基于“化源论”探究李中梓辨治虚喘特色

戴 娜，赵倪娟，王帅虎，张丽莎，陆 翔

（1.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012；2.安徽省中医药科学院医史文献研究所，安徽 合肥 230012）

李中梓，字士材，号念莪，华亭人，明末中医大家，论著颇丰。李氏在其著作中专设《肾为先天本脾为后天本论》和《化源论》两篇，将五行生克与脾肾先后天理论相融合，提出了资化源的五脏病治法。对于喘病，李氏博采前贤临证辨治经验，提出个人观点。《黄帝内经》所论喘证之因“不越于火逆上而气不降”，但李氏认为虽致病之邪同为火，但仍有虚实之分，并以“化源”理论缕析虚喘的辨治，立论中肯，辨析明通。本文兹就《医宗必读》和《里中医案》浅述李氏辨治喘证的特色。

1 化源论

“资化源”最早见于《素问·六元正纪大论》：“故岁宜苦以燥之温之，必折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜，无使暴过而生其疾。”［1］资即资助之义，资化源，主要针对五运不及而治，以补其不足［2］。明代易水学派的代表医家薛己将《黄帝内经》中的“化源”解释为“脏腑生化之源”，并结合李杲的脾胃学说，以“滋”代“资”，将脾胃视为人体后天生化之源［3］。李中梓在继承薛己“滋化源实脾胃”学术思想的基础上，以“治病必求于本”为依据［4］，于《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》中率先提出“脾为后天之本”［5］，补充了薛己“资化源”的理论依据，同时还强调了肾为先天的根本。此外，李氏更融合了五行生克胜复的理论，进一步丰富了“资化源”的内涵，从肾为先天本脾为后天本立论，主张补益脾肾为资脏腑之化源。但脏腑相关，李氏更强调依五行生克规律分脏腑论治，提出治虚补其母以资化源，治实制所不胜以资化源；而治多脏受累，则依据五行的“亢害承制”理论，提出了“平其所复，扶其不胜”的资化源治则。后世医家临证时也多运用“化源论”，疗效颇佳。其中最具创见的当属叶天士的从肝治胃痛，认为“肝为起病之源，胃为传病之所”，提出了安胃重在治肝的观点［6］。

1.1 脾肾为先后天本 李中梓私淑于李东垣，并吸收薛立斋、张景岳、赵献可等诸家的学术理论特点［7］，在《医宗必读》中专列《肾为先天本脾为后天本论》，提到“经曰：治病必求于本，本之为言根也，源也。世未有无源之流，无根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也”［8］81，提出了“肾为先天本脾为后天本”的观点，强调了先后天根本对人体的重要性。

肾位于五脏最下部，符合万物“纵生”的思想，人之有肾犹如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生［9］。肾之所以为先天之本，李氏认为这是因为从胞胎到婴儿成型的过程之中，是从肾脏开始，余脏皆依五行相生的次序而形成，而后六腑、四肢、百骸皆全。可见李氏所认为的“肾为先天本”，是指肾为先天元气之根，是人体五脏六腑、四肢百骸形成的基础。作为“仓廪之官”的脾胃，具有腐熟水谷、化生气血精微物质的生理功能，在五脏六腑中具有重要地位［10］，而五脏之气的升降出入均有赖于脾胃的枢转作用，脾胃升降正常，气机调畅，五脏才能安和［11］。谷入于胃，化生精微，脾运化水谷精微布散于五脏六腑，人体五脏六腑、气血生成全赖脾的滋养，故李氏认为“脾为后天本”。

先后天有别，治法更当区分。故李氏对治先天根本进行了细致的划分，从滋肾阴和补肾阳两方面来分治先天根本。李氏主张用六味丸治疗肾藏水不足的病症，用八味丸治疗肾藏火不足的病症，六味丸即是六味地黄丸，八味丸在此基础上加附子、肉桂［12］。而李氏又将治脾胃后天根本分为饮食伤和劳倦伤两类，提出以枳壳丸治疗饮食不节引起的后天不足，以补中益气汤治疗劳倦过度导致的后天亏损。李氏认为肾为先天之本，亦为水脏，脾为后天之本，是为土脏，而水为万物之源，土为万物之母，水土二脏安和，则生化有源，一身皆治，百疾不生。

