单孔胸腔镜与多孔胸腔镜治疗自发性气胸患者的效果对比

闫效坤，吴 健，程泽文

（苏州市中西医结合医院外二科，江苏 苏州 215101）

自发性气胸属于一种常见的胸外科急症，是由胸膜下肺大疱或肺小疱破裂导致的，临床症状多为胸闷、呼吸困难、胸痛等，甚至出现呼吸循环衰竭，严重危害患者生命安全。临床治疗自发性气胸患者常用电视胸腔镜，其中使用最多为三孔胸腔镜手术，三孔包括一个观察孔和两个操作孔，通常副操作孔的开口部位处于血液供应充足的部位，使得手术过程中出血量较大，并且还可能会压迫神经，造成神经功能的损伤[1]。近年来，随着胸腔镜技术的不断发展，单孔胸腔镜手术也逐渐被应用在治疗自发性气胸中，单孔胸腔镜手术是在传统微创手术基础上发展而来，具有切口小、创伤小等优势，能减少手术对患者的肋根部神经造成的损伤[2-3]。基于此，本研究旨在探究单孔胸腔镜手术与多孔胸腔镜手术治疗自发性气胸对患者围术期指标、炎症因子、生活质量及术后不同时期疼痛程度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取苏州市中西医结合医院2017年10月至2022年10月收治的80例自发性气胸患者，按手术方式不同将其分为两组进行前瞻性研究，每组40例。对照组患者年龄22～50岁，平均（35.34±2.79）岁；有吸烟史21例，无吸烟史19例；病变位置：左侧21例，右侧19例。观察组患者年龄23～49岁，平均（35.41±2.71）岁；有吸烟史20例，无吸烟史20例；病变位置：左侧22例，右侧18例。比较对照组和观察组患者年龄、是否有吸烟史、病变位置等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。纳入标准：①符合《临床诊疗指南·呼吸病学分册》[4]中自发性气胸的诊断标准者，且经胸部影像学检查确诊为自发性气胸者；②伴有巨型肺大疱者；③凝血功能正常者；④无精神疾病且认知功能正常者。排除标准：①恶性肿瘤者；②胸腔明显粘连、增厚者；③合并肺结核、慢性阻塞性肺疾病等者；④既往有开胸手术史者。苏州市中西医结合医院医学伦理委员会已详细审核本研究是否合乎规范后批准开展，患者及其家属均充分知晓本研究内容并签署知情同意书。

1.2 手术方法两组患者均接受全身麻醉，取侧卧位，在单侧通气状态下进行手术。对照组患者接受传统三孔胸腔镜手术治疗：在腋前线第4或第5肋间作一切口为主操作孔，在腋后线第6肋间作一切口为辅助操作孔，在腋中线第7或第8肋间位置处作一切口为观察孔，3个孔的切口长度均为2.0 cm左右，且切口之间呈三角形分布。将5 mm的30°胸腔镜置入观察孔，按照由肺尖到肺底、从后纵膈至隔面、前纵膈的顺序对胸腔进行探查，重点探查肺尖、叶间裂、肺缘等部位，当发现患者胸腔粘连明显，应用电凝钩分离粘连部分，明确肺大疱位置后使用双关节卵圆钳固定，在其基底部使用腔镜下切割缝合器，紧贴卵圆钳下方将肺组织夹闭并切除肺大疱，使用4-0 prolene线间断缝针进行加固。使用纱布球对第4肋间以上壁层胸膜进行摩擦，以其轻度渗血为宜，有利于促进粘连，进行止血处理后使用温盐水对胸腔进行清洗，待确认膨肺无漏气后，于切口中部留置1根胸腔引流管至胸腔顶部。给予观察组患者单孔胸腔镜手术：在腋前线第4或第5肋间作切口，切口长度为3.0 cm左右，逐层切开皮肤进入腹腔，并将30°胸腔镜（5 mm）置入，按照由肺尖到肺底、从后纵膈至隔面、前纵膈的顺序对胸腔进行探查，将肺尖、叶间裂、肺缘等作为重点探查部。探查后手术操作方法同上述对照组，手术结束后在观察孔留置1根胸腔引流管至胸腔顶部。术后均对两组患者进行3个月随访。

