集束化护理在预防脑室外引流管相关感染的应用概况

林 静

（河池市中医医院，广西 河池 547000）

脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD）是神经科处理急性脑积水、脑室内积血常用的外科手术，在EVD 置管期间，最常见的并发症是逆行性颅内感染，一旦发生则加重患者病情，增加病死率。由于EVD 引发感染的危险因素很多，在护理工作中，必须采取多个联合的护理措施对各危险因素实施管控，才能有效地控制EVD 置管期间的感染。集束化护理的概念起源于美国，是将一系列基于证据的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案，常包括3～6项简单明确且操作性强的循证实践措施（即集束包），这些措施能被临床实践接受，且共同实施比单独执行更能提高护理效果［1］。集束化护理的目的在于为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，提高治疗及护理过程的有效性和可靠性［2］。集束化护理在国内逐渐得到广泛的应用，针对颅脑各种管道的集束化护理方案已有较多的探索和报道［3-7］。本文就近年来国内采用集束化护理预防脑室外引流管相关感染的研究文献综述如下。

1 脑室外引流术后感染的因素分析

脑室外引流管相关感染（EVD-related infections，ERI）是与留置脑室导管引流脑脊液密切相关的中枢神经系统感染，《神经外科脑脊液外引流中国专家共识（2018 版）》［8］指出，脑室外引流管引起的颅内感染率最高可达32%，继发性化脓性脑室炎或脑膜炎是脑室外引流术最严重的并发症，也是致患者额外死亡的主要原因之一。脑室外引流感染的危险因素包括开颅手术史、全身感染、引流管堵塞、持续引流时间、引流管的反复冲洗、引流管切口部位脑脊液漏、脑脊液采集的频率等［9］。因此，脑室外引流导管感染并发症是多因素协同作用的结果，主要的影响因素如下。

1.1 单、双侧脑室置管脑室外引流术可行单侧或双侧，而目前缺乏关于单侧、双侧穿刺引流的临床疗效报道，有研究表明，双侧脑室外引流由于手术时间延长、创口增多，导致术后颅内感染的发病率高于单侧，但结果无统计学差异［10］。但目前多数学者认为单侧留置导管的手术创伤更小，手术时间更短，在保证同等治疗效果下，可减少颅内感染的发生［11］。

1.2 置管时间脑室外引流导管的放置时间与感染风险呈正相关。由于留置导管，颅内与外界相通，附着于表皮的细菌可通过引流管，逆流至颅内，随着引流管放置时间延长，ERI的风险随之增加，术后引流管留置时间超过3 d 者，颅内感染率显著增高［12］。但亦有研究认为ERI 的发生率与引流管留置的时间没有相关性［13］。

1.3 脑脊液漏及皮下隧道脑脊液漏与ERI 的发生密切相关，术后脑脊液漏的患者，细菌可在表皮直接逆行通过正常天然屏障，最终导致颅内感染［14］。颅内感染继而导致颅内高压症状，体温随之上升，进一步加重颅内感染程度，所以脑脊液漏被认为是ERI 的相关危险因素，即术后发生脑脊液漏的时间越长，ERI发生的概率就越高。此外，引流管皮下隧道的长度也不可忽视，皮下隧道的延长减少了颅腔与外界接触的机会，也减少了脑脊液自切口漏出的机会，使得引流管不会轻易脱出，降低颅内感染发生率［15］。

1.4 脑脊液取样次数目前关于脑脊液取样频次是否与ERI 的发生有关，一直颇有争议。尽管目前指南中指出减少取样频次可以降低ERI 的产生，但有学者认为，在脑脊液取样时，只要严格遵循无菌操作规程，就不会增加ERI发生的危险性［16］。也有研究指出，脑脊液采集频次的提高，严重影响了该引流设备的密封性，从而引起感染的危险性进一步上升［17］。

2 预防感染的措施

2.1 皮下隧道置管固定术张南南等［3］报道的集束化护理中，以皮下隧道及引流管固定技术作为主要的策略实施取得较好的效果。常规脑室外引流术，引流管的通道在手术切口、骨孔、脑内同一水平切面，脑脊液在颅内压较高时可沿管外壁经通道向外渗出，与颅外相通，可将细菌带入颅内，引起感染。皮下隧道式外引流术可避免上述缺点，且头皮血液循环丰富，具有很强的免疫功能，使皮下隧道很快被机化、包裹，间隙消失，阻断了感染途径［18］。《神经外科脑脊液外引流中国专家共识（2018 版）》建议［8］：引流管在皮下潜行距离不短于3 cm 后固定，可有效降低颅内感染风险。Rafiq 等［19］报道，设置皮下隧道＞5 cm 能明显减少脑室外引流感染的发生。徐新民等［20］报道，经头皮下隧道潜行10～20 cm 置管治疗各种脑积水患者30 例，置管时间6～180 d，无一例感染，提示随着引流管皮下隧道行程的延长，能减少管壁外脑脊液漏导致的逆行感染，降低脑室外引流导管相关感染概率。

2.2 引流管周边的无菌化护理护士每日进行引流管周边的无菌化护理是关键的干预策略，无菌化操作须覆盖伤口换药、三通阀连接处敷料更换、脑脊液（CSF）采样及局部注药等全护理过程［5］。无菌化操作中特别强调手卫生的重要性［3］，认为洗手2 min 以上可以明显减少感染的发生。无菌化操作对医生组手术也有同样的要求，要求手术尽量在手术室或处置室无菌环境中进行，严格头皮消毒，实施最大化无菌屏障，术者严格执行手卫生，操作时间＜30 min，可以避免操作过程中引流管上细菌定植和周边定植细菌的植入。