1.2 五行生克制化在《删补颐生微论》一书中，李中梓又单设《化源论》一篇，强调了“资化源”在治病求本中的重要性，指出“夫不取化源而逐病求疗，譬犹草木将萎，枝叶蜷挛，不知固其根蒂，灌其本源，而仅仅润其枝叶。虽欲不槁，焉可得也”［13］691。更以根叶为喻，“人第知枝叶蜷，而救枝叶者之近而切，救根茭者之远而迂，亦曾知根荄泽而枝叶靡不向荣，根荄戕而枝叶靡不受悴乎”［13］691，批判了治病舍本从标，而致病情延误，或终致不可治的行为。证候表现是疾病的外在表现，能在一定程度上反映疾病的发生发展，但这些外在的现象，并不能直接反映疾病的本质，充分综合患者的症状以及四诊的结果进行全面的临证分析，方可把握疾病的根本原因。因此，李氏强调治病之时，识得标，取其本，方能“得其本则生生之本不阏而化，化之源无穷，谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命”［13］692。

治病求本，当取化源，李氏更从五行生克制化的角度，阐释了五脏病的治法。李氏提出治虚之本的资化源，就是虚则补其母，“如脾土虚者，必温燥以益火之源；肝木虚者，必濡润以壮水之主；肺金虚者，必甘缓以培土之基；心火虚者，必酸收以滋木之宰；肾水虚者，必辛润以保金之宗”［13］692。五脏分属五行，根据五行相生的关系确定了分治五脏虚证的总治则。而对于五脏实证，治当制所不胜，“木欲实，金当平之；火欲实，水当平之；土欲实，木当平之；金欲实，火当平之；水欲实，土当平之”［13］692。但五脏相关，一脏之病常累及他脏，李氏在治疗这些病症时，运用五行“亢害承制”的原理制定治则，“金为火制，泻心在保肺之先；木受金残，平肺在补肝之先；土当木贼，损肝在生脾之先；水被土乘，清脾在滋肾之先；火承水克，抑肾在养心之先”［13］692。多脏相因为病，李氏则又根据生克关系提出平其所复、扶其不胜的治则，正如《删补颐生微论》中所云“金太过，则木不胜而金亦虚，火来为母复仇；木太过，则土不胜而木亦虚，金来为母复仇；水太过，则火不胜而水亦虚，土来为母复仇；火太过，则金不胜而火亦虚，水来为母复仇”［13］692。可见此类多脏受累病症的“资化源”实为抑强扶弱，通过制约强盛，以助弱者的恢复。

2 李中梓辨治虚喘特色

喘证，是以呼吸困难、短促急迫，甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为主症的疾病［14］。《素问·至真要大论》中提出了“诸气膹郁，皆属于肺”，指出各种气的循环失衡所致病变与肺功能失调密切相关，而“诸逆冲上，皆属于火”，则进一步强调了火热上炎、气机冲逆为喘证的主要病因病机。气满逆急、喘促上逆的喘证，是为气冲上逆之证，而火性炎上，故《黄帝内经》中概括其病因病机皆属于火。士材则承《黄帝内经》火之病机，提出“肺主气，气有余者，本经自伏之火，气不足者，则火邪乘之”［15］41，进一步阐释了火邪干肺当辨虚实。在五脏之中，“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液，凡五气所化之液体，悉属于肾，五液所化之气，悉属于肺，传输二脏以制水生金者，悉属于脾”［8］202，可见李氏尤其重视肾、肺、脾，认为三脏互连，一脏之病可累及另外两脏［16］，而喘之虚证，病位在肺，责之脾肾。故李氏继承丹溪分虚实治火之法，虚火可补，参芪之属，实火可泻，芩连之属［17］。更依“化源”理论，从虚则补其母、隔脏资化源、资子以制敌等方面，辨治肾、肺和脾所致的虚喘。同时，斥责世俗之见，不问虚实，纯行破气之谬治，还强调虚实的转折进退，其治不可不慎重，更告诫“治虚者补之未必即效，须悠久成功”［8］262。

