从脾论治肝硬化病案举隅

李 菲 王振常 王 静 李亚楠 劳慧霞

肝硬化是肝脏疾病中常见的疾病之一，是由于多种致病因子导致胶原蛋白在肝脏沉积，引起肝内结缔组织异常增生，形成了肝纤维化，若肝纤维化进一步发展，则进展为肝硬化。由于肝脏强大的再生能力，早期肝细胞尚可代偿，若超过肝细胞的代偿能力，肝功能失去代偿，则进入失代偿期，后果十分严重，所以肝病的早期治疗对肝病患者的意义非凡。王振常教授从事肝病研究20余年，是广西壮族自治区“139高层次医学人才”及广西名中医。肝硬化的中医病因多由肝郁导致脾虚，脾虚加重肝郁，后期互为因果，造成虚实夹杂，实在肝，虚在脾，治疗肝硬化的关键在于健脾柔肝，自拟柔肝化纤方应用于临床多年，疗效显著。现有自拟柔肝化纤方治疗肝硬化的验案一则，旨在为广大医者治疗肝硬化提供一定的临床诊疗参考。

1 肝硬化的中医病因病机

肝硬化为西医病名，根据其临床表现，多归于中医学“积聚”的范畴[1]。积聚一词首次见于《灵枢·五变》，在《难经·藏府积聚》中则对积与聚做了明确的区别，对五脏之积的症状做了具体描述。《医宗必读》中则提出“积之成者，正气不足，而后邪气据之”，认为积的产生首应责之于正虚，邪气乘虚而入。《诸病源候论》中提到“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也……诸病受邪，初未能为积聚，流滞不去，乃成积聚”。以上古籍均体现了积聚病病因首要责之于虚，肝硬化的中医病机在于肝郁导致脾虚，脾虚加重肝郁，互为因果，随疾病进展，肝郁脾虚的症状同时出现导致共同致病，引起一系列症状，如乏力、纳差等脾虚之征。

2 王振常教授的治病原则

肝体阴而用阳，肝的生理功能主藏血，肝为刚脏，非阴血柔润不可，若肝病则肝阴受损，阴阳平衡失调，导致肝阳旺盛，肝病的本质在于肝阴血的亏虚，其实证只是表象。而五脏之中，肝与脾的关系最为密切，不只是在于肝与脾五行层面的相克关系，也在于脾为气血生化之源，肝血的来源、肝阳的制约均依赖于脾的气血生化来源的功能。而由于肝与脾相克的关系，脾胃的升降与肝气的疏泄相关，若肝阴阳平衡失调，疏泄功能失司，脾升胃降的生理功能紊乱，就会导致脾虚，因此在治肝的道路上，更应注意调护脾胃，正如《金匮要略》中曰：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。通过实脾以滋肝木，即可截断肝病转变的途径，又可加强人体气血生化功能的运行，达到补虚散结的治疗目的，临床上实际应用中也需辩证思治，随证加减。

3 柔肝化纤方的方解

柔肝化纤方由黄芪20 g，薏苡仁30 g，黄精15 g，枸杞子20 g，大枣15 g，鸡内金20 g，牡蛎30 g，泽兰20 g，鳖甲30 g，虎杖20 g，橘红10 g，牡丹皮10 g，白术10 g组成。方中黄芪、薏苡仁健脾益气运湿共为君药；黄精加强补益气血、健脾化湿功效；枸杞子滋养肝肾、益精明目，大枣健脾补虚者共奏滋养阴血，补脾柔肝之效，肝体得养、阴血得充，恢复肝脏的功能，佐鸡内金加强益精之效，上四味共为臣药；牡蛎软坚散结、平肝潜阳，合鳖甲加强软坚散结、活血化瘀、破血消癥之效，牡丹皮活血化瘀，清热凉血，防肝火旺盛，以助肝阴；橘红燥湿化痰、通利三焦，白术补气健脾，祛湿消肿；泽兰芳香悦脾以扶气、行水肿，疏利悦肝以行血，具有活血化瘀而不伤正气，行血消肿而温中功效，橘红、牡丹皮、白术、牡蛎、泽兰、鳖甲六者合用共奏“活血祛瘀、化痰散结”的辅佐作用，主要通过“健脾补气，疏肝解郁”调整气血关系、达到“血和则经脉流行”；使药虎杖主入肝经，引导诸药入肝，兼可清热化瘀，为使药。以上十三味药遵循中医遣方君臣佐使的用药原则，遣方用药结构严密，临床效果显著。此外，若疾病进一步发展，则可能出现各种兼症，临床中可根据各种兼症加减，如偏湿热者可加黄芩10 g、龙胆草10 g，偏水湿者可加大腹皮10 g、泽泻12 g、茯苓12 g，若进展到晚期，则可加大补元气之药，人参（10 g）、党参（15 g）一类。且各种现代实验研究也证明了柔肝化纤方在改善肝脏微循环，降低肝脏炎症反应等方面的优势[2-4]。

