基于“补气填精”思路探讨甲状腺功能亢进症的病因病机及治法

黄盼黎，吴心立，谢丽萍*，史 伟，聂英杰

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.南宁同有三和中医门诊部，广西 南宁 530028；3.广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021）

甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）是指由于各种因素导致甲状腺合成和分泌过量的甲状腺激素而引起的内分泌疾病［1］。中医通常将甲状腺疾病统称为“瘿病”，根据病因及表现的不同，有“瘿囊”“瘿瘤”“瘿气”等不同类型。目前大多数医家认为甲亢的发生多与肝郁以及阴虚有关，但较少从“精气不足”这一角度去考虑。笔者在临床实践中发现，部分甲亢患者存在心悸、劳动后气短、多汗、手颤抖、食欲亢进、消瘦、体重减轻以及情志异常等症状，这些症状与精气不足有关。《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”人体五脏功能的正常发挥依赖其所藏之精气，精气是人身气化之源，与本病的发生紧密联系［2］。因此本文基于《黄帝内经》中“补气填精”思路探讨甲亢的病因病机及治法。

1 “精”“气”在人体生命中的作用

“精”“气”是人体生命形成和发展的重要物质，《素问·阴阳应象大论》曰“味归形，形归气，气归精，精归化”，即饮食入胃，经过脾胃受纳、运化，产生的精微物质滋养人体，机体充盈后，以气的形式储存，揭示了生命的生长壮老已，都离不开精、气在人体中的生成和变化。有学者认为，“精”实际是指阳气高度蓄积的状态，当气不断充足，通过封藏之后便可凝聚而成精，随后至精归化［3］。《素问·天元纪大论》述“物极谓之变，物生谓之化”，蓄积的精具备化的能力，呈现富有生机的状态，参与人体各部位的生长过程，可促进新陈代谢，以应对外在的一切活动。

《灵枢·经脉论》曰“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”，说明人体由先天之精发展而成。禀受于父母的先天之精藏于命门［4］，其存在形式为“气”的凝聚状态，先天之精为人体整个生命活动的本原；后天之精由脾胃消化吸收的水谷精微而来，当五脏六腑满足自身需求后，盈余部分的精储存至肾；先后天之精相互辅助、促进。人体之精是人体之气的化生之源。精化气分为三大类别，第一类指肾精化为肾气，位于下焦；第二类是中焦脾胃吸收水谷之精微物质，其中一部分转化成中气；第三类是从中焦吸收运化水谷之精化为水谷之气，上归于肺，位于上焦，生成了营气、卫气，同时有一部分水谷之气与清气结合生成宗气。精化气的过程提示精与气的联系以中焦为枢纽，借三焦之道布达全身，推动各脏腑组织的生理活动［5］。人体之气的运动，维系着人体的气化过程，推动着人体的生命进程。

总之，精和气是人体生命活动过程中的重要物质能量，后天之精的来源主要依靠中焦脾胃的运化作用，从食物中提取营养物质，再经脾气的转输作用以灌四傍，成为脏腑之精。各脏腑之精化为各脏腑之气，以推动和调控该脏腑的生理功能［6］。剩余部分则输送到肾中，以肾精的形式储存，肾精得到了不断的补充，才能稳定地维持正常人体的生命活动［7］。补气填精思路主要是补脾胃之中气，并进一步使肾精得到补充。若中气不足，精气来源缺乏，人体各脏腑失于濡养，“精化气”功能失常，人体“一气周流”的气化出现障碍，百病将由此而生。因此关注人体精气的变化情况对于临床治疗疾病，改善机体状态具有重要意义。

2 甲亢的病因病机

造成甲亢的病因众多，《诸病源候论》云“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”，指出了瘿病的发生与地方水土及个人情志不畅有关。《外科正宗·瘿瘤论》言“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，认为瘿病由气、痰、瘀等病理因素导致。宋恩邸等［8］认为，瘿病主要与情志不遂、饮食不当、肝气郁滞、素体阴亏、脾胃失养等有关。虽然目前甲亢的临床辨证分型无统一标准，但普遍认为甲亢的发展具有阶段性，根据病情进展程度大致可分为早期肝气郁结，气机不畅；中期气郁化火，灼液为痰，痰气交结；后期久病，正气亏虚［9］。