1.3 观察指标①手术情况。比较两组患者的手术情况，包括：术中出血量、术后胸腔引流量、手术时间及住院时间。②疼痛程度。术后3 d与术后1、3个月时使用视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评估两组患者的疼痛程度，评分范围0～10分，分值越高则痛感越强。③炎症因子。收集两组患者术前、术后3 d空腹静脉血3～5 mL，静置30 min后离心处理，转速为3500 r/min，时间为15 min，取上清液，使用酶联免疫吸附法检测血清C-反应蛋白、白细胞介素-1水平，使用全自动血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20152220358，型号：BC-5380）检测白细胞计数。④健康状况。分别在术前、术后3个月使用简明健康状况量表（SF-36）[6]对两组患者生活质量进行评价，包括精神健康、情感职能、社会职能、活动、躯体疼痛、生理功能、生理职能、总体健康，每项0～100分，分数越高患者生活质量越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料（围术期指标、VAS评分、炎症因子水平、健康状况评分）经S-W法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较与对照组患者比，观察组患者术中出血量、术后胸腔引流量均更少，手术时间、住院时间更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较( ±s)

组别例数术中出血量(mL)手术时间(min)术后胸腔引流量(mL)住院时间(d)对照组4046.72±11.3364.13±11.32211.25±42.736.14±1.21观察组4025.42±6.5856.61±8.58127.28±25.744.88±1.17 t值10.2823.34810.6464.735 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者疼痛程度比较与术后3 d比，术后1、3个月两组患者VAS评分均降低，且观察组降低幅度大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛程度比较( 分，±s )

表2 两组患者疼痛程度比较( 分，±s )

注：与术后3 d比，*P＜0.05；与术后1个月比，#P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别例数术后3 d术后1个月术后3个月对照组403.75±0.812.01±0.43*1.32±0.28*#观察组402.32±0.621.31±0.46*0.82±0.19*#t值8.8667.0319.345 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组患者炎症因子水平比较与术前比，术后3 d两组患者炎症因子水平均升高，但观察组升高的幅度小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

表3 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

注：与术前比，△P＜0.05。

组别例数C-反应蛋白(mg/L)白细胞介素-1(ng/L)白细胞计数(×109/L)术前术后3 d术前术后3 d术前术后3 d对照组4031.27±3.5461.63±6.51△5.02±1.7136.69±4.97△6.93±1.6215.04±3.95△观察组4031.16±3.6750.26±4.93△5.05±1.7319.44±2.89△6.95±1.5910.17±2.88△t值0.1368.8060.07818.9760.0566.301 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者健康状况评分比较与术前比，术后3个月两组患者健康状况各项评分均升高，且观察组升高幅度大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者健康状况评分比较( 分，±s )

注：与术前比，△P＜0.05。

组别例数精神健康情感职能社会职能活动术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月对照组4075.34±7.1485.26±4.46△71.52±7.0883.25±4.57△74.57±7.1582.36±4.68△75.27±6.1282.07±1.52△观察组4075.32±7.1693.26±6.57△71.55±7.0595.23±3.44△74.59±7.1293.27±6.57△75.25±6.1694.47±4.44△t值0.0136.3720.01913.2460.0138.5540.01516.711 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别例数躯体疼痛生理功能生理职能总体健康术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月对照组4071.23±8.1580.37±4.08△77.12±8.2585.15±0.16△74.12±8.0683.11±1.32△80.52±7.7784.07±1.03△观察组4071.21±8.1793.66±4.27△77.15±8.2797.33±2.34△74.15±8.0496.34±3.47△80.56±7.7496.15±2.42△t值0.01114.2320.01632.8430.01722.5380.02329.049 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

