小针刀联合体外冲击波治疗下腰椎融合术后腰骶部疼痛的疗效观察*

黄林海，廖椿蒂，韦 玮，廖 军，吴汉华，林振尧

1.广西医科大学附属武鸣医院骨外科，广西 南宁 530199；2.广西医科大学附属武鸣医院放射科，广西 南宁 530199

目前在腰椎滑脱、腰椎失稳的治疗中已广泛应用内固定融合手术，同时对于减压后失稳的腰椎椎管狭窄症、腰椎间盘突出症患者，也有内固定融合指征。在有指征的患者使用融合内固定手术可以减轻患者疼痛，改善生活质量。但是下腰椎融合术后腰骶部疼痛（low back pain，LBP）也越来越引起医生的重视，目前对预防术后LBP 尚无行之有效的办法，相关致病原因仍存在争议，治疗方法也多种多样［1］。冲击波治疗对慢性疼痛、骨骼肌肉疼痛的治疗安全性和有效性已得到证实［2］，在临床治疗中已广泛使用。另外，小针刀利用其独特的优势也广泛应用于疼痛治疗的临床工作［3］。本研究旨在观察小针刀联合体外冲击波治疗下腰椎融合术后腰骶部疼痛的疗效，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2020 年10 月在广西医科大学附属武鸣医院就诊的60例下腰椎融合术后腰骶部疼痛患者作为研究对象，随机分为冲击波治疗组（30例）和小针刀联合冲击波治疗组（30例）。其中冲击波治疗组男17例，女13例；年龄48～66 岁，平均年龄（56.6±3.1）岁；原发疾病包括16 例腰椎管狭窄症，3 例腰椎间盘突出症，5 例退变性腰椎滑脱症，6 例峡部裂性腰椎滑脱；L4/5 融合10 例，L5/S1 融合9 例，L4/5、L5/S1 同时融合11 例；术后疼痛时间3～20个月，平均疼痛时间（14.4±3.1）个月；联合治疗组男16 例，女14 例；年龄43～68 岁，平均年龄（57.9±2.6）岁；原发疾病包括14例腰椎管狭窄症，5例腰椎间盘突出症，6例退变性腰椎滑脱症，5例峡部裂性腰椎滑脱；L4/5融合8例，L5/S1融合10例，L4/5、L5/S1同时融合12例；术后疼痛时间4～24 个月，平均疼痛时间（15.3±2.3）个月。排除标准：手术并发症引起的腰骶部疼痛，肿瘤、结核等患者进行的内固定融合。两组患者年龄、性别、术后疼痛时间、病程、原发疾病种类、融合节段、体重指数等资料具有可比性（P＞0.05）。研究经样本医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法

冲击波治疗组：患者俯卧位，标记术区及腰骶部压痛敏感点，使用瑞士STORZ体外冲击波疼痛治疗系统在标记处及其周围组织进行治疗。局部涂抹耦合剂，根据患者耐受情况，冲击波压力位2.0～3.0 bar 左右，冲击频率为7.0 Hz，用D20T 探头在腰骶部疼痛区域进行冲击波治疗约3 000次，一边询问患者对治疗的耐受程度，每7 d进行一次治疗，总共治疗5次。联合治疗组每次在上述治疗后，在痛点进行小针刀治疗。治疗期间，两组患者同时给予非甾体类抗炎药艾瑞昔布消炎镇痛治疗。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗后1 周、2 周、1 个月、3 个月行视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS 评分）及Oswestry 腰痛功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评价。VAS 评分及ODI 评价按照评价标准进行评分［4］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分情况

治疗前，两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合治疗组治疗1、2 周及1、3 个月时VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分情况（±s）

表1 两组患者治疗前后VAS评分情况（±s）

组别冲击波治疗组（n=30）联合治疗组（n=30）t值P值治疗前7.42±1.44治疗1周6.32±1.56治疗2周5.48±0.86治疗1个月4.82±1.33治疗3个月4.22±0.53 7.65±1.32 5.46±0.89 4.32±1.52 3.62±1.24 3.12±0.21 1.09＞0.05 12.36＜0.05 11.65＜0.05 10.63＜0.05 9.52＜0.05

2.2 两组患者治疗前后ODI评分情况

治疗前，两组患者ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合治疗组治疗1、2 周及1、3个月时ODI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后ODI评分情况（±s）

表2 两组患者治疗前后ODI评分情况（±s）

组别冲击波治疗组（n=30）联合治疗组（n=30）t值P值治疗前52.42±13.44 53.56±12.75 0.65＞0.05治疗1周46.52±10.56 41.46±8.89 10.36＜0.05治疗2周40.18±7.86 35.66±8.52 11.65＜0.05治疗1个月35.15±6.57 30.25±7.36 11.63＜0.05治疗3个月30.33±3.52 26.13±3.34 8.52＜0.05

