形成性评估在南桥社区全科医师培训教学模式中的效果分析

钱燕 邱佳萍 张洁

（1.上海市奉贤区青村镇社区卫生服务中心，上海 201414；2.上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心，上海 201499；3.上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心全科，上海 201499）

全科医师主要承担预防保健、常见病多发病的诊疗与转诊、患者的康复与慢性病管理、健康管理等一体化服务，其能力与素质直接决定了基层医疗卫生服务的水平。教育培训是全科医师提升岗位胜任力的主要途径之一，我国的全科医师教育培训工作已取得一定进展，但仍存在全科医师数量相对缺乏、培养体系不完善等问题[1]。

实用、精准的培训评估方式是提升全科医师培训教学效果的有效途径之一，全科医师培训评估方式可分为总结性评估与形成性评估，总结性评估是在培训阶段结束时对住院医师进行评估，通过成绩判断其是否有资格通过考核并从事临床实践，是目前采用的普遍用于评定学员学习能力和教学质量的评估方式；形成性评估是在培训过程中给予住院医师评估及反馈，使其知道自己的优势、有待提升之处及需要进一步巩固学习的方向[2]。上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心于2017 年对6 名全科医师开展中山-南桥全科培训教学模式预试验，并采用小型临床演练评量（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）及操作技能直接观察评量（direct observation of procedural skills，DOPS）进行评估，6 个月后的总结性评估结果显示，全科医师的门诊接诊能力、技能操作能力等相较培训前均有所提升。本次研究通过引入形成性评估与总结性评估相结合的培训考核方法，分析上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心采用的全科医师培训教学模式对全科医师诊疗能力的影响，为进一步完善全科医师继续教育培训制度、推进分级诊疗模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2023 年1 月（由于新型冠状病毒感染疫情缘故，本次研究结束时间有所延迟）在奉贤区南桥镇社区卫生服务中心接受中山-南桥全科培训教学模式的30 名全科医师为调查对象。纳入标准：（1）持有全科医师执业资格证书；（2）相关专业工作年限≥2年；（3）年龄＜45 周岁；（4）无不良执业记录；（5）全年工作出勤率≥80%。排除标准：（1）年龄≥45 岁；（2）相关专业工作年限＜2 年。

采用简单随机抽样方法将全科医师分为观察组和对照组各15 名。观察组男性5 名，女性10 名，平均年龄为（33.35±3.39）岁；对照组男性6 名，女性9 名，平均年龄为（31.86±2.87）岁。两组全科医师的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

两组全科医师均接受中山-南桥全科培训教学模式，培训时间为期6 个月，培训前后分别采用客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）方法进行总结性评估，包括全科接诊、技能操作、小讲课。

观察组定期由全科师资采用mini-CEX、DOPS 等进行形成性评估，及时发现培训中存在的问题，并进行反馈。

1.3 观察指标

mini-CEX[3]：教师与学员约定时间，在门诊、病房均可开展评估，学员在教师的观察下对患者进行诊疗，时间为15～20 min。观察结束后，教师通过结构式项目表格进行评分，将存在的问题实时反馈给学员，并提供指导性意见。mini-CEX 包括3 个部分：（1）基本信息，包括考核时间和地点、全科医师年资、患者诊断、病情复杂程度、初诊或复诊情况、本次考核重点等；（2）评分项目，包括病史询问、体格检查、人文关怀、临床判断、卫教咨询、组织效能及整体表现等7 项，采用9 级评分法，1～3 分为有待改进，4～6 分为合格，7～9 分为优良；（3）反馈包括观察和反馈用时、教师和住院医师对考核满意度、具体建议等。

DOPS[4]：由教师直接观察并采用客观量表评估学员的临床操作技能学习成效，与mini-CEX 均属于医患互动直接观察，两者可以并行。DOPS 包括11 项内容：（1）对该临床技能的适应证、相关解剖结构的了解及操作步骤的熟练程度；（2）详细告知患者并取得同意书；（3）执行操作前的准备工作；（4）适当的止痛和镇定；（5）实际操作能力；（6）无菌技术；（7）能视需要寻求协助；（8）执行操作后的相关处置；（9）医患沟通技巧；（10）是否顾及患者感受并具有职业素养；（11）执行操作时的整体表现。采用4 等级、6 分制评分方法，1～2 分为未达到预期标准，3 分为接近预期标准，4 分为达到预期标准，5～6 分为超过预期标准。

OSCE[5]：通过模拟临床场景考核学员的临床能力，可分为6 个站点，其中1～3 站采用标准化患者（standardized patients，SP）模拟门诊接诊，4～6 站为临床技能操作，各个站点均有详细的评分表格，时间从5～20 min 不等，由主考人或SP 对考生进行考核评价。本次评价指标主要为：（1）全科接诊，在模拟临床场景下，由全科医师对SP 进行接诊；（2）技能操作，对培训期间的技能操作选择其一进行考核；（3）小讲课，围绕中心教学组所下发的讲课命题开展授课。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组培训前后OSCE 得分

培训前两组全科医师的全科接诊能力、技能操作能力、小讲课能力得分差异均无统计学意义（P＞0.05），培训后观察组的全科接诊能力、技能操作能力、小讲课能力得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组培训前后OSCE得分情况比较 （±s，分）

注：与同组培训前比较，aP＜0.05。

组别人数全科接诊技能操作小讲课培训前培训后培训前培训后培训前培训后观察组1567.73±3.2877.47±5.15a63.27±4.1874.33±6.00a66.07±4.4875.27±5.64a对照组1567.87±3.5071.53±3.8762.07±3.1169.41±5.68a64.53±3.2970.73±3.65a t 值0.108-3.566-0.892-2.313-1.073-2.613 P 值0.915 0.001 0.381 0.028 0.292 0.014

2.2 观察组培训前后mini-CEX 得分

培训后观察组的mini-CEX 所有项目得分均高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组培训前后mini-CEX得分情况比较

2.3 观察组培训前后DOPS 得分

培训后观察组的DOPS 所有项目得分均高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组培训前后DOPS得分情况比较

3 讨论

国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》[6]指出，全科医师是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用，应建立健全毕业后全科医学教育制度，巩固完善全科继续医学教育。全科医师的医疗服务能力直接影响社区居民对医疗机构卫生服务的满意度，其执业后的能力持续提升是关键。我国三级医疗机构在全科医学教学方面积累了一定的师资资源与教学经验，但全科教学往往局限于本科生、研究生及住院医师规范化培训阶段[7]。本次研究通过开展“中山-南桥”全科培训教学模式，由社区全科师资带教全科医师或学员，并在培训过程中融入mini-CEX、DOPS 评估，借助真实的临床环境、接触真实的患者提升全科医师的操作技能、临床应变及医患沟通等方面能力[8]。本次调查结果显示，培训前两组全科医师的全科接诊能力、技能操作能力、小讲课能力得分差异均无统计学意义（P＞0.05），培训后观察组的全科接诊能力、技能操作能力、小讲课能力得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；培训后观察组的mini-CEX、DOPS 所有项目得分均高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在培训过程中开展形成性评估有助于教师和学员清晰地认识到教学或学习过程中存在的不足，从而有效提升师资教学能力，改进教学模式，获得更好的教学效果[9]。

综上所述，形成性评估与总结性评估相结合的培训考核方法能够更为综合全面地评价学员的学习效果，在南桥社区全科医师培训教学模式中取得了较好的效果，值得在社区全科教学中进行推广，以期发挥更大的效用。