从补气填精角度认为，早期甲亢患者精气不足表现为肝之精气不足，是指肝脏的精气虚损和肝的活动功能减退［10］，肝脏升发条畅能力减弱，而表现出肝气虚、肝阳虚之证候［11］。故患者的情志问题可考虑与肝气虚有关，肝气亏虚，升发不足，气机失调，导致肝气郁滞之真虚假实之象。同时有学者指出，肝气虚则推动无力，气机郁滞，导致气滞痰凝血瘀，从而产生甲状腺病变［12］。肝气既损，脾之运化功能亦受影响，脾胃为生痰之源，脾胃亏虚，运化水湿无权，致痰饮内蕴，结于颈脖而致肿大。甲亢中期患者多见阴虚火旺之证。《素问·生气通天论》指出“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”，“起亟”即身体应付各种突然变化的需要，“阴”的作用为储藏这一具有起亟作用的精，使其足以应付各种突然变化［13］。故藏精其实就是在养阴，而精又藏于肾，若肾藏精功能出了问题，使阳过度而阴不足，表现出的阴虚火旺症状，治疗上可通过藏精去解除这样一种状态。

《素问·通评虚实论》言“邪气盛则实，精气夺则虚”，在整个疾病的发生发展过程中，往往有“精气夺”即正气亏虚的一面，也有“邪气实”即邪气为盛的一面［14］。机体内分泌系统功能的维持依靠精气的不断补充，而精气来源主要依靠中焦脾胃运化［15］，故甲亢发病主要是先天禀赋不足或后天脾胃虚弱，导致后天精气来源不足，继而出现脾、心、肝、肾等脏腑功能失衡，气血津液代谢失常。现代医学认为，中医的肾涉及到机体的内分泌及体液代谢功能，包含了下丘脑、垂体与靶向器官之间激素水平的动态调整过程［16］，故肾精的生理功能与甲状腺激素的生物学作用异曲同工［17］；精是一种具有强生物活性的物质，其中包含内分泌系统的各种激素［18］。甲亢患者的甲状腺激素即“精”处于过量合成和分泌的高功能状态，这考虑与患者本身肾精不足而产生的负反馈调节有关。

临床上有大部分甲亢患者可出现精气不足的表现，如工作压力过大、长期熬夜、过度纵欲、过于疲劳或者性情急躁易怒，都会耗伤机体的气血，长期以往，则会加重“精”“气”不足。甲状腺功能亢进症患者精气来源匮乏，使各脏腑组织缺乏滋养，继而出现各类症状：体内过量的甲状腺激素通过分子和细胞效应，增加氧化应激和对儿茶酚胺的敏感性，使交感神经张力增加，故表现为眼突［19］。中医称甲亢性突眼为“鹘眼凝睛”，若脾虚失于健运，或肾精不足，导致气化不利，水液代谢障碍，水液停聚，痰湿内生，上扰结于目窠则成突眼［20］。对应于心脏，因甲状腺功能亢进症患者心脏负荷加重，心肌代谢增加，耗氧增多，造成心肌细胞受损［21］；心脏损伤，心之精少则气衰，使患者出现心气亏虚表现，如气短，懒言，易汗出，心慌，心悸，胸闷等。对应于脾胃，水谷精微化生之来源不足，不足以补充机体所需，故消瘦、体重减轻，同时人体又在不断地消耗，机体为了及时补充能量，故见能食善饥；此外，中气不足则水湿运化失常，故患者常伴慢性腹泻，大便多为解软便甚至稀水便［22］。对应于肾脏，肾中之精养髓，髓液充满则养骨并汇聚于脑。若肾精不足，则脑髓不充，常表现为神经-精神型甲亢的症状，如注意力不够集中、记忆力减退、孤僻、敏感等精神异常状态；若骨髓不充则可表现为骨关节型甲亢的症状，如骨质疏松并易出现病理性骨折；精气不足无以化血，可表现为月经紊乱、闭经或月经稀少等妇科型甲状腺功能亢进的症状。对应于肝，肾精虚衰则水不涵木，肝失濡养，肝气郁结，疏泄失常，临床表现为悲观、急躁、易怒等。由此可见，精气不足会导致甲亢患者病态百生，治疗甲亢需要加强精气的补充，而精气化生需要从脾胃吸收食物来支持，因此需健运脾胃，以增强精微物质的吸收，精气之来源才能得到保证［23］。