3 讨论

腰椎融合内固定后出现腰痛的可能原因很多。腰椎进行内固定融合以后，由于腰部肌肉被破坏、疤痕化、炎症反应等，可能加重腰背部肌肉的紧张、痉挛，往往导致术后腰骶部疼痛［5］。另外，当下腰椎融合后，腰椎活动单元减少，尤其是腰骶融合后使得腰骶部的生物力学改变，从而引起腰骶部肌肉、韧带、关节软骨出现明显的病理学改变［6］，也同样引起术后腰骶部疼痛［7］。下腰椎融合内固定后，正常的腰椎生物力学发生改变，临近节段的活动、应力增加，改变了临近未融合节段小关节的应力，活动增加，引起关节突关节的炎性增生、疤痕挛缩，甚至发生关节半脱位而引起疼痛，也加重临近节段的退变［8］。此外，脊神经后支受到牵拉损伤及炎症刺激也可导致腰骶部肌肉痉挛及疼痛。同时手术指征选择不当、手术并发症、内固定融合失败等也会引起术后腰骶部疼痛。本研究已排除手术指征选择不当、手术并发症、内固定融合失败引起的腰骶部疼痛患者。

针对下腰椎融合术后腰骶部疼痛，治疗上有手法推拿、局部封闭、神经阻滞治疗［9］、腰骶部肌肉柔韧性锻炼、非甾体类抗炎药等，均有一定的效果；同时进行适当的体育运动及心理疏导亦可在一定程度上缓解术后疼痛。王宁等［2］、邵季超等［10］已经对体外冲击波治疗慢性疼痛、骨骼肌肉疼痛进行研究，松解局部疤痕及粘连，国外亦有冲击波疼痛治疗相关报道［11］。体外冲击波对疼痛部位的治疗使神经末梢功能受到抑制，抑制疼痛介质传导而减轻患者疼痛［12］。有效抑制疼痛介质的释放并增加疼痛抑制介质释放，抑制疼痛传导通路，改变周围炎症介质成分及疼痛感受器的接受频率［13］。此外，在进行体外冲击波治疗时，局部冲击可促进患者疼痛部位血液循环，松解软组织瘢痕及粘连、软化局部硬结［14］。抑制病灶部位炎症反应，且体外冲击波治疗中不损伤软组织，使患者从根本上缓解疼痛［15］。

冲击波治疗用于慢性腰痛患者已有一些报道［16］，但在怎样的治疗强度下才能达到最佳的治疗效果尚无相关定论，在不同强度模式下治疗腰椎融合术后腰骶部疼痛的疗效也没有相关研究。有报道表示［9］，低强度冲击波治疗不能引起病变部位组织学上的改变，而极高强度的冲击波治疗可能会引起组织损伤，加重疼痛，让患者对治疗产生抗拒。在不同的部位及组织，高强度和低强度体外冲击波治疗产生的效果有很大不同，对患者进行治疗时也需要根据治疗部位、组织情况、患者体质选择相应的治疗模式。低强度冲击波治疗主要应用于表浅部位、组织柔软、疤痕不严重部位、年老及体质较瘦弱者。而高强度冲击波治疗可用于肌肉软组织丰厚、局部疤痕粘连严重部位、体质及疼痛耐受较好的患者。对于大多病程较长、慢性腰痛而需进行腰椎融合手术患者，腰骶局部肌肉、软组织、韧带、关节囊等已发生很大的结构改变，同时腰骶部肌肉、软组织较丰厚；加上手术融合以后，腰骶部局部肌肉被破坏、疤痕化、炎症反应以及腰骶部生物力学改变，腰骶部往往形成痛性硬结、条索样、纤维化，需要较高强度的治疗才能深达病变部位、有效诱导松解粘连、软化软组织疤痕，促进炎症消散，使用较高强度的冲击波模式治疗腰椎融合术后腰骶部疼痛患者也取得较好疗效。小针刀因能够切割、剥离有害组织，掌握好适应症具有疗效确切、创伤小等优点，也已广泛应用在各种疼痛治疗中［17］。能在微创的条件下有效松解病变部位局部疤痕粘连和硬结，调节力的平衡失调，解除肌肉粘连、痉挛，进而改善肢体功能、缓解疼痛［18］。在下腰椎融合术后疼痛患者中，局部肌肉、软组织粘连，肌肉及软组织形成痛性硬结、条索样、纤维化，肌肉弹性差，活动度差。小针刀能够切割局部疤痕、硬结，松解局部粘连，重新调节力的平衡，缓解局部肌肉痉挛，改善局部症状，并且损伤小，患者乐于接受。非甾体类抗炎药物可抑制炎症因子及环氧化酶达到阻断前列腺素的合成发挥抗炎、镇痛效果，同时具有改善骨骼肌、软组织僵硬，改善肢体功能的作用，也已广泛应用于各种骨关节、软组织慢性疼痛。本研究在较高强度的冲击波治疗联合小针刀治疗下腰椎融合后腰骶部疼痛，可在骨和软组织层面松解局部损伤后导致的粘连、硬结、疤痕，改善局部血运，抑制软组织炎性增生及加速疼痛因子代谢。但各组患者中也要根据患者的耐受程度采用个性化治疗，尤其是较瘦弱患者应选择较低强度进行冲击波治疗，两组患者同时配合非甾体类抗炎药能较好的缓解疼痛症状，提高患者生活质量。

本研究也有一些不足之处，如病例数较少，两组患者手术前的病程时长、手术前后的VAS、ODI评分未能纳入统计分析，随访时间相对较短，今后需要增加更多的样本量，以及多中心研究，进行长时间随访，才能得到更准确的结果，这也是未来的重点研究方向。