真没想到甲亢还能引起低钾及肢体软瘫

吴红刚,那开宪（.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 00023;2.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 00020）

钾离子（K+）是细胞内的主要阳离子，在维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡等方面发挥着重要作用，并且维持神经肌肉的兴奋性，参与调节心肌的收缩过程。钾离子是体内最丰富的阳离子，成人体内总含量约4000mmol，其中98%在细胞内，仅2%在细胞外。正常人血清钾浓度在3.5-5.5mmol/L之间，当血清钾小于3.5mmol/L时为低钾血症，其中血清钾浓度在3.0-3.5mmol/L时为轻度低钾血症，在2.5-3.0mmol/L之间为中度低钾血症；小于2.5mmol/L则为重度低钾血症。患者确定有低钾血症时，应及时寻找原因，并予以处理。当血清钾离子小于2.5mmol/L时，患者容易产生室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸困难等严重症状，如不及时处理，则会危及患者生命。临床上造成低钾血症的原因很多，最常见原因为钾的丢失，部分原因是钾的摄入量减少或者细胞内移位。在临床实践过程中，笔者发现对于低钾血症的发生人们大多从钾的丢失、所应用的药物等方面去寻找原因，而甲亢导致的低钾、肢体软瘫却常常被忽视。

病例

某患者，男性，42岁，以往体健，否认患有高血压、冠心病、糖尿病等疾病，否认有心血管疾病及内分泌疾病家族史。因发热伴咳嗽、咳痰、腹泻三天，下肢乏力、行走困难一天到当地社区医院就诊。社区医院门诊检查胸片显示其右下肺纹理增多，白细胞及中性粒细胞稍高，便常规正常，血K+2.42mmol/L，以上呼吸道感染、低钾血症收入院治疗。入院查体：血压120/70mmHg，心率100次/分，右下肺可闻及细小啰音，心脏检查无异常发现，腹软，肝脾未及，肠鸣音较活跃，下肢肌力2级，张力不高，腱反射减弱。心电图提示窦性心率，窦性心动过速，下壁及V3-V6导联T波低平，可见血U波。住院经左氧氟沙星抗感染、静脉补钾（静脉3‰氯化钾并口服10%氯化钾液）治疗，次日退热、腹泻明显好转，下肢比之前有力，在家人搀扶下可下地行走。第三天复查血常规正常、血清钾3.14mmol/L，心电图：心率98次/分，仍呈下壁及V3-V6导联T波低平，U波消失。入院第四天血钾3.34mmol/L。某日，笔者应邀到社区医院会诊，在为该患者仔细检查并询问一些问题后发现患者有如下表现：患者表情、神态亢进，声音比较高亢，语速较快；甲状腺未及，双手伸平可见手指颤动；患者平素饮食正常，且胃口很好，本次呼吸道感染对其食欲也没有影响；患者不怕冷，怕热；腹泻每日3-4次，均为不成形大便，无腹痛及里急后重感；并且近一个月来发生两次下肢乏力、活动受限。据此，笔者高度考虑该患者的低钾、下肢软瘫是甲状腺功能亢进所致，并非由腹泻引起，而社区医生对此诊断表示非常不解。笔者对此解释：该患者因上呼吸道感染伴下肢软瘫就诊，平素体健，这一次检查血钾属于重度低钾血症。患者在疾病期间食欲很好，尽管有腹泻，且均为不成形大便，但是大便次数不多，故腹泻不能解释这么低的血钾水平。患者与笔者交谈时表现比较亢进，心率较快，怕热，双手手指震颤，而且食欲好，此次患病也没有影响其食欲。该患者下肢表现软瘫症状在近一个月内出现两次，上述征象符合甲状腺功能亢进表现。有一部分甲状腺功能亢进患者表现为低血钾伴肢体软瘫，临床称为甲亢性周期性瘫痪。笔者建议其查甲状腺功能。三天后甲功检查结果为：TSH0.1mU/L，FT316pmol/L，FT418pmol/L，诊断为甲亢性周期性麻痹，经抗甲亢、补钾治疗后好转。由于甲状腺功能亢进的药物治疗十分规范化，分为症状控制期、减药期及药物维持期，每一期都有细致的用药规则，笔者建议该患者到大医院内分泌专科继续治疗。