3 从精气不足论治甲亢

临床上，若患者出现心悸、汗出、易疲倦等症状，结合与精气虚证相关的病史、舌脉，即可诊断为精气不足证，治疗应以补气健脾、益肾填精为法。补气填精法的主方药物组成为：党参25 g，白术15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，黄芪30 g，菟丝子20 g，巴戟天20 g，炙甘草5 g，生姜30 g。该组方用药健脾不忘畅中，佐以畅中通腑之品，藏精以促养阴，又能够通过调脾肾而益他脏，可根据患者常见临床症状进行加减应用。

3.1 健脾不忘畅中在运用补气填精法时应注意开中、畅中以助中焦运化功能恢复。高士宗曾指出“阴精不足而虚弱者，当以阴分之味药补之，阴味能内滋也”，阴精不足当予味厚滋补之药，但味厚滋补之药多滋腻碍胃［24］，故拟方以党参、白术、黄芪补气之品，既能使气盛精盈，又能健脾助运；再佐以陈皮、砂仁开胃畅中，以气药推动，使味药周流全身，化阴生精；并予炙甘草、生姜进一步调和脾胃，奠安脾土。在治疗中形成在“补之以味填精”的同时又具备“补气”“开胃健脾”的特点。

3.2 藏精以养阴甲亢中期患者多见有气郁化火的表现，这些症状表现源于患者肾中之精匮乏，不能滋养濡润周身，故在补气填精法主方中，运用砂仁迎五脏之气纳于肾，配合菟丝子、巴戟天补肾，诸药共用使阴精、阳精封固，益髓添精，起到养阴、壮水之主的效果。

3.3 脾肾为主，兼顾他脏甲亢的疾病发展过程是在精气不足的基础上，又存在着不断亏耗精气的现象，这一过程中，患者的各脏腑功能会不断衰退，因此，补气填精法强调补中气、益肾精，通过气精同调，促进各脏腑功能的恢复以促进机体功能的运转。方中黄芪性甘温主升，能够升补肝气，与肝脏有同气相求之妙［10］，以助气机生发；菟丝子、巴戟天补肾，使肾中之精充足后上交于心，从而滋养心神，使心神守舍，以改善患者心悸、汗出、失眠等心气亏虚和心神失养之表现。

3.4 灵活加减应用甲亢之兼症、次症在治疗过程中也不可忽视，因此，在主方的基础上进行药物加减应用，对于患者发病过程中的各类症状的改善具有重要意义。若患者存在中焦阻滞的情况，如腹胀，嗳气，可加用炒麦芽以疏肝补脾，纳差时可加白豆蔻醒脾开胃；若湿重可将白术换为苍术以加强患者脾胃的受纳和运化功能；若患者汗出多，可加生龙骨、生牡蛎各30 g 以收敛固涩止汗；若失眠，可加朱茯神、炒酸枣仁、柏子仁以宁心养肝安神；若口干明显，舌苔表面干燥，可将党参换成沙参，以加强养阴生津之功；若肝郁气滞、情志抑郁明显，可加广木香、佛手疏肝理脾；若患者腰痛、腰酸乏力，可加杜仲、续断补肾强腰，诸如此类，临床中皆可灵活应用加减。

4 验案举隅

患者，女，29 岁，2018 年12 月20 日初诊，主诉“心悸、汗出、易疲倦4 个月余”。患者于4 个月前出现心悸、汗出、易疲倦等症状，经检查诊断为“甲亢”，服用西药（丙硫氧嘧啶片，每次50 mg，每日3 次）抗甲亢治疗，患者仍觉乏力、疲劳，遂求治于中医。现症见：心悸，汗出，易疲倦，心烦，入睡困难，进食生冷或硬物后腹部隐痛或腹泻，月经先后不定期，经量正常，经行7天干净，颜色鲜红，无血块，腰酸。末次月经于2018年11 月24 日来潮。双脉沉弱，舌暗苔白中有裂纹。辅助检查：促甲状腺激素＜0.02 μIU/ml。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病，精气不足证。治疗上以补气填精法主方加减，药用：党参30 g，生白术15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，黄芪40 g，巴戟天20 g，杜仲20 g，菟丝子20 g，炙甘草5 g，生姜30 g。14 剂，每日1剂，加水600 ml，煮取200 ml，重复3 次，混合药液后分早、中、晚饭前1 h 温服。继续服用丙硫氧嘧啶片，用量同前。

