全国名中医王行宽辨治围绝经期结节病经验

刘 爽，朱 莹

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

围绝经期是卵巢功能渐衰直至消失的过渡时期［1］，由于卵巢功能衰退形成的激素水平变化直接影响着某些疾病的发病倾向性。最新的研究显示，围绝经期患者罹患甲状腺结节和乳腺结节的概率显著高于普通人群［2-3］，意味着围绝经期和结节病之间存在着某种相关性。王行宽教授为全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其从中医学角度阐释了围绝经期与乳腺结节、甲状腺结节等结节病之间的相关性，主张临证用药兼顾围绝经期的生理特点和结节病的病理因素。笔者曾有幸跟师于王老，现将其治疗围绝经期结节病的经验总结如下。

1 病因病机

王老认为情志不遂是围绝经期结节病的诱发和加重因素，促成了结节病肝郁脾虚的基础病机。在此基础上，气滞水停，气郁血瘀，逐渐形成痰瘀内结的关键病机，气痰瘀交结结节乃生。中医古籍中并无结节病的记载，相关文献多散见于乳癖、瘿瘤、积聚之中，下文将结合中医古籍进行病因病机分析。

1.1 肝郁脾虚是围绝经期结节病的基础病机《诸病源候论·瘿候》云：“瘿者，由忧恚气结所生。”《明医杂著·痰饮》曰：“痰之动，湿也，主于脾。”［4］肝木喜条达而恶抑郁，肝气条达，气血津液调和，则结节无由所生；脾土居中焦主运化，脾气健运，运化水湿，则结节无以为聚；肝脾亏虚，运化失权，则易发结节。因此，肝郁脾虚是结节病的基础病机，故《医宗金鉴·瘿瘤》谓：“郁结伤脾……土气不行，逆于肉里，致生肉瘿。”［5］肝郁脾虚的基础病机是情志不遂作用的结果。《儒门事亲·五积六聚治同郁断》云：“积之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之气。”［6］《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》论：“乳癖乃乳中结核……其核随喜怒消长。”［7］中医理论认为情志不遂是结节病发生的重要诱因，围绝经期女性内分泌水平发生变化，其本质是冲任二脉功能的失调，冲任失调，则肝失濡养，肝气易躁，趋于郁结，进而形成了围绝经期肝郁脾虚的生理特点，为结节病的发生创造了基础条件。因此，情志不遂是形成结节病肝郁脾虚的重要诱因，并为痰、瘀的演化提供了基础。

1.2 痰瘀内结是结节病进展的关键病机《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医学纲目·扑伤跌》云：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝。”［8］《医林绳墨·积聚》载：“积者，痰之积也，血之积也。”［9］痰瘀内结是结节病进展的关键病机，痰、瘀的形成与肝、脾两脏密切相关。肝主疏泄，调畅气机，则津血运行如常；肝气郁结，气机阻滞，则津凝为痰，血聚成瘀。脾主运化，脾气健运，则水液运化如常；脾气亏虚，水谷不化，则湿聚成饮，饮凝为痰。痰、瘀均为有形实邪，痰瘀互结，阻于经络，结节乃发，故《疡医大全·瘿瘤门主论》谓：“瘿瘤非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成也。”［10］因此，肝郁脾虚是介导痰瘀内结演化形成的基础病机，痰瘀内结是结节病加重的关键因素。痰、瘀之间还可相互影响，以津血皆为有形之物，行于经脉之中，痰凝则血阻，血瘀则水停，互为因果、彼此促进，故王老常谓“痰瘀不去，结节不愈”。

2 治法方药

王老认为肝郁脾虚是围绝经期的生理特点和结节病的基础病机，痰瘀内结是结节病的病理变化和进展因素，主张用药兼顾肝郁脾虚的生理特点与痰瘀内结的病理变化，临证以疏肝健脾为核心治法，配合豁痰散结和活血化瘀之法。