2.1 虚则补其母

2.1.1 肺金虚，甘缓以培土之基 《素问·阴阳别论》中有云二阳之病，发于心脾，可传为息贲，即喘息急促、气逆上冲的证候。李中梓认为二阳是指阳明，即胃与大肠，并从五脏母子关系的角度阐释了息贲的病机，“心脾为子母，故胃腑病必传于脾脏，脾受伤，必窃母气以自救，则心亦病也。土不能生金，而心火复刑之，则肺伤，故息上贲而喘急”［8］262。因此，在论治肺虚喘证时，李氏重视脾肺母子相生的关系。脾与肺在五行中母子相生，共同维持机体气机升降出入，输布全身津液［18］；病理上，脾与肺相互影响，当肺脾失调，全身气机亦会出现相应的紊乱［19］，脾土虚损，则土虚不能生金，肺亦受累，故脾受伤可累及肺而发为喘证。

正如《里中医案·杨文若痰喘善饥不能食》［20］775中，相国杨文若身患痰喘，但身形肥胖，李氏认为此为“气居于表，中气必虚”的形盛气虚之候，又善饥而不能食，更提示患者胃强而脾弱，胃强腐熟亢进则善饥，脾弱运化不健故不能食。此外，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚不能健运而生痰湿，痰滞而气上升以致痰喘。基于脾肺母子相生的关系，李氏认为母病及子，脾土虚可致肺金不实，肺气的充盛全赖脾的滋养，故在治疗脾肺不足的虚喘时，强调了当以补脾为主，培土可以生金。“惟燥热而盛，能食而不泻者，润肺当急，而补脾之药亦不可缺也”［8］192，李氏更指出即使是在治疗肺虚而脾未伤之时，虽以清润补肺为主，更当兼顾补脾，因为认为“脾有生肺之能，肺无扶脾之力”［8］192。土为金母，土旺自能生金，补脾即可益肺，但脾喜温燥，清润保肺之药亦可伤脾，故有“补脾之药尤要于保肺”之说。因此，李氏在治疗杨文若的痰喘之时，以甘缓益气的六君子汤为主方，健旺脾土以恢复运化，土旺则金自生，运健而痰易除；其认为“脾为湿土，喜温燥而恶寒润，故二术、星、夏为要药”［8］254，故更兼以刚燥温脾之药以祛痰而醒脾，如“燥湿消痰”的 苍 术［8］115，“祛 风 痰”的 南 星［8］126，“能 开 痰”的 姜汁［8］147，诸药温脾消痰以健运化，共助六君子汤补脾而保肺，使土旺金生而喘止。

2.1.2 肾水虚，辛润以保金之宗 肺主气、司呼吸，肾为气之根，主纳气，肺肾共主呼吸［21］。《素问·藏器法时论》云“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风”，指出了肾与喘证相关。《素问·经脉别论》则进一步强调了肺肾相关而致喘，曰“夜行则喘出于肾，淫气病肺”。李氏注释道：“喘属气，病在阳也，阴受气于夜，主静，夜行则劳动，肾主阴气，故喘出于肾，阴伤阳胜，故病肺。”［8］262“实喘责在肺，虚喘责在肾”［22］，而肺属金，肾属水，肺为肾之母，肾元亏虚，子不足则盗母气，多致子病及母而累肺。《医贯·喘论》有谓“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归原也”，肾主纳气，真元亏虚则纳气无力，气不归原而致喘。李氏认为治疗此证当壮水为急，治予地黄丸，但仍需兼以辛润之药以保金。

