肠造口病人创伤后成长的研究进展

罗智燕,蒋晓华,杨学芳,徐泽俊

结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是最常见的消化道恶性肿瘤,有着高发病率和死亡率,已在世界范围内严重威胁和影响着人类健康[1]。肠造口术是结直肠癌的常见治疗方式, 它是挽救病人生命保证[2]。肠造口病人经受了癌症、造口手术及一系列治疗的创伤打击,且由于躯体形象和排泄方式的改变,对病人心理和生活造成了巨大的影响[3]。在传统研究中更多的关注点在于病人的负面心理状况,但近年来随着积极心理学的兴起,研究视角也逐渐发生了转变,有研究者发现当人们在经历负面应激事件时,积极和消极心理是共存的,在与负面事件抗争后也会出现一系列的积极改变,其中包括：改善心理适应,与他人建立更密切的联系,以及自我感知精神的提升等,即创伤后成长(posttraumatic growth,PTG)[4]。关注肠造口病人疾病抗争过程中的正向性变化,有助于帮助该群体更好地面对疾病,缓解病人的负面情绪,促进其病人身心康复。因此,本研究通过对肠造口病人PTG的相关概念、测评工具、影响因素以及干预措施进行综述,旨在后续为肠造口病人PTG干预策略的制订提供参考。

1 创伤后成长概念

创伤后成长(posttraumatic growth,PTG)这一概念由Tedeschi和Calhoun等学者在20世纪90年代首次提出[5]。在2000年Calhoun等[6]将这概念进一步阐释为个体在与重大生活创伤事件抗争中出现的积极心理变化。内容主要包括从自我认知的改变、生活新的可能性、与他人的关系、生命价值、精神发展5个方面的变化。学者Banafsheh在研究中还明确了PTG的4个主要属性,包括精神上的改变、同情他人、欣赏生活和提高自我理解[7]。创伤后成长是一个复杂多维度的概念,既是一个过程,也是一种结果;它描述的是个体在经历危机事件后的发展和变化,这些变化超越了事件前的水平,是一种改善的体验[8],对个体来说意义深远。

2 肠造口病人PTG的测评工具

关于肠造口病人PTG的研究方法主要包括量性研究和质性研究2种,目前多依赖于量表进行测量。国外学者已经研发出多种较成熟的PTG相关测评工具,但尚缺乏具有肠造口疾病特征的PTG测评工具。在众多量表中应用最为广泛的是创伤后成长评定量表(Posttraumatic Growth Inventory,PTGI)。

2.1 量表评估

2.1.1 创伤后成长评定量表

PTGI于1996年由学者Tedeschi等[5]研制,该量表包含新的可能性、与他人的关系、个人力量、精神改变、欣赏生活5个维度21个条目,Cronbach′s α系数0.9。该量表被法国[9-10]、意大利[11]、日本[12]广泛应用。2004年我国香港学者Ho等[13]将该量表汉化为繁体中文版, 并应用在癌症病人上;2011年我国学者汪际等[14]以意外创伤病人为研究对象对原始量表进行进一步调试修订形成简体中文版PTGI,其包括5个维度,20个条目,Cronbach′s α系数为0.874,信效度较好。

2.1.2 事件相关反刍性沉思问卷(Event Related Rumination Iventory,ERRI)

事件相关反刍性沉思问卷由美国心理学博士Cann等[15]研制而成,该问卷共包含侵入性反刍和目的性反刍2个维度各10个条目;我国学者董超群等[16]在2013年将该问卷进行汉化修订并应用在意外创伤病人上,形成了适合我国文化背景的中文版事件相关反刍性沉思问卷,目前此问卷广泛应用于评价个体在经历重大压力性事件后心理的认知加工程度。该问卷总的Cronbach′s α系数为0.92, 其中侵入性反刍性沉思维度的Cronbach′s α系数为0.93,目的性反刍性沉思维度的Cronbach′s α为0.85。

2.1.3 领悟社会支持量表(MSPSS)

原始量表由Zimet在2011年研制,我国研究者在此基础上进行汉化、修订成领悟社会支持量表(PSSS),主要用于测量个人自我领悟来自社会支持的程度,分为家庭内支持、家庭外支持和其他支持3个维度[17],共12个条目,采用Likert 7级计分法,总量表Cronbach′s α系数为0.89～0.92[18],信效度良好。

