神经外科危重症患者院内转运安全管理的研究进展

张馨尹 邓德贵 刘飞跃 姚惠萍

神经外科危重症患者病情复杂且变化快，需要持续监测、评估及治疗，神经外科危重症监护室（NICU）中人员多，环境条件不充分，便携设备推广及应用不够广泛等，导致患者常需通过院内转运进行诊断检查或手术治疗。NICU患者常存在意识障碍，转运过程中有发生躁动、谵妄、癫痫，甚至呼吸抑制的风险，转运过程中的评估、观察、监测及对突发事件的处理，直接影响患者的病情变化及预后。为提高NICU患者院内转运的安全性，减少不良事件发生，现对院内转运现状及管理方法综述如下。

1 院内转运现状

1.1 院内转运安全管理现状 NICU患者多为颅脑或脊髓损伤，频繁转运易影响患者生命体征，尽量减少非必要的转运。院内转运的NICU患者中，50%以上为行CT检查，而40%左右的转运为手术需要[1]。虽然移动CT能避免转运风险，但由于条件限制，多数医院通过院内转运对患者行CT检查。国内外医疗模式差异及不同等级医院配置，导致转运的方式、路程、设备等各有不同，鲜有较新的官方指南或专家共识针对NICU患者的院内转运方案，通常由医院自行制定，院内转运的管理缺乏权威性的指引，安全性有待考量。国内医护人员对危重患者的院内转运安全管理实施及组织方面有待加强，继续教育及培训无法满足临床医护需求[2]，院内转运面临着许多困难和挑战，安全管理有待进一步优化。

1.2 院内转运的风险 患者转运过程中由于颠簸、外界刺激、设备功能不全等因素可能造成二次损伤，NICU患者院内转运过程中如发生持续5分钟以上的颅内压＞30 mm Hg，脑灌注压＜50 mm Hg，收缩压＜90 mm Hg，血氧饱和度＜90%，则被认定为二次损伤，50%以上的NICU患者在转运期间发生过二次损伤[3]。院内转运过程中患者动态压力反应指数升高和颅内灌注压降低，对NICU患者尤其是生命体征不稳定的患者风险较大[4]。有学者研究评估了40例重症蛛网膜下腔出血患者的院内转运，结果显示92.5%的患者颅内压超过正常范围。虽然颅内压波动未影响患者的生命安全，但对预后是否有影响还需要进一步研究。该研究还表明，转运时间超过25分钟可能造成神经代谢损伤，增加继发性出血或缺血的风险[5]。

1.3 院内转运不良事件 NICU患者院内转运的不良事件发生率较其他科室高，院内转运过程中患者颅内压增高、血流动力学改变等不良事件的风险较高，易造成神经系统功能进一步损害[6]；转运前血红蛋白和红细胞压积较高的NICU患者，发生颅内压增高、脑灌注压降低、血流动力学改变和肺部病变等不良事件较少。NICU患者转运过程中的安全管理需进一步优化，转运前做好充分的准备，通过风险识别和持续监测减少转运期间的不良事件，提高转运安全性。

2 安全管理方法

2.1 风险评估量表 荷兰学者编制了一份综合性转运评估表，为医护人员制定转运评估表提供参考框架，为患者提供持续监测及护理，保障患者转运安全[7]。瑞典研究者编制的危重症患者转运安全量表，用于评估重症监护患者院内转运期间的安全性，将量表中的条目缩减至24项，提高了评估效率，但临床使用效果还有待进一步验证[8]。当前的风险评估量表中常用根据早期预警评分提出的改良早期预警评分（MEWS），使用简单实用的评分系统提高医护人员对危急重症患者病情程度的鉴别水平，分值越高代表病情越危重，该评分可预测不良事件，筛查具有可靠性[9]。MEWS量表未普遍应用于NICU患者的院内转运评估中，但该量表具有良好的信效度，是预测NICU患者住院死亡率的有用工具[10]。国内研究中，常将格拉斯哥昏迷评分纳入风险评估[11]。当前临床上的转运风险评估量表多面向所有危重症患者，可能缺少对NICU患者的专科数据及体征记录，存在评估遗漏的风险。今后相关研究及量表制定应以专科性为重点，保证评估内容全覆盖的同时增加操作的简便性，提高风险评估效率。