2.1 疏肝健脾法当先《辨证录·呆病门》曰：“肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土制水，而痰不能消。”［11］《难经·七十七难》曰：“先实其脾气，无令得受肝之邪。”肝气郁则痰瘀结，脾气虚则痰饮生，气痰瘀交阻则结节乃生，肝郁脾虚是围绝经期的生理特点和结节病的基础病机，决定了痰湿凝聚和瘀血积结的病机演化，故临证辨治当以疏肝健脾为第一治法，常用逍遥散加减（柴胡、白芍、当归、白术、茯苓）。方中柴胡为疏肝解郁之要药，《滇南本草》载其“行肝经逆结之气”；当归养血和血，为补血圣药，《景岳全书·本草正》谓其“味甘而重，故专能补血”，白芍养血敛阴、柔肝缓急，《滇南本草》言其“收肝气逆疼，调养心肝脾经血”，二药合用补肝体而助肝用，使阴血濡肝而肝郁自散；白术为补气健脾第一要药，《本草通玄》论“白术，补脾胃之药，更无出其右者”，茯苓健脾祛湿，《景岳全书·本草正》言其“去湿则逐水燥脾，补中健胃”，苓术配伍，共奏益气健脾之用，一取实土以御木乘之意，二遵健脾以绝痰源之法。诸药合用，共奏疏肝健脾之功，是谓肝气得舒，则气无郁滞之理，脾气得健，则痰无化生之源，结节向愈。

2.2 豁痰散结积滞消《素问·至真要大论》曰：“结者散之。”《圣济总录·痰饮通论》云：“及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂攻之。”［12］肝气郁结则津行不畅，脾气亏虚则水湿内生，湿聚为饮，饮凝成痰，痰湿凝聚则生结节。王老认为痰湿凝聚是由肝郁脾虚演化形成的结节病进展加重的关键病机，主张以豁痰散结立法，临证常用消瘰丸加减（浙贝母、牡蛎）。方中浙贝母化痰散结，长于化痰开郁，《药品化义》载“用疗肺痿、肺痈、瘿瘤痰核、痈疽疮毒，此皆开郁散结，血脉流通之功”；牡蛎软坚散结，《本草备要》言其“咸以软坚，化痰，消瘰疬结核”，助浙贝母以消痰散结；两药合用，共奏豁痰消积、软坚散结之功，使痰饮得化而结节自散。同时，王老还常常配伍法半夏、皂角刺、荔枝核之类，以法半夏为燥湿化痰之要药，皂角刺有祛痰开窍之功，荔枝核奏行气散结之效，一者增强消瘰丸豁痰散结之力，二者行气以助豁痰散结之用。

2.3 活血化瘀癥块散《素问·至真要大论》曰“坚者削之”，《外科正宗·瘿瘤论》云“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血”［13］。肝气郁结，气滞血停，瘀血积结，阻于经络，则发为结节。王老认为瘀血积结是由肝郁脾虚演化形成的结节病进展加重的关键病机，主张以活血化瘀立法，临证常用自拟散瘀方加减（丹参、桃仁、莪术）。方中丹参为活血祛瘀之要药，善治瘀血阻滞各种病症，《神农本草经百种录》载其“寒热积聚，破癥除瘕，赤走血，凡血病凝结者无不治之”；桃仁活血化瘀，《神农本草经》谓其“主瘀血，血闭癥瘕”；莪术破血行气、消积止痛，为破血消癥要药，高鼓峰谓之“广茂即莪术，凡行气破血，消积散结皆用之，属足厥阴肝经气分药，大破气中之血”［14］。诸药合用，共奏活血化瘀、消积散结之功，使瘀血得散而结节渐消。