2.2 访谈评估

质性研究主要以半结构化深入访谈为主,让病人阐述所遭遇创伤的内心感受和看法,并通过描述性现象学研究方法提炼出关于PTG的不同主题。Mosher等[19]以PTG 理论为框架,对23例晚期结直肠癌病人以及照顾者进行了半结构化的访谈,访谈显示大部分访谈者都存在积极变化,结果提炼出5个积极的变化：与他人更亲密的关系、更欣赏生活、明确生活的优先顺序,增加信仰、和更多地同情他人。王美兰等[20]为了探寻肠造口病人创伤后成长的心理体验,运用现象学研究方法对12例肠造口病人进行了半结构化访谈,最后共分析提炼5个主题：与创伤共存抗争的意识、更加珍视人际情感、人生认知改变、明确未来规划、利他行为增加。金英爱等[21]使用同样的研究方法来挖掘12例永久性肠造口术后病人的生活体验,发现部分病人期望获得创伤后成长来积极地应对术后生活。

3 肠造口病人PTG的影响因素

3.1 人口社会学因素

3.1.1 性别

国外有研究发现女性报道的PTG显著高于男性[22-23],可能由于女性更愿意或更有能力表达她们的个人成长体验,在王美兰[24]的研究中发现男性造口病人创伤后成长水平较女性更高,分析与男性病人更加理性,倾向于解决困难问题有关,因此心理成长水平更高。但在高琳[25]的研究中发现性别与肠造口病人的PTG水平无相关性。

3.1.2 年龄

在多项研究中发现造口病人的年龄与PTG水平呈明显的负相关[26]。王美兰[24]的研究也有同样的发现,即病人年龄越小体验到的PTG越多,尤其是<45岁的肠造口病人,年轻群体对未来生活有着长远期待,会使病人更加主动地重新理解与认知创伤事件,进而获得积极的心理成长。但在Jansen等[27]的研究发现年龄和PTG无显著关系。

3.1.3 婚姻

有研究人员已经证明婚姻是肠造口病人PTG发展的积极因素[28],与那些没有伴侣的病人相比,已婚或有稳定关系病人的PTG水平更高[2,24-25],和于佳玉[29]对食管癌病人PTG的研究中结论一致,这也反映了社会支持在PTG发展中的重要性,良好的婚姻状况可以促进病人快速的走出创伤,提高生活质量。

3.1.4 受教育程度

在王美兰等[24-25]的研究中得出肠造口病人的文化水平作为影响病人PTG的重要因素,并与PTG水平成正比。即教育水平越高的病人对疾病以及相关知识接受度越高,且教育水平越高往往其经济水平越高,病人的经济压力小,更有机会去积极地面对创伤。但这一结论与Tanyi等[26]的研究结果相反,即认为较低学历病人所经历的积极变化多于高学历病人,原因可能是更高学历的病人在之前的经历中已经参与了可能产生积极成长的认知加工过程,因此这些病人的积极心理成长潜力较小;Jansen等[27]也得出相同结论。

3.2 疾病相关因素

3.2.1 造口术后时间

在Sumalla等[30]对癌症病人的研究中发现PTG水平通常随着时间而增加,即肠造口时间越长的病人对疾病有着更高度接受度,越愿意在创伤过程中进行积极的认知重构,则PTG水平越高。这和王美兰等[24,31]得出的造口术后时间与PTG水平成正比的结论相一致。但与Zhang等[32]的研究发现相反。

3.2.2 有无造口并发症

王美兰[24]的研究发现存在造口并发症的病人其PTG水平更低,造口并发症使病人陷入身心双重困扰中,没有过多的精力反思疾病所带来的成长,并且造口并发症会带来更多的护理费用,加重病人的负面情绪。这与陈红涛等[33]对喉癌病人的研究结论一致。

3.2.3 社会支持

多项研究表明社会支持作为PTG重要的预测因素,病人获得到的社会支持越多PTG水平越高,病人体验到等正性改变也越大[2,24-25,34-35]。临床医务人员和家属应重视社会支持对病人的积极作用,给予病人有力的社会支持,帮助病人发展积极心理状态。

3.2.4 应对方式

高琳[25]的研究显示结直肠癌造口病人创伤后成长与积极应对呈正相关,与消极应对呈负相关,且还发现肠造口病人的应对方式以屈服为主,这与王婷等[36]的研究结论一致。提示需要帮助造口病人采取积极的应对方式。