教训

①本患者低钾伴肢体软瘫，医生考虑是腹泻导致的，这是临床上惯有的思维，如果细致追问腹泻发生的性质，不难判断出该患者因腹泻导致低钾的诊断是不成立的。从这一点说明加强医生物理诊断基本功训练是十分重要的。②临床医生扩大知识面是十分重要的，同时还需要学会善于捕捉疾病特有征象的能力，以该患者为例，患者心率快，性情过于亢进，不怕冷但是怕热，查体手指震颤，这些症状均说明患者具有甲状腺功能亢进征象，应进一步排查。③临床上，当遇到反复发作软瘫伴低血钾的青壮年男性，要考虑检查甲状腺功能，判断其是否患有甲亢，而不是简单地补钾治疗。

甲亢为何会导致低血钾

血钾的正常值范围是3.5-5.5mmol/L，当血钾＜3.5mmol/L时，谓之“低血钾”。导致低血钾的原因主要有三个：①钾摄入不足；②钾排出过多；③钾离子由细胞外向细胞内转移过多。甲亢引起低血钾一般认为与钾离子转运异常有关，其可能的机制是：①甲状腺激素直接刺激骨骼肌细胞Na+、K+、ATP酶活性增高，促使钾离子由细胞外向细胞内转移。②与糖负荷有关：甲状腺素导致的高血糖症倾向及患者糖负荷或饱餐后血糖水平增高，均可刺激胰岛素分泌，胰岛β细胞的分泌功能加强，随着细胞对糖的利用加快，导致糖氧化、分解和利用过程加速，促使细胞外K+迅速向细胞内转移，使血清钾浓度降低。③甲亢时肾素活性增高，交感神经兴奋诱导胰岛素和醛固酮分泌增加，促使醛固酮合成和分泌增加，组织对儿茶酚胺的敏感性增加，加速钾的利用，肾脏排钾增多。④精神因素：甲亢削弱大脑皮质对皮层下中枢的调节，下丘脑植物神经中枢功能紊乱，通过迷走神经促使胰岛素分泌。促使细胞外K+迅速向细胞内转移，使血清钾浓度降低。在一些诱因作用下（如过度疲劳或剧烈运动、大量进食糖类食物或输注葡萄糖、注射胰岛素、精神紧张、受寒、感染等），血钾迅速转移到细胞内，而出现细胞外低钾，造成周期性麻痹的发生。一般来讲，低血钾患者经补钾后，症状会迅速缓解。因为患者总体钾并不缺失，只是细胞内外钾不平衡引起的，即使不为其补钾，相关症状6-48h内亦可自行缓解。