2.2 分级转运 分级转运方案已普遍得到认可，但不同医院等级划分标准及具体流程不同。分级转运方案根据患者信息评估转运等级，通过调整转运人员队伍的结构、配置转运设备，降低患者转运过程中不良事件的发生率，减少转运耗时，降低转运带来的不利影响[12]。危重症患者转运过程中，根据患者病情判断可能出现的最高风险，按相应分级施行阶梯式分级转运方案，以实现资源优化和转运安全[11]。临床研究中多根据患者的意识、循环支持、MEWS评分等情况，将危重症患者转运分为三级标准[13]。颅内压是NICU患者治疗护理过程中重要的临床指标，颅内压的监护强度可间接代表患者的病情严重程度。周宏珍等[14]将英文版的颅内压监护强度等级量表进行汉化，对颅内压监测的患者进行级别程度的量化，以此为依据评估患者疾病的严重程度，判断转运级别。全慧君等[15]根据MEWS评分将转运级别针对NICU患者划分为特级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，分别采取不同的转运方案。该评分通过对心率、收缩压、呼吸、体温、意识5项生理参数进行赋值，仅以此作为NICU患者的病情划分标准还缺少一定专科性，需要进一步对专科方面的生理指标进行评估和监测。

3 院内转运的安全管理要求

3.1 人员要求

3.1.1 人员配置 国内研究普遍认为，对于病情较稳定的Ⅲ级重症患者，通常需要一名N1级护士和一名值班医生；对于病情变化大的Ⅰ级患者，则需要一名N3级护士、一名主管医生和一名辅助护士共同构成转运团队[15]。转运人员的配置直接关系到转运途中各种情况的处理情况及患者的生命安全，因此转运人员需以临床经验和资质为主，理论知识为辅进行选择。

3.1.2 人员培训 国内对危重症患者的院内转运少有规范化的培训，导致对转运管理及安全教育重视程度不够。医护人员对转运交接的认知度较高，在转运相关注意事项及专业知识方面，其认知均优于执行，可能与医院对转运能力培训管理方面尚缺乏相关经验有关[2]，导致医护在转运过程中遇到特殊情况执行力低，无法处理患者的病情变化或转运途中的意外事件，增加不良事件的发生率。据我国一项调查研究[16]结果显示，19.3%的医护人员认为护士在没有特殊培训的情况下有能力对危重患者实施院内转运，7.6%的人甚至认为护生也能够胜任转运工作。医护人员对转运人员资质等方面重视程度及认知还有待提升。院内转运团队结构的不合理及转运成员资质不足都会导致转运质量下降，医护人员技术技能的提高及经验的积累，优化转运团队的人员配置，提高转运设备的功能性，才能提高院内转运的质量[17]。法国危重症患者院内转运指南[18]建议，所有参与院内转运的人员必须接受定期的专科培训。转运团队人员须具备院内转运所需的技术技能和专业知识[19]，为预防和管理院内转运过程中的重大事故，需增加情景模拟和团队合作的培训。

3.2 转运管理

3.2.1 转运准备 转运前做好设备、沟通及患者准备，完善的转运前准备是减少转运不良事件的关键。在院内转运时发生的不良事件中54%与设备有关[20]，转运设备的准备是转运前准备的必要环节。危重症患者转运前应配备基础的监护设备及抢救药品，NICU患者还应配备专科用药，如甘露醇等。转运前应与接收方、家属及相关人员进行沟通，根据患者病情程度酌情添加监护设备[21]。重症患者转运前需确保生命体征基本稳定，保证各管路处于夹闭状态；NICU患者转运前需常规夹闭脑室外引流管，但当患者基础颅内压偏高时，由于转运而夹闭的脑室外引流管可能是导致颅内压升高的危险因素[22]，因此具体转运决策需要转运团队共同商讨决定。

3.2.2 转运监测 NICU患者转运过程存在可能影响患者生命的安全隐患，转运途中最易出现生命体征的改变，发生颅内高压形成脑疝，出现呼吸、心搏骤停等，因此转运过程中要对患者病情的持续监测，所有设备显示器均需面朝转运团队中的核心成员，及时了解患者的病情变化并做出判断，避免因监测设备脱落导致对患者病情变化的误判。及时识别转运期间患者相关不良事件的危险因素，并采取积极措施进行预防，提高转运过程中神经专科监测的频率[23]。

3.3 转运交接 书面转运交接单能够帮助转运人员评估患者基本情况，做好转运前的准备及应急预案，减少不良事件的发生，规范转运流程。书面转运交接单填写的规范与否与不良事件的发生有显著关联[16]，交接单填写规范可减少不良事件发生。有学者编制了一份涵盖转运前、中、后三阶段的转运交接单，每个阶段的填写时间在5分钟内，提高了转运效率和质量[7]。患者的交接过程中常用到SBAR标准沟通模式，此沟通模式应用于NICU患者转运交接中，提高患者的转运交接效率，降低交接错误发生率，提高了整体院内转运的效率和质量，有助于交接者快速了解患者情况制定相应策略，明确治疗及护理重点[24]。转运交接是确认患者情况、保证患者安全性的重要环节，需要合理利用工具保证信息传递正确且不遗漏。