宫颈癌病人症状群的研究进展

孙 含,刘 允,杨 阳,李 丽

宫颈癌为常见的妇科恶性肿瘤,据2021年全球最新的癌症统计数据显示宫颈癌新发约60.4万例(43.2%),居妇科恶性肿瘤新发病例首位,死亡约34.2万例(50.9%),是妇科肿瘤病人最主要的死亡原因[1]。目前,针对宫颈癌的常规治疗方法主要为手术、放疗和化疗[2];近年来靶向治疗、术前新辅助化疗也逐渐成为当前的治疗热点,极大地改善了病人预后,使其生存期得到延长[3]。宫颈癌病人一般会出现如腹部疼痛、下尿路症状[4-5]、阴道出血和性功能障碍[6]等症状;一些治疗手段也给病人身体带来伤害,产生一系列身心不适症状,如恶心呕吐、下肢淋巴水肿[7]、放射性肠炎[8-9]等。这些症状往往同时出现,聚集在一起形成症状群(symptom clusters)。这些症状由于缺乏及时的预防、诊断与治疗,进一步增加病人的身心负担,降低病人的自我管理能力和生活质量。与症状群相关的症状管理可以使症状管理更加科学高效,成为近年来的研究热点。因此,本文从症状群的概念及理论、研究方法、研究现状、宫颈癌病人症状群的评估工具4个方面展开论述,以期为临床工作者开展宫颈癌病人症状群研究和管理提供参考。

1 症状群的概念及理论

1.1 概念

症状是指机体内的异常变化引起病人主观上的异常感觉或某些客观体征的改变。癌症病人在治疗过程中往往有10多种症状,与癌症和癌症治疗相关的症状是临床待解决的问题,评估与管理由疾病和治疗带来的生理和心理症状是肿瘤护理近年来的研究重点,于是研究者们便对症状群产生了兴趣。最初是临床医生用症状群来诊断精神或者心理疾病,随后被广泛应用于临床医学、护理领域,特别是在癌症护理中[10]。2001年,Dodd等[11]在对门诊病人化疗周期中症状与功能状态关系的一项研究中最早提出了症状群是指由3个或3个以上相互关联的症状组成的群集,不一定需要相同的病因,如疼痛、焦虑和抑郁。症状群内的症状性质多样,不仅包括身体症状,还包括心理和认知症状。之后Kim等[12]提出症状群是由2个或2个以上的症状组成。症状群之间相对独立,群集中症状之间的关系比不同群集中症状之间的关系更强。Molassiotis等[13]将症状群定义为具有临床意义的两个或多个在特定时间相互关联的症状,与其他的集群有显著差异;并且在核心或定义性症状方面是稳定的,非核心症状可以作为相关症状成为集群的一部分;同一症状也可以同时属于多个症状群的一部分,以某种方式将2个集群联系在一起。由于研究者不同的评估工具、分析方法等,症状群含有的症状数量及症状之间的相关强度存在差异。目前,普遍认为症状群内症状最少应该是由2个及2个以上的症状组成。随着症状群定义的不断发展,美国国家护理研究所(NINR)提出症状群的定义特征应包括病人症状、群内症状的时间特征以及与群内症状相关的分子机制[14]。

1.2 症状群的理论

随着对症状管理研究理论和概念模型的需求的增加,很多研究者致力于症状群的发现、明确症状经历的发展过程以及症状管理干预措施对病人预后的影响等方面。目前,较为普遍应用的4种相关的模型和理论为症状管理理论(SMT)、不适症状理论(TUS)、症状体验模型(SEM)及症状时间体验模型(SET)[15]。

2 症状群的研究方法

在定性研究中,研究者通过对肿瘤病人的访谈,发现几组相互关联的症状[16-17];在定量研究中可以通过使用各种统计方法来识别症状群,例如因子分析、聚类分析[18-20]等。

2.1 预设法

预设法是指根据对病人的临床观察、经验或症状之间相关关系的直观假设预先确定症状群组成的方法。这些症状在之前的研究中已证实有临床相关性,包含的症状数目有2个或3个,常选用症状评估工具或质性访谈方法收集预设症状群内症状的相关信息,再通过统计学方法进一步分析验证[21]。其缺点是由于症状群内的症状是研究者事先选定的,有可能会漏掉一些对病人有意义的症状,且识别出的症状群较少[15]。

2.2 因子分析(FA)

因子分析是一种数据简化方法,通过研究众多变量之间的内部依赖关系,探求观测数据的基本结构,并用少数几个假想变量(因子)来表示原始数据。因子分析识别数据集中可能存在的结构或维度及其变量,如果发现两个或多个症状与一个或多个因子具有共性,我们可以推断这些症状形成一个症状群,每个因素代表症状的基本维度,代表了症状的特定质量或性质。其缺点是可能会受到外来变量影响症状形成集群[22-23]。