甲亢性周期性麻痹有哪些临床特点

“周期性麻痹”是以骨骼肌迟缓性瘫痪（软瘫）为主要表现的一组疾病，以低血钾性周期性瘫痪多见。引起低血钾的原因很多，甲状腺功能亢进（简称甲亢）是其中之一。由甲亢引起的瘫痪称为“甲亢性低钾周期性麻痹”（简称“甲亢性周期性麻痹”），多见于20-50岁的中青年男性，文献报道男女比例为13∶1，女性非常少见，约占甲亢病人的3%-4%。这可能与激素有关，雌激素可引起结合球蛋白TBG浓度增高，而雄激素引起TBG浓度降低，使游离T3（FT3）、游离T4（FT4）增高，而T3、T4仍正常，从而导致低血钾。大多数患者都是先有“甲亢”，后出现“周期性麻痹”；但也有少数患者先出现“周期性麻痹”症状，之后才出现甲亢。发病较突然，发作前常有明显诱因，诱因多为过度疲劳或剧烈运动、大量进食糖类食物或输注葡萄糖、注射胰岛素、精神紧张、受寒、感染等，有时也可能找不到具体的诱因。患者多在夜晚或早晨睡醒后发病，发作时意识清晰，往往是双下肢首先受累，表现为对称性双下肢无力、站立不稳或无法站立，随着低钾的加重，可发展至双上肢，一般近端重于远端，下肢重于上肢，且无感觉障碍，但很少累及头面部肌肉及呼吸肌。甲状腺功能亢进症并低钾性麻痹多在夜间或清晨发病，因为K+在细胞内外转移具有昼夜规律，即在白昼清醒状态下肌细胞内K+外流相对大于夜晚，夜晚睡眠时，肌肉细胞摄K+相对增强，这对于正常人不会引起血钾大幅波动，但对于甲亢并发低钾性麻痹者，就有可能在夜晚出现肢体瘫痪。症状较轻的患者可仅仅表现为疲乏、软弱等症状，病情严重者肢体完全不能活动，极个别严重低钾血症患者可出现呼吸肌麻痹甚至呼吸衰竭。体格检查可见肌张力减低，腱反射减弱或消失，无感觉障碍，病理征阴性。发作时大多数患者血钾低，也有少数患者发作时血钾正常。发作频率可一日数次，也可数年一次，每次持续时间短则数十分钟，长则数日，可以自行缓解。肢体麻痹的轻重与甲亢严重程度无关，与低血钾的严重程度相关，补钾可迅速缓解肢体瘫软症状。低钾性周期性麻痹可与甲亢同时存在或发生于甲亢之后。当甲状腺功能恢复时周期性麻痹也即消失。

临床上有哪些情况要考虑“甲亢性周期性麻痹”

临床上患者存在以下情况时要高度考虑甲亢性周期性麻痹：①患者有明确的甲亢病史；②有周期性麻痹发作的症状和体征：即发作性对称性肢体软瘫，下肢重、上肢轻，近端重、远端轻，无感觉障碍，意识清晰；③症状发作时血钾降低（＜3.5mmol/L），心电图呈低钾性改变。值得指出的是，心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值。一般早期表现为ST段下降，T波降低并出现U波，QT时间延长，随着低钾血症的进一步加重，可出现P波增宽、QRS波增宽以及各种心律失常的表现；④发病前常有过度劳累、感染、高糖饮食、大量饮酒、精神紧张、注射葡萄糖或使用胰岛素等诱因；⑤补钾治疗可使软瘫症状迅速缓解；⑥甲状腺功能正常后，软瘫症状不再发作；⑦可以排除“家族性周期性麻痹”及其他原因所致的低钾性麻痹（如原发性醛固酮增多症、肾小管性酸中毒、应用排钾利尿剂等）。

对于甲亢性周期性麻痹患者，医务人员要特别关注哪些问题

医务人员遇到甲亢性周期性麻痹患者要特别关注以下情况：①肌力的观察：甲亢合并低钾性周期性麻痹典型的临床表现为反复发作的四肢对称性、弛缓性瘫痪。一般近端重于远端，下肢重于上肢，且无感觉障碍。也有患者表现为偏瘫、手足麻木。以往认为患者腱反射减弱或消失，现在认为，患者腱反射呈多样化，可减弱、消失或活跃。通过肌力的观察可以了解患者的治疗效果。如果患者四肢由不能活动转变为能活动，证明临床补钾有效。②生命体征，尤其是心率和呼吸，首先甲亢性周期性麻痹患者严重时可发生胸闷、心悸、呼吸困难，甚至呼吸肌麻痹。心电图检查可见ST段下移，QT间期延长，T波倒置，异常U波，心律失常。其次，补钾的浓度过高也可导致心脏停搏。因此要细致地观察，及时发现上述症状并及时处理，保持呼吸道通畅，必要时人工呼吸支持，维持患者的呼吸和循环，对于维护患者的生命安全十分重要，同时也是疗效观察的一个重要指标。③尿量。甲亢性周期性麻痹可引起排尿困难，仔细观察患者的排尿情况和尿量，发现尿潴留时要及时处理，必要时放置尿管，解除患者痛苦。④控制甲亢，遵医嘱使用抗甲亢药物。做好安全护理和生活护理，防止跌伤和褥疮发生。⑤饮食上注意多食用含钾丰富的食物，如橘子、香蕉，勿食用高糖饮食。⑥避免各种诱发因素（如过度劳累、饱餐、酗酒、精神刺激、受寒、感染、静脉输入高渗葡萄糖等），可以有效地预防本病发生。

