因素和技术水平而出现较大的救护质量差异,从而确保VLBWI黄金1 h救护的质量与效率。但是,有效使用VLBWI黄金1 h路径化救护模式须具备一定的条件,例如需要儿科、产科、手术室等多学科合作,使用相同的技术标准进行统一培训及考核等,从而确保救护模式的实施质量。