2.3 缩短置管时间引流时间长是导致脑室外引流管感染的独立危险因素［21］。《神经外科脑脊液外引流中国专家共识（2018 版）》［8］中指出，脑室外持续引流时间超过5 d 即可存在感染风险。有专家建议持续引流时间最长不超过2周，若有必要延长引流时间，可先拔管，另选穿刺位置再重新置管［22］。

2.4 减少脑脊液采集频次有研究表明，脑脊液的采样频次是导致感染发生的危险因素，而且采样次数越多，感染风险也随之增加［23-25］。故目前国内多选择定期行脑脊液取样检测，或是在怀疑临床感染的情况下才行脑脊液取样，避免常规采集脑脊液，且一般经过引流袋采集脑脊液，除非检测有脑脊液异常，再从近端的三通管采集脑脊液。

2.5 应用抗生素《神经外科脑脊液外引流中国专家共识（2018版）》建议［8］：在EVD实施后，预计带管时间较长或出现引流欠通畅等情况，应早期预防性给予广谱抗菌药物。临床上一般通过静脉注射广谱抗生素来抵御常见菌群。然而，抗生素的预防性使用可能会助长耐药菌群的发展，甚至导致革兰阴性杆菌脑膜炎的发生。另有报道［24］，手术前后3 d 和整个引流期间预防性应用抗生素的脑室炎感染率相似，建议在围手术期预防性使用抗生素。

3 集束化护理方案的临床实施效果

3.1 集束化护理可降低EVD相关感染发生率 张南南等［3］报道，将脑室外引流患者分为对照组和研究组两组，研究组96 例采用集束化护理，包括精细及无菌化操作技术，皮下隧道及引流管固定技术，围手术期抗生素预防，教育和无菌化护理，标准无菌化脑脊液采样流程，减少引流管操作次数和缩短引流时间；对照组89 例采用常规护理，比较两组颅内感染发生率、神经外科重症监护病房（NSICU）住院时间和脑脊液（CSF）病原学结果。结果显示，与对照组比较，研究组能有效预防脑室外引流颅内感染的发生率，缩短脑室外引流管留置时间，缩短NSICU 住院时间。石书萍等［4］报道，采用集束化护理预防169 例患者脑室外引流管相关感染，主要的干预策略有：预防逆行性颅内感染，伤口及三通管无菌化护理，术后7 d 更换引流管，减少脑脊液采集频率，预防导管阻塞，术后常规抗生素治疗。与对照组152 例常规护理患者比较，集束化护理预案实施组的感染发生率为2.36%，明显低于对照组的8.55%（P＜0.05），术后携管时间和住院时间明显缩短（P＜0.05），患者满意率提高（P＜0.05），表明集束化护理在控制脑室外引流导管相关感染方面具有优势。

3.2 促进多学科团队合作集束化策略不仅能有效降低脑室外引流颅内感染的发生率，在实施的过程中，由于集束化策略落实的要求，其重点必然放在人员之间的配合、重组和流程优化上，促进了多学科团队的合作。张南南等［3］报道，集束干预策略包括医生术中配合，使护士主动有效地与手术医师、床位医师进行配合，把整个流程中导致颅内感染的危险因素降到最低程度，促进多学科团队合作，建立了可靠的集束干预策略实施环境。唐霞等［26］报道，在实施集束化护理管理中，组建了预防脑室外引流管相关感染护理团队：以护士长为组长，成员还包括3 名主管护师、1名神经外科医师、1名检验师、1名院感控制专家；职责包括制订集束化护理预案、具体实施、监督执行及评价效果。通过经常性的反馈结果并持续性促进和改进集束化护理措施的落实，在集束化策略任务清单的推动下，最终形成多学科团队合作，更高效、更安全、可靠地预防EVD感染。

4 小 结

集束化护理作为一种新的护理模式，拉近了证据与临床实践间的距离，是有效实施循证护理的方法。国内集束化护理在神经外科各种引流管道维护中逐步得到应用，经过探索实践取得了较好的效果，为改善颅脑手术引流患者的临床结局提供了可靠的保障。但研究者对集束化的概念及方法的认识还存在一些误区，大多数对集束化护理方案的形成描述不清，预防脑室外引流管相关感染的措施来源缺乏充足的循证证据，甚至认为集束化护理就是临床护理措施的综合，缺乏对“集束化需基于循证”这一本质的认识。需强调的是，集束化的3～5项措施应是基于等级较高的临床证据，是被研究证明的、没有争议性、被普遍接受的证据组合，各项措施的内在科学性以及该系列措施组合后整体效应大于单一措施的作用［1］。此外，集束化护理方案的实施应包括构建支持系统，制订并实施完整的系统化培训计划，构建评价体系。Lennox等［27］认为，组建多学科团队是有效实施方案的关键，团队的作用需贯穿整个计划、审计、审查结果、报告实施前后效果和差异性、测试依从性等全过程，但在集束化护理预防脑室外引流管相关感染研究中，有些甚至未构建集束化护理措施支持小组。评价上也缺乏完整性与系统性，绝大多数评价指标为脑室外引流管感染发生率，临床结果指标单一，缺乏过程指标的评价。评价集束化护理完成情况的重点应放在衡量每项措施的实施过程，而不仅仅是临床结果［28］。因此，未来还需加强集束化护理理念及具体操作方法的培训，保障制订的方案正确，实施到位，使之更高效、更广泛地服务于神经外科引流管道护理领域。