基于此，李氏在辨治太学朱宁宇喘息之证时［8］263，方用地黄丸加桔梗、枳壳、甘草、半夏。患者“可坐不可卧，可俯不可仰”，诊其脉，两尺脉独大而且软，是为肾虚之征，故以地黄丸壮水为急。且患者喘息不可卧，而《素问·逆调论》有云“不得卧，卧则喘者，是水气之客也；夫水者，循津液而流也，肾者，水脏，主津液，主卧与喘也”。肾虚纳气无权，痰气交阻于肺则喘卧不宁，子盗母气，故更当补金以生水。李氏认为“肺为燥金，喜凉润而恶温燥，故二母、二冬、地黄、桔梗为要药”［8］254，地黄丸之中的地黄，除了益精固肾之外，更能凉润保金；更在地黄丸的基础之上，加治肺要药桔梗，“为舟楫之剂，引诸药上至高之分以成功”［8］124；而甘草，既调和诸药，又“有裨金官”［8］115；加枳壳以“破至高之气，除咳逆停痰”［8］139；加半夏以“消痰除湿”［8］126。诸药相合，祛痰行气以保肺，母安则子宁，滋阴养元以补肾，子实则母不虚，金水相生而喘息自止。

2.2 隔脏资化源，资子以制敌

2.2.1 火衰而土不生金，益火补土以利金 《素问·示从容论》曰：“咳喘者，是水气并阳明也。”张介宾认为此为“脾病不能制水，则水邪泛溢，且并于胃腑，进而肺气失于宣降，上逆而为喘咳”［8］262。李中梓亦解释道“水本畏土，因土虚不能制水，则寒水侮所不胜，及乘脾土泛滥为邪”，而“水虽受制于脾，而实主于肾，肾本水脏，而元气寓焉。若肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，阴阳不得其正，则化而为邪”［23］449。肾为水火之脏，水盛则侮脾泛溢，犯肺则气失于宣降；火衰则不能温土，土弱则生金乏源，使得肺气更虚而发为喘证。肾、脾和肺三脏关系密切，“脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也”［8］192，由此可见，肾、脾、肺三脏相辅相成，欲行培土生金，先当补火生土。

夏彝仲太夫人发热喘促医案有载［20］766，患者忽发热头疼，医误以伤寒而予发散之剂，致其汗出如洗，气息喘促，神魂倦怠，李氏诊其脉象大而无力，是为脾气大虚之征，即使治以参芪犹恐有失，更何况禁食而以药攻之，脾气未绝实为大幸。李氏遂重用人参、黄芪和白术以益气健脾，更加橘皮、半夏理气以恢复脾运，服药一剂后患者喘促、汗出症状减轻。后更倍用参术，患者症已愈七八，但饮食仍不振，李氏谓此为火衰不能生土，遂加熟附二钱、干姜一钱，温阳以助命门之火，火旺则脾土自温，土健则运化精微，上奉以利乾金。金失化源，治当培土以生金，但土自弱资金乏力，故治当益肾火以资脾土化源，土旺则金自生，此为李氏在虚则补其母的基础上针对肾、脾、肺三脏相关提出的隔脏资化源的治则。

2.2.2 水衰而火来乘金，壮水制火以保金 《景岳全书·喘促》有谓“虚喘者无邪，元气虚也”，又肺为气之主，肾为气之根，喘证多责肺肾，故“肺虚则少气而喘”［24］，而“肾虚气不归原，肺损气无依附，孤阳浮泛作喘”［25］。李氏在此基础上指出“皆以火烁真气，气衰而喘”［8］262，肺为气之主，司呼吸，而火为阳邪，火必克金，故先犯肺，阴虚火旺，水不润金，火复刑之，则肺虚气乏失于宣降，火乘于气逆奔上而发为喘。李氏认为此为水衰而火来乘金者，虚火“害乎肺金之气，使天道不能下济而光明”［8］262，治当壮水为亟，滋阴润金，水壮而火熄。