3.2.5 心理因素

在王红等[37-38]的研究发现造口病人心理韧性与创伤后成长呈显著的正相关,这与陈彩花等[39]对重症监护室转出病人等研究结论一致。我们护理人员应积极探寻措施来改善病人的心理韧性,从而促进肠造口病人其创伤后成长。

4 肠造口病人PTG的干预

国外对于PTG的研究起步较早,已经探索出较为成熟的干预模式,而国内对于PTG干预措施研究较为缺乏,且目前国内外有关PTG的干预性研究多见于乳腺癌病人,专门针对肠造口病人PTG的干预研究报道较少。临床报道的干预措施主要有赋权护理计划、团体心理治疗、认知行为疗法、集束化护理干预等。土耳其的研究者对结直肠癌病人进行10期的结构性赋权护理计划,在计划完成后病人创伤后成长水平有显著改善[40]。赋权护理计划作为一种有效的方式来发展病人的PTG水平,临床护理工作者可以在全面评估病人需求的基础上,提供个性化的赋权方案促进病人的PTG水平。Holtmaat等[41]和Van Der Spek等[42]两个研究团队都对结直肠癌幸存者采取了以意义为中心的团体心理治疗,结果显示该方法作为一种有效的干预手段不仅在短期内提高PTG水平,促进心理健康,而且可以在长期内减少病人心理痛苦,改善生活质量也有重要意义。认知行为疗法主要是一组在临床上广泛应用的通过改变思维和行为来消除不良情绪的心理治疗方法。李小林等[3]对永久性造口病人实施认知行为疗法来探究对PTG水平的影响,运用随机数字表法将60例肠造口病人分为试验组和对照组各30例,对照组行常规护理,试验组在常规护理基础上行认知行为干预,结果显示试验组创伤后成长得分显著高于对照组,表明认知行为疗法可促进其创伤后成长提高病人希望水平,并改善病人负性情绪。集束化护理是由医护人员为病人提供的一系列有循证基础的治疗或护理措施的集合。张静等[43]在研究中对42例结直肠癌病人进行集束化护理干预,对比实施常规护理的对照组而言观察组PTG评分显著高于对照组,表明实施集束化护理干预能有效改善结直肠癌病人的创伤后成长水平。

5 肠造口病人PTG的研究展望

5.1 开展多样性的研究方式

目前所报道的研究方式多为横断面调查研究,对于PTG的动态变化研究较少。若能结合质性研究方法并深入挖掘肠造口病人的PTG纵向变化及其主要可干预因素,不仅可以提高研究结果的可信度,还有望为科学的PTG干预方案的开发提供参考依据。

5.2 开发特异性工具

目前,国内外均没有针对肠造口病人创伤后成长的特异性评估工具,建议针对该人群和疾病进行研究开发出特异性高、信效度好的量表,对病人进行更加准确的评估。

5.3 拓展研究对象

肠造口病人照顾者在整个康复进程尤其是在肠造口术后初期发挥着不可替代的作用,在未来的研究中可以将肠造口病人其照顾者作为关注对象,在人际互动理念下进一步探索照顾者PTG的发生机制和影响因素,充分发掘照顾者的潜能,从而提高其照顾质量。

5.4 丰富PTG的干预策略

经研究肠造口病人的PTG水平尚处于中等偏下水平,低于肺癌、肝癌病人[2],目前研究内容多为影响因素调查及相关性探究,需进一步拓展干预措施研究,提升其PTG水平。进而促进肠造口病人身心健康发展。

6 小结

综上所述,PTG 相关研究作为积极心理学的重要领域,对于病人的康复有着十分重要的意义,我们应该加以重视,以改善病人创伤后成长水平。而国内对于PTG的研究尚处于初级阶段,研究工具缺乏特异性,研究方式较为单一。我们应该在结合我国社会文化背景的同时借鉴国外先进经验,拓宽思路和方法,在充分分析出肠口病人创伤后成长现状和更多影响因素的基础上,探索出针对性的肠造口病人 PTG 有效干预措施。从多方面、多角度促进肠造口病人的正性改变。本文通过总结归纳肠造口病人创伤后成长研究现状,以此来为临床护理人员对病人实施干预措施提供参考依据和借鉴,以提高肠造口病人创伤后成长水平,帮助病人更加积极面对术后生活,也进一步完善肠造口病人心理护理相关领域。