3 典型病例

患者，女，51 岁，2020 年9 月16 日初诊。主诉：乳房、甲状腺结块一月余。现症：乳房时有胀痛，颈部无特殊不适，无头晕头痛，无恶寒发热，汗出正常，纳食欠佳，夜寐欠安，二便尚可，余无特殊不适，舌淡红，苔薄黄，舌下络脉紫暗，脉弦细。甲状腺彩超提示：左侧两结节为8.0 mm×0.7 mm、5.5 mm×2.9 mm，右侧结节为3.8 mm×2.3 mm；乳腺彩超提示：双乳多发低回声结节，BI-RADS 3 级。西医诊断：乳腺结节、甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤、乳癖。中医辨证：肝郁脾虚、痰瘀内结证。治以疏肝健脾、豁痰散结、活血化瘀，方用逍遥散合消瘰丸合散瘀汤加减：柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，白术10 g，茯苓10 g，浙贝母10 g，牡蛎15 g，法半夏10 g，皂角刺5 g，荔枝核15 g，蒲公英10 g，丹参10 g，桃仁10 g，莪术10 g，郁金10 g，合欢皮20 g，甘草3 g。共14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2020 年12 月18 日二诊：乳房胀痛减轻，纳食好转，夜寐欠安，二便正常，舌淡红，苔薄黄，舌下络脉稍紫，脉弦细。复查甲状腺彩超提示：左侧两结节为7.0 mm×0.6 mm、5.1 mm×2.7 mm，右侧结节为3.5 mm×2.0 mm。以一诊方去郁金、蒲公英，加全瓜蒌10 g、昆布10 g、柏子仁10 g，并将荔枝核、牡蛎剂量增加至20 g，再服20剂。

2021 年3 月23 日三诊：乳房胀痛明显缓解，纳食尚可，夜寐欠安，口微干，二便正常，舌淡红，苔薄黄，舌下络脉暗红，脉弦细。以前方去全瓜蒌、昆布、皂角刺、桃仁，加蜜远志10 g、郁金10 g、南沙参10 g、北沙参10 g，并将茯苓更换为茯神10 g，再服20 剂。服药后诸症减轻，夜寐转安，复查甲状腺和乳腺彩超均见结节减小。

按：患者为围绝经期女性，肝失疏泄，气机郁滞，不通则痛，故乳房胀痛；肝气郁结，气滞心脉，心神失养，故夜寐欠安；脾气亏虚，运化失权，故纳食欠佳；气痰瘀交结，阻滞经络，故见乳腺及甲状腺结块。结合症状及舌脉，辨证属肝郁脾虚、痰瘀内结证，故以疏肝健脾、豁痰散结、活血化瘀为法，方用逍遥散合消瘰丸合散瘀汤加减，加荔枝核行气散结，法半夏燥湿化痰、消痞散结，皂角刺行气化痰，《本草崇原》载皂角刺“去风化痰，败毒攻毒”，蒲公英清热散结兼清郁热，此四味共增消瘰丸豁痰散结之效；加郁金行气解郁、活血止痛以助散瘀汤活血化瘀之功；患者夜寐不安，故加合欢皮解郁安神。全方以疏肝健脾调整围绝经期肝郁脾虚的生理特点，以理气行滞、豁痰散结、活血化瘀消除气痰瘀等病理因素，使结节渐消，疾病向愈。二诊时，乳房胀痛减轻但仍有发生，夜寐欠安，舌淡红，苔薄黄，舌下脉络稍紫，脉弦细。此时瘀血积结渐消而气痰郁结仍盛，遂去郁金、蒲公英，加全瓜蒌、昆布并增加荔枝核和牡蛎用量以长行气豁痰散结之功；患者仍诉夜寐欠安，此为心神不安，遂加柏子仁以助养心安神之用。三诊时，乳房胀痛明显减轻，仍有夜寐不安，口微干，舌淡红，苔薄黄，舌下络脉暗红，脉弦细。乳房胀痛明显减轻，舌下络脉暗红，提示气痰瘀渐消，故去全瓜蒌、昆布、皂角刺、桃仁；仍诉夜寐不安，提示心神失养，故加远志交通心肾，改茯苓为茯神以长宁心安神之功；口微干，脉弦细，此为阴液耗伤之象，唯恐攻逐伤阴，故加南沙参、北沙参养阴清热。郁金为治结节之妙药，无论气郁、痰凝、血瘀皆为郁结，陈士铎谓“诸郁治肝”［11］，用药当以治肝为要，郁金既入气分以疏肝解郁，又入血分活血化瘀，既治本源之肝又防瘀血生变，是为妙用。