甲亢性周期性麻痹如何治疗

本病的治疗包括“对症治疗（纠正低血钾）”和“病因治疗（控制甲亢）”。临床上如果仅仅是对症治疗——补钾，虽然可使患者的肌肉麻痹症状很快得到缓解，但过后仍会复发。甲亢的控制是治疗甲亢性周期性麻痹的关键，只有彻底治愈甲亢，才有望从根本上解决病情复发问题。甲亢性周期性麻痹患者就诊时往往病情危重，但经及时有效地补钾后，血钾能很快升至正常水平，症状很快消失。病情较轻者：10%氯化钾口服1-2g，3次/日；病情较重者：10%氯化钾10-15ml加入500ml液体静滴。但静脉补钾的浓度一般不宜超过0.03%，每小时滴速不宜超过1g钾。严重者静脉补钾浓度可达0.6%-1.2%，速度可达1.6-2.0g/h。特别指出的是，静脉补钾应避免使用葡萄糖或盐水稀释，因二者均可使血钾进一步降低。甲状腺功能亢进症（简称甲亢）治疗的主要方法有药物治疗、131I治疗和手术治疗，其中，抗甲状腺药物（ATDs）疗效肯定，且不会造成永久性甲状腺功能减退，经济适用性高，是甲亢治疗过程中最为常用的方案。控制甲亢须在专科医生指导下合理使用抗甲亢药物。

最新指南如何推荐抗甲状腺药物治疗

应用ATDs前白细胞总数＜3.0×109/L、中性粒细胞绝对计数＜1.5×109/L或肝脏转氨酶水平超过参考值上限3倍时慎用，超过5倍时尽量避免应用ATDs。ATDs包括咪唑类和硫脲类，代表药物分别为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），作用机制均是通过抑制甲状腺过氧化物酶而抑制甲状腺激素的合成。相较于PTU，MMI临床虽为等效剂量使用，但MMI半衰期更长，临床实际效果强于PTU，而且可每天服药一次，操作更方便。

2022版中国甲亢指南在此次更新中首次强调，采用ATDs治疗时一般首选MMI，除了妊娠早期，治疗甲状腺危象时，对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者，推荐选用PTU。此外，新甲亢指南新增儿童和青少年Graves病（GD）患者的管理内容，并指出ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者的一线治疗，药物首选MMI。新版指南建议的ATDs初始剂量更低，其中MMI一般为10-30mg/d（旧版指南为30-45mg/d），可单次或分次服用；PTU一般为100-300mg/d（旧版指南为300-450mg/d），分次服用。ATDs具体初始剂量需根据患者甲亢的严重程度进一步确定，MMI初始剂量可参考美国ATA指南：FT4超过正常值上限1-1.5倍：5-10mg；1.5-2倍：10-20mg；2-3倍：30-40mg。减量期剂量：通常在初始治疗1个月检测甲状腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或达到正常范围进入减量期，MMI可减少5-10mg/d，或PTU可减少50-100mg/d。维持期剂量：相较于2007版指南，新版指南明确了进入维持量期的时机，即TSH、FT3、FT4正常时。MMI减量至5mg/d，PTU减量至50-100mg/d，可延长随访时间，待甲状腺功能维持正常再减量，以维持TSH正常的最小剂量维持治疗。注意若在随访过程中出现TSH降低或FT3、FT4升高，可延长治疗或增加ATDs剂量，或重新开始治疗。