水中分娩的临床研究进展

上官非凡 施 茵

水中分娩指产妇分娩启动后，使其进入特制的分娩池或浴盆中，在水中待产和/或分娩，是促进自然分娩的方式之一。近年来，水中分娩因其自然化、人性化的助产护理特点，受到越来越多产妇的欢迎。与传统分娩方式相比，水中分娩具有缓解产妇紧张情绪、获取积极的分娩体验、缩短产程时间、减少麻醉药物使用与医疗干预等诸多益处[1]。关于水中分娩是否增加会阴损伤风险、母婴感染率与新生儿重症监护病房（NICU）入住率，导致新生儿脐带断裂、呼吸窘迫等并发症，目前尚无统一定论。本文就水中分娩发展简史、对母婴结局的影响、临床管理措施及现存争议等内容进行综述，以期为临床实施水中分娩提供理论参考。

1 水中分娩发展简史

水中分娩作为一种自然分娩方式在欧美已有200余年历史。1805年，法国Embry首次报道此项技术。20世纪60年代，前苏联医生IGOR TJARKORSKY开始进行水中分娩临床试验。1975年，随着《无暴力的分娩》的出版，水中分娩因减轻分娩疼痛、促进产妇放松等作用而受到关注[2]。80年代后期至90年代，美国等西方国家先后成立了水中分娩中心。1993年，英国官方首次正式承认水中分娩，超过半数的分娩中心设有水中分娩专用池。1985—1999年，全球超过150 000名新生儿在水中诞生[3]。中国台湾于2000年开展水中分娩，2003年中国上海市长宁区妇幼保健院也成功开展了首例水中分娩[4]，随后水中分娩逐渐在全国得到推广与应用。

2 水中分娩对母婴结局的影响

2.1 对产妇的影响

2.1.1 减轻疼痛，降低剖宫产率 分娩疼痛是产妇必须经历的生理过程，宫缩时剧烈的疼痛会使产妇处于持续焦虑状态，甚至影响分娩结局。SNAPP等[5]学者进行了大样本（水中分娩10 252例，常规分娩16 432例）的前瞻性研究，结果显示，水中分娩组产妇止痛药物使用率低于常规分娩组。一项观察性研究[6]也证实，与常规分娩方式相比，水中分娩产妇VAS评分及剖宫产率更低。水中分娩的过程中，水的浮力、静水压及特定的水温，有助于产妇采取舒适体位，潜在地改善子宫灌注，并可能导致神经及激素通路的变化，从而改善疼痛控制[5]。

2.1.2 增强控制感，获得积极分娩体验 积极的分娩体验能够帮助产妇增强自信心、满足感，降低产后抑郁、分娩创伤等并发症的发生率。与常规分娩产妇相比，水中分娩产妇分娩体验问卷各维度得分更高，其中自身能力和参与性得分显著高于常规分娩组[7]，水中分娩者的分娩满意度更高[8]。自身能力包括分娩时的控制感、个人感受和分娩疼痛等内容，是自我效能感的一部分，能够反映产妇对分娩的信心水平。刘金玲等[9]对13例水中分娩产妇进行半结构式访谈，结果显示水中分娩能够增强产妇舒适感、安全感与领悟社会支持感。但水中分娩的批判者则认为，产妇积极的分娩体验可能是不同护理模式下的结果[10]，即对于水中分娩的产妇，护理人员可能给予了更多的关注与支持，增强了产妇的分娩体验，而并非由于水中分娩本身的影响。

2.1.3 会阴损伤 查锦芬等[11]以湖北省妇幼保健院分娩的50 574例健康初产妇为研究对象，其中水中分娩5 420例，结果显示，水中分娩可减少会阴裂伤（Ⅱ度、Ⅲ度）及产后尿潴留的发生率。Bailey等[12]研究结果也显示，水中分娩有助于降低会阴切开率，保持会阴完整性。与以上观点相反的是，部分学者认为水中分娩可能增加严重会阴裂伤的风险。产科肛门括约肌损伤（OASI）被定义为累及肛门括约肌复合体的会阴损伤，包括Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤，也称为严重会阴裂伤。OASI是阴道分娩的严重并发症，也是产妇产后大便失禁的主要原因[13]。有学者[14]通过建立OASI风险评分模型发现，水中分娩是OASI的危险因素。一项回顾性研究[15]以英国一家大型教学医院的低危产妇为研究对象（水中分娩1 244例，常规分娩14 490例），结果发现水中分娩组OASI发生率为3.3%，而常规分娩组为1.6%，认为水中分娩会增加严重会阴裂伤的风险。HASLINGER等[16]研究结果显示，蹲式和跪式分娩增加会阴损伤的风险。与常规分娩方式相比，水中分娩产妇可能因为选取分娩体位的不同而导致会阴损伤结果的差异。