2019年1月3日二诊。患者服药后心悸、汗出、疲倦等症状减轻，入睡好转，大便正常，时见腹痛，月经至无腰酸。现症：晨起觉心悸，胸闷，气短。双脉沉弱，舌暗苔白中有裂纹。在一诊方的基础上加柏子仁20 g、炒酸枣仁15 g，黄芪加至50 g。14剂，煎服方法同前。

2019 年1 月至2019 年3 月，患者多次复诊，予二诊方随症加减药物。2019 年3 月7 日复诊，患者自觉精神体力较前好转，诸症减轻，复查甲状腺功能指标恢复至正常范围，遂减丙硫氧嘧啶片的用量，每次50 mg，每日2 次。现症：睡眠时手胀，心跳有力，加班后易觉疲劳，厌食，面部长痘，余无特殊。脉沉弱无力，舌暗苔白边有齿印。予二诊方去酸枣仁，加广木香15 g、炒麦芽20 g。14剂，煎服方法同前。

此后患者连续服用中药，治疗至2019年6月10日复查甲状腺功能正常，遂减丙硫氧嘧啶片的用量，每次50 mg，每日1 次。于2019 年9 月2 日复查甲状腺功能正常，停服西药。继续予补气填精法主方加减连续治疗4个月，已无自觉不适，2019年12月底停用中药。之后怀孕生产一胎，怀孕期间多次检查未见甲状腺功能异常。2021年10月18日随访，患者诉无明显不适。

按：患者以心悸、汗出、易疲倦为主要表现，且因脾气虚，不能濡养胃部，吃生冷或硬物则腹部隐痛；运化无力，水湿下注则易腹泻，吸收水谷精微物质能力差，使精的生成匮乏，导致心血生成不足而出现心悸。《素问·平人气象论》言“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，可知胃之大络贯膈络肺后，浅出至左乳下的部分就是指心脏。提示对于心系疾病，可从脾胃论治［25］。当中气不足，则易导致肾藏精功能差，肾精化血能力弱则月经不调，肾主作强能力差则易疲惫。肾中之精上交于心，能养心神，使心神守舍，故精能养神，精衰则神扰，故肾精衰少不能上交于心而患者见心烦失眠［26］。整体考虑乃精气不足，治以补中填精法，方中党参、黄芪滋补肺脾之精气，引肺中之气交于中焦，生白术使脾肺之气相交接，合陈皮、炙甘草、生姜，调和脾胃，益气调血，奠安脾土；砂仁理气化凝，化精输精，更能使精气合于五脏［27］，迎五脏之气归于肾，促进肾藏精；巴戟天补虚损，引阴交阳；菟丝子生精主水，滋肾精，养筋润络，亦能生津益气，长肌肉，久服生精；用杜仲引五脏之精气，补肝肾。如此，使患者精气得旺，气血得以濡养，恙疾自除。二诊时患者仍觉胸闷气短，考虑中气尚不足，故加黄芪10 g 以增强益气健脾之功，患者虽入睡稍好转，但睡眠质量仍较差，且伴有心悸，考虑心肝之气阴仍有亏虚，故加柏子仁20 g、炒枣仁15 g 以助养心益肝安神之功。三诊时患者诉睡眠较前好转，故去酸枣仁，但仍诉有厌食、长痘，考虑因肝郁脾虚，土不藏火，导致虚火上行所致，故加广木香、炒麦芽以疏肝健脾。

5 小 结

在运用补气填精法治疗甲亢的过程中，总体以“补益中气，调补肾精”为基本原则。精气足对于调节一身气血津液输布至关重要，使中焦能动、能化，是人身归根复命的重要基础。人体只有精满、气足、神旺，才会健康发展，少生疾病。后世对于精气不足的理论研究较少，各医家虽有不同看法，但没有足够的经验借鉴和实验研究基础，在临床中应用仍要遵从中医的辨证论治、谨守病机的原则。