自发性气胸是指在没有外伤或其他人为等明显外因情况下，肺实质或脏层胸膜出现破裂，导致空气从肺经脏层胸膜进入胸膜腔内引起胸膜腔积气，进而导致肺脏塌陷，并引起胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。近年来，电视胸腔镜手术逐渐成为自发性气胸的标准治疗方法，根据切口数量分为单孔法、双孔法及三孔法。其中传统三孔胸腔镜手术操作孔多，切口大，在临床操作过程中易损伤患者肋间神经，术后切口恢复慢，术后疼痛感觉较为明显，不利于患者术后恢复[7]。单孔胸腔镜手术是由传统电视胸腔镜手术改良而来，具有切口小、痛感轻微、美观等优势，其手术操作切口位于锁骨中线与腋前线间第5肋间，此部位胸壁肌肉薄弱，肋间相对较宽，可以容纳更多的器械进入，避免手术过程中器械间互相影响操作，且对胸壁组织的破坏相对较小，因此肋间神经不易受到损伤，有利于减少术中出血量，缩短手术用时，且有利于术后肺部舒张，减少渗出液，降低术后引流量，减轻术后疼痛，促进患者恢复[8]。本研究中，与对照组比，观察组患者术中出血量、术后胸腔引流量均更少，手术时间、住院时间更短；与术后3 d比，术后1、3个月两组患者VAS评分均降低，且观察组患者降低幅度大于对照组，提示单孔胸腔镜手术能减少自发性气胸患者术中创伤，缩短患者住院时间，缓解术后疼痛。

手术与疼痛均会造成机体的应激状态，引起交感神经紊乱，且手术后可能会合并感染，加剧炎症反应。血清C-反应蛋白属于非特异性炎症标志物，具有激活补体，清除损伤、坏死组织及外来病原体作用，当机体受到损伤时，其水平会异常升高；白细胞的作用主要是抵抗外来病原体，可以帮助吞噬和消化侵入的微生物和机体内存在的坏死细胞和异物，在免疫方面有重要作用。当机体发生炎症或其他疾病都可引起白细胞水平发生变化，因此白细胞计数升高，反映患者肺部炎症反应加剧；白细胞介素-1是启动机体炎症反应的关键物质，能通过改变内皮细胞膜上蛋白分布，使血管通透性改变，利于白细胞的渗出并引导其趋化作用[9]。传统三孔胸腔镜手术过程中由于后肋间隙狭窄，辅助操作孔易损伤肋间神经及血管，且手术切口较多，增加术后并发症发生风险，加剧机体炎症反应。与传统三孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术在操作过程中只需做一个切口即可开展手术，能在一定程度上降低肋间神经损伤概率，减少受损范围，且扩大腔镜手术视野范围，可有效降低手术器械对患者肋骨骨膜的损伤，从而缓解机体应激反应与炎症反应[10]。本研究结果显示，与术前比，术后3 d两组患者炎症因子水平均升高，但观察组升高的幅度小于对照组，表示单孔胸腔镜手术与多孔胸腔镜手术均给患者带来了损伤，但接受单孔胸腔镜手术患者创伤性应激较轻，术后患者炎症反应较弱。

SF-36是一个多目的、简短形式的健康调查量表，分别对生理和心理进行综合测量，多用于评估患者的健康状况。本研究中，与术前比，术后3个月两组患者健康状况各项评分均升高，且观察组升高幅度大于对照组，提示与多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术能有效改善自发性气胸患者的健康状况。单孔胸腔镜手术创伤小，术后疼痛、炎症反应的改善有利于患者预后，进而提高患者的生活质量。

综上，相比于多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸患者在减少患者术中创伤、缩短住院时间、降低术后疼痛、提高生活质量等方面更具优势。但本研究样本量较少，研究时间较短，需进一步完善研究设计深入探究。