2.2 对新生儿的影响 对水中分娩的新生儿结局进行系统评价，纳入39项临床试验，包含28 529例新生儿，其中12 592例为水中分娩[17]。结果显示，水中分娩对新生儿5分钟Apgar评分、脐带血pH值及感染率均无影响，也不增加新生儿呼吸窘迫及NICU入住率，故水中分娩支持者认为水中分娩不会对新生儿安全造成危险。BARTON等[18]报道了1例水中分娩的足月女婴于出生8天内出现发烧、喂养困难和烦躁不安症状，并于左下肢出现红色斑丘疹，4天内迅速扩散，入院诊断为水中分娩后军团菌感染，推测水中分娩后新生儿感染可能与使用受污染水源、对分娩池消毒不充分、系统管道内的生物等因素有关，建议加强水源净化处理系统建设。也有学者报道1例水中分娩后患播散性单纯疱疹病毒感染的新生儿，并于8天后死亡[19]。临床中需严格筛选水中分娩产妇，做好相关设备的消毒与水源净化，以减少对新生儿的潜在风险。同时，还需要更严格的证据明确水中分娩新生儿安全性。

3 水中分娩临床管理措施

3.1 拓宽产妇水中分娩信息获取通道 11%的产妇缺乏水中分娩信息的获取方式，53%的产妇仅通过一种方式获取相关信息[20]，可见拓宽产妇相关信息的来源渠道已势在必行。随着移动智能终端的广泛普及，微信、QQ、微博等聊天工具已近乎被每个人应用，尤其是年轻人，可充分利用“互联网+”平台实现产妇信息获取途径的多样化。医护人员可通过助产士门诊、孕妇学校、常规通信软件等线上、线下相结合的方式，为产妇提供水中分娩高质量信息。此外，仅29%的产妇通过专业医护人员了解水中分娩，提示助产士数量不足，缺乏水中分娩相关经验[20]。亟须扩大助产士队伍建设，加强助产士专科培训，以帮助产妇更充分地了解水中分娩。

3.2 加强助产士水中分娩临床自信心的培养 临床自信心是临床能力的重要组成部分，也是支持产妇选择水中分娩的必要条件。助产士对水中分娩的临床自信心受多种因素影响，如对水中分娩的态度、接受的助产启蒙教育、对临床实践指南的信任、与产妇的互动鼓舞等[21]。加强助产士对水中分娩临床自信心的培养是必不可少的一步。首先，应给予助产士充分的水中分娩临床实践机会，充分的实践和积极的临床经验对助产士临床自信心的发展有重要影响。其次，水中分娩也是一个相对较新的选择，甚至于一些经验丰富的高年资助产士可能也未曾参加过水中分娩，选择有丰富水中分娩临床经验的专家对正在学习的助产士进行指导。助产士在工作过程中有一位经验丰富的导师在旁指导，也有利于其临床自信心的建立与培养。此外，工作环境也是影响助产士水中分娩临床自信心的关键因素，正性工作环境能够激发助产士对水中分娩的临床自信心，而负性工作环境会降低助产士的工作积极性，不利于其潜能的发挥。通过多方面加强助产士对水中分娩临床自信心的培养，以促进水中分娩更好、更安全地实施，为产妇提供更优质化的产科服务模式。

3.3 建立水中分娩临床护理路径 临床护理路径是一种综合的、跨学科的护理工作模式，有助于实现护理流程的程序化、标准化，从而提高护理效率。以往的水中分娩过程中，缺乏统一标准化的护理流程和可依循的指导准则，而临床护理路径的应用则明确了水中分娩产妇的观察要点，避免了助产士在工作过程中的疏忽和遗漏。临床护理路径提高了护理质量及工作效率，并有效地降低了产妇水中分娩痛苦[22]，提示建立水中分娩临床护理路径对产妇和助产士而言具有重要意义。

4 水中分娩相关争议

水中分娩已逐渐应用于世界各国，但其可能的风险与益处仍存在一定争议。由于伦理问题，目前尚缺乏关于水中分娩的大样本随机对照试验。有学者[23]以瑞典1 609名医务人员（助产士1 467人、妇产科医生105人、儿科医生37人）为研究对象，了解医务工作者对水中分娩的态度。结果表明，助产士与妇产科/儿科医生关于水中分娩的看法存在显著差异，仅15%的妇产科/儿科医生支持为产妇提供水中分娩服务模式，而在助产士中的支持率为71%。助产士倾向于将妊娠与分娩视为一种自然生活事件，水中分娩则作为保持自然分娩的一种手段，能够减缓产痛、增强自我控制感、使新生儿更温和地从子宫过渡到外环境[23]。而医生更关注水中分娩的风险，如长时间浸水导致会阴水肿、增加严重会阴裂伤发生率与母婴感染风险、增加监护难度而延误胎儿宫内缺氧的发生等[24]。英国皇家妇产科学会、皇家助产士学会意见认为，支持健康产妇进行水中分娩，并应提前告知产妇水中分娩对新生儿的潜在风险，并由受过专业培训的助产士提供照护。美国妇产科学会与美国儿科学会发表的一份联合声明[10]指出，水中分娩可减轻疼痛与麻醉药物的使用，缩短产程，但其第二产程的安全性与有效性尚未确定，并可能导致新生儿罕见的严重不良反应，仅应在建立严谨的临床路径并获得知情同意后可进行临床试验。

5 小结

水中分娩具有缓解疼痛、提高分娩满意度、促进身心放松和产后恢复等作用，但也存在一定风险与争议。在临床工作中，首先要拓宽产妇获取水中分娩相关信息的方式，使产妇在充分了解水中分娩的利弊后进行选择，同时加强助产士专业技能与临床自信心的培养，建立水中分娩临床护理路径，以保障水中分娩的安全施行与推广。