《里中医案》也有例证，如许轮所孙女痰喘一案中［20］776，患者南都许轮所孙女，身体羸弱，罹患痰喘，李氏诊脉发现其“手太阴脉搏指，足少阴脉如烂绵”，一派肺盛肾虚之象，但“所谓盛者，非肺气也，肺中之火也”，故此为水衰而火来乘金也。但是，李氏认为“金以火为仇，今不浮涩而反洪大，贼脉见矣。肾水不能救，秋令可忧”，患者预后堪忧。复诊后，“脉之洪大者变为细，肾之软者变而为大”，按岁在戊午，君火司天的时令运气，两尺脉当不应，但患者现尺当不应而反大，寸当浮大而反细，肺脉如丝，悬悬欲绝，李氏认为此乃手太阴气绝之象，果于十八日火日寅时气血注肺之时死。此案患者病重不治，李中梓并未给出具体方药，但其有“阴虚而火来乘金者，壮水为亟，六味地黄丸”的论述［8］262，水虚而不制火，虚火上灼，金为火克而虚，而其子水亦克火，故治以六味地黄丸壮水为亟，滋水润金，水壮而火熄；但肺热者更当清其上，李氏指出应加“二冬、二母、甘、桔、栀、苓”等药润肺，滋肾润肺，金水相生，水壮则虚火自灭。

3 李中梓治虚喘医案简析

太学邹中涵，久困痿喘，痰中时或带血，服清金保肺、降火滋阴无益。余曰∶阳强而阴弱，本于中气不足，而虚炎干清肃之司也。若血家之药，投在上苦腻膈，在下苦滑润矣。中涵曰∶胸中滞闷，已非朝夕，肠胃近滑泄矣。遂煎参术膏，日暮同二陈汤服，喘嗽咸宁（《里中医案·邹中涵喘嗽》［20］764）。

按：此案乃脾气亏虚，虚火干肺之证。气喘咳嗽久病不愈，时有咳痰带血，且在服用清金保肺、降火滋阴之方后未见好转，此外，患者自述药后胸中滞闷，并伴滑泄。李氏认为此证本于中气不足，虚炎干肺。久病耗伤，脾胃俱虚而运化失职，升清乏力，降浊不及，清浊相干，乱于胸中，故胸中滞闷；清气在下，则生飧泄，故又滑泄。中气不足，阴火内生，上灼于肺，肺失宣肃则喘嗽，肺络受损则痰中带血。病由脾虚失运，肺失所养，阴火内生，热灼肺金所致，如用清金保肺、降火滋阴等治血之剂，滋腻更致伤脾，胸闷滑泄更甚。李氏巧用培土生金法，以参术膏合二陈汤治之，方中人参、白术均为甘温补益之品，人参“补元气，生阴血，而泻虚火”［26］501，白术补脾胃之药，“土旺则清气善升而精微上奉，浊气善降而糟粕下输”［26］502，两药配伍，既得培土生金之意，又含甘温除热之法。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故加二陈汤以理中焦脾湿，合参芪膏健脾运，既燥湿化痰，又防服膏滋腻碍脾。二方合用，标本兼治，共奏燥湿健脾、培土生金、甘温除热之功，故久喘之疾得于治愈。

4 小 结

“资化源”理论是李中梓在脾胃学说的基础上进一步发展起来的新理论，其主张肾为先天之本，脾为后天之本，并将其与五脏的五行生克关系融合，进一步的完善和深化。李氏的理论有以下特点：首先，他重视对肾、脾、肺三脏的调理，尤其是通过“虚则补其母”的培土生金法和金水相生法，能够有效地治疗肺金虚和肾水虚喘证；其次，他提出了益火补土以利金、壮水制火以保金等治疗方法，通过调节五行生克关系，达到调和脏之间平衡的作用；最后，他还记载了一些具体的治疗方药和病案，以帮助后世医家更好地理解和运用这一理论和方法。根据肾、脾、肺之间的生克关系，李中梓从资虚脏化源的角度对虚喘进行辨治，屡获良效，其方法和理论对我们辨治虚喘有较大的启迪作用。