尿激酶联合肝素溶栓时消化道大出血伴心跳呼吸骤停1例的护理

林彩凤

下肢动脉闭塞主要表现为间歇性跛行、静息痛、溃疡和坏疽，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。溶栓介入治疗具有创伤小、操作简单、疗效明确等优点，在下肢动脉闭塞治疗中得到广泛应用。尿激酶联合肝素是常用的溶栓药物，具有价格低廉、安全简便等优点。尿激酶联合肝素的主要不良反应为出血，但溶栓时消化道大出血伴心跳呼吸骤停临床罕见。2022年3月我科收治1例下肢动脉闭塞溶栓时消化道大出血伴心跳呼吸骤停患者，现将护理体会总结如下。

1 病历摘要

患者，男，84岁，因“左下肢间歇性跛行4年，左足趾溃疡1个月”拟“下肢动脉闭塞”于2022年3月1日入院。入院时患者左小腿皮色苍白，皮温较右侧偏低，左侧第四趾发黑溃烂；左侧股动脉搏动较右侧减弱，左侧腘动脉、足背动脉搏动未触及。CT血管造影：左侧髂总动脉局部闭塞。3月4日患者在局部麻醉下行下肢动脉造影+下肢动脉溶栓术。CT血管造影示左髂动脉开口起完全闭塞。左肘部溶栓导管、鞘管留置，予0.9%氯化钠注射液50 mL加尿激酶20万U微泵静脉推注8 mL/h，0.9%氯化钠注射液50 mL加肝素3 125 U微泵静脉推注8 mL/h；22:05患者自诉解褐色糊状便1次，量少，无腹痛腹胀。3月5日00:40患者凝血谱示：活化部分凝血活酶时间42.9秒，纤维蛋白原4.2 g/L，医嘱予调整0.9%氯化钠注射液50 mL加尿激酶20万U微泵静脉推注10 mL/h，0.9%氯化钠注射液50 mL加肝素3 125 U微泵静脉推注10 mL/h。3月6日患者解黑色大便1次，量约50 g，大便常规示隐血阳性。医嘱予改0.9%氯化钠注射液50 mL加尿激酶20万U微泵静脉推注2 mL/h，0.9%氯化钠注射液50 mL加肝素3 125 U微泵静脉推注2 mL/h。急诊行髂动脉导管造影+溶栓导管拔除术。18:50介入术中造影示左髂动脉血流通畅，腘动脉远端部分通畅。术毕返回病房途中呕吐1次，为咖啡色胃内容物，量约300 g。解柏油样便约500 g，立即启动消化道出血抢救流程。查血常规：血红蛋白95 g/L，输红细胞2 U。21:05患者心电监护示一过性心律减慢，为慢心房颤动（房颤）心律，约35次/min，一名护士立即予心肺复苏，另一名护士立即汇报医生，备抢救车、除颤仪，予床边备吸痰器，心内科会诊。21:08分患者神志清，心电监护示房颤心律，约75次/min。22:21患者突发浅昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径约3 mm；心电监护示室性心动过速，随即出现心跳呼吸骤停，立即予胸外按压、呼吸皮囊辅助呼通气，请心内科、ICU会诊。予肾上腺素1 mg间隔3分钟静脉推注，共5 mg，其他对症处理。22:56患者神志转清，心电监护示房颤心律。3月7—12日患者生命体征平稳，12日复查血常规：血红蛋白93 g/L，大便隐血阴性。3月13日医嘱予出院。

2 护理

2.1 术前疼痛护理 患者左下肢疼痛明显，疼痛数字评分6分，告知患者注意肢体保暖，避免使用热水袋或热水给患肢直接加热。家属陪护，多聊天、鼓励患者，分散患者注意力。遵医嘱予0.9%氯化钠注射液10 mL加前列地尔10 µg静脉推注，每日1次；曲马朵缓释片100 mg，每12小时1次口服。

2.2 术后基础护理 术后患者予舒适卧位，抬高左上肢制动，观察左侧桡动脉搏动情况，左上肢皮温皮色。患者左上肢皮温暖，桡动脉搏动存在。观察左侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动情况，心率、血压等生命体征。患者生命体征平稳。协助床上排便，患者压疮Braden评分17分，使用气垫床及三角枕，协助翻身，保持床单位清洁，预防压力性损伤。

2.3 用药护理 使用尿激酶、肝素期间严密观察患者大小便颜色，全身出血情况。遵医嘱每6小时监测1次凝血谱情况，根据活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标调节尿激酶及肝素剂量。3月4日患者自诉排褐色糊状便1次，量少，无腹痛腹胀，予继续观察。3月6日患者排黑色大便1次，量约50 g，大便常规示隐血阳性。

2.4 消化道出血积极抢救 3月6日患者介入术后回病房途中呕吐1次，为咖啡色胃内容物，量约300 g。解柏油样便约500 g，立即告知患者头偏向一侧，禁食，双鼻腔吸氧，予心电监护，开通两路静脉通路，加快补液，予备血，急查血常规、血型复查，床边备吸引器，复查大便常规。严密监测患者生命体征、神志情况，予生长抑素微泵静脉推注，奥美拉唑静脉滴注治疗。复查血常规：血红蛋白95 g/L，予输红细胞2 U。大便常规示隐血阳性。3月12日复查血常规：血红蛋白93 g/L；大便隐血阴性。

2.5 心跳呼吸骤停抢救 3月6日21:05患者心电监护示一过性心律减慢，为慢房颤心律，瞳孔对光反射存在，瞳孔直径约3 mm，四肢偏冷，氧饱和度90%，立即行心肺复苏、汇报医生，备抢救车、除颤仪，心内科会诊。抢占黄金抢救时机，未处于心脏骤停状态时接受胸外按压的患者受到伤害的风险较低[1]。21:08分患者神志清，心电监护示房颤心律，约75次/min。氧饱和度96%，四肢暖。22:21患者突发浅昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径约3 mm，心电监护示室性心动过速，随即出现心跳呼吸骤停，立即予胸外按压、呼吸皮囊辅助呼通气，请心内科、ICU会诊。22:24予肾上腺素，共静脉推注5 mg。早期予肾上腺素可改善患者生存率，肾上腺素给药每延迟1分钟，生存率降低4%[2]。22:56患者神志转清，心电监护示房颤心律。继续密切观察病情。

2.6 危重患者护理 医嘱予特级护理，溶栓期间每小时监测生命体征，抢救时期每15分钟记录主要生命参数，记录24小时出入量。加强巡视，观察患者神志、生命体征变化。予生理盐水口腔护理每日3次。为预防泌尿系感染，予会阴护理每日两次，每天喝温水约2 000 mL。将患者安置在离护士站较近的病房，保持室内空气新鲜，环境安静。给予心理护理，多与患者交流沟通，消除恐惧、焦虑等不良情绪。