4 验案举隅

患者，女，56岁，2020年12月11日初诊。主诉反复腹胀、乏力10余年，自诉10余年来反复出现腹胀，乏力，当时无厌油腻，无黄疸等，曾在当地医院住院治疗后行相关检查后诊断为“乙型肝炎后肝硬化”，予抗病毒及对症支持治疗后症状仍反复。刻下症见：头晕乏力，伴上腹部隐痛，腹胀，胃纳一般，夜寐差，二便调；舌质暗红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化。中医诊断：积聚，正虚瘀结证。治疗柔肝散结、健脾补气、柔肝化瘀为主，方选柔肝化纤方加减。处方：虎杖30 g，白术30 g，杏仁12 g，丹参20 g，巴戟天20 g，炮山甲5 g，厚朴20 g，石斛20 g，生鸡内金20 g，当归20 g，牡蛎30 g，化橘红10 g，黄芪15 g，醋鳖甲30 g。7剂，每日1剂，水煎，分两次早晚温服，嘱患者清淡饮食，勿食辛辣刺激性食物，起居有常，调节心情，按时服用恩替卡韦抗病毒，7日后复诊。12月18日二诊：患者服药1周后患者诉上述症状较前好转，但睡眠无明显改善，巴戟天减量至10 g，加酸枣仁12 g，共7剂，用法同前。3个月后电话随访，患者诉症状明显改善，症见：偶有腹胀乏力，但头晕症状治愈，未复发。

按语：本例患者由于久病久劳，加之邪毒入侵，导致正气亏虚，局部气血不通形成积聚，腹胀乏力为脾虚之症，脾主肉，补脾可使患者肌肉充盈，缓解乏力症状；头晕则因气血不能上荣头面则晕，脾主升清，补脾即可荣养气血，又可使精微物质上载于头面，故患者头晕症状痊愈。方药中黄芪补脾益气，利水消胀，丹参活血养血，当归补血、活血，以助血行；化橘红、醋鳖甲、牡蛎清热化痰，化痰散结；白术燥湿健脾，石斛养胃生津，生鸡内金运脾消食，此3药加强健脾功效，脾主肉，健脾可使肌肉充荣，改善乏力之功用；脾喜燥而恶湿，厚朴合白术加强行气燥湿之效，加强脾气的升清功能，助脾运化以消胀；炮山甲、牡蛎血肉有情之品可助滋补强壮以助消积；巴戟天补肾使肾气充盈，加强固虚功效；再加虎杖清热解毒，散瘀止血，利尿消肿，引诸药入肝经。由于患者腹胀症状较明显，去了柔肝化纤方原方中黄精、牡丹皮、大枣等药，为防止过于滋腻，加重腹胀，患者虽病程长，但脉象仍有力，仍处于虚实夹杂的阶段，远未到肝病末期，一派虚像的时候，故暂不予；上药合用，患者腹胀、乏力症状大大改善，头晕症状未复发，证明方证相合。

5 小结

肝硬化作为一种严重的慢性肝病，一旦发生应尽早处理，以防出现相关并发症。由于肝硬化起病较为隐匿，患者早期不遗察觉，导致病程日久。近年来，中医在逆转早期的肝纤维化，控制肝硬化方面疗效愈发显著，王教授总结多年治疗肝硬化的临床经验，自拟柔肝化纤方标本兼治，效果极佳。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这也是从五行相生相克角度阐释肝与脾的密切关系，不只要治疗已病，更要治未病。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”，现代中医家也注重补虚来治疗积聚，所以内服方巩固根本，健脾补肝法以消积聚已不算冷门。自拟柔肝化纤方既考虑标实，又着重本虚，疗效良好。