2.3 聚类分析

聚类分析可以对病人之间具有相似模式的症状进行分组,并根据症状经验找到临床亚组,并有助于根据症状经验的相似性对病人进行分类。该方法可能允许识别出现严重程度更高或更低的多种症状以及可能面临较差结果风险的病人亚组。例如,聚类分析已被用于慢性疼痛的研究,根据病人对疼痛强度、抑郁和功能状态的评级来识别病人亚组,并确定对于特定的偏头痛治疗,不同亚组的病人是否经历了不同的结果。有研究者曾使用聚类分析技术来识别54名患有癌症的儿童或青少年(年龄10～18岁)的症状集群[24]。

2.4 主成分分析法(PCA)

主成分分析是考察多个变量间相关性的一种多元统计方法,研究如何通过少数几个主成分来揭示多个变量间的内部结构,即从原始变量中导出少数几个主成分,使它们尽可能多地保留原始变量的信息,且彼此间互不相关。Herr等[25]曾采用主成分分析法探究心力衰竭病人的症状群,发现了病人存在的症状群有3个,分别为不适症状群、胃肠道紊乱症状群、疾病行为症状群。

3 宫颈癌症状群的研究现状

目前针对宫颈癌病人同步放化疗期间的症状群与生活质量的研究也比较多,多集中于横断面研究[26-28]。张岚[28]认为宫颈癌病人同步放化疗最常见且最严重的是疲劳乏力,且存在的4个症状群分别为神经-心理症状群、胃肠道症状群、疾病感症状群和治疗副作用症状群,但缺乏症状群随时间或化疗周期变化的趋势。夏为书等[27]将宫颈癌病人同步放化疗期间的症状提取为情感性症状群、胃肠道症状群、疲乏相关症状群及治疗不良反应症状群4个。近距离放疗(BT),也叫“后装放疗”,通过后装治疗机将放射源直接植入人体体腔内,紧贴肿瘤,主要照射原发病灶区域,具有灵活调节放疗体积和减少辐射暴露的优点,可以减少病人的住院时间和复发的风险,延长病人的生存时间[29-30]。作为一种新的治疗手段,宫颈癌病人后装放疗期间症状群及生活质量随时间的变化情况的研究较少。

4 宫颈癌病人症状群的评估工具

4.1 记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)

用于评估32种癌症常见症状的发生频率、严重程度和困扰程度,其中8个症状仅评估其严重程度和困扰,3个维度分别采取0～4级、0～4级和0～5级评分,得分越高表示症状出现更频繁、严重程度和困扰程度更高[31]。若症状存在,则该症状的得分为3个或2个维度的平均分,整个量表的得分为32个症状的平均分。量表的优点较全面地反映了症状维度,包含了对症状严重度、困扰的评估;缺点在于问卷长度较长,病人应答难度较大,临床使用具有一定困难。有学者将MSAS已经翻译成中文,中文版的MSAS具有较好的信效度,Cronbach′s α系数为0.79～0.87[32]。

4.2 宫颈癌病人治疗期症状评估量表

2020年,魏思琪[33]编制开发了符合国内文化环境的宫颈癌病人治疗期症状评估量表,结合宫颈癌病人的症状特点,确定量表内容应涵盖泌尿生殖系统、消化系统、心理精神症状、治疗相关症状等4个方面。每一项症状的严重程度从0(没有症状)至10(最严重程度)划分为不同等级,覆盖面较广,语言表述清晰易懂,具有较好的信度和效度,不足是缺少宫颈癌病人性生活相关的症状。除消化系统症状和化疗相关症状2个领域的Cronbach′s α系数为0.68和0.67之外,整体量表以及心理相关症状、泌尿生殖系统症状两个领域的Cronbach′s α系数均>0.7。

4.3 宫颈癌治疗功能评价量表(FACT-Cx)

FACT-Cx由普适性的癌症病人功能评价量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G)和宫颈癌特异模块(Cervical Cancer Subscale,CCS)组成,主要用于评价宫颈癌病人的功能。该量表共27个条目,4个维度,包括：生理状况(7条)、社会/家庭状况(7条)、情感状况(6条)和功能状况(7条)。宫颈癌特异模块(即附加关注)包括15个条目,信效度良好[34-36]。这个量表是以生活质量为概念框架构建的,虽有症状领域,但主要关注生活质量。测评时间为过去7 d,虽然不能及时反映术后病人的症状变化,但条目简单全面、易于理解,不会给病人带来负担[37]。

4.4 欧洲癌症研究与治疗组织的生存质量宫颈癌特异性模块(EORTC QLQ-CX24)

30项EORTC QOL问卷(QLQ-C30)是一个心理测量上稳定、跨文化适应性较高的问卷。作为核心问卷适用于广泛的癌症病人,包括5个功能量表(身体、角色、情绪、认知和社交)、3个症状量表(疲劳、恶心/呕吐和疼痛)、6个单项量表(呼吸困难、睡眠障碍、食欲不振、便秘、腹泻和经济影响)和全球健康和生活质量量表[38]。EORTC QLQ-CX24是EORTC QLQ-C30的补充,在9个欧洲国家、澳大利亚、巴西、韩国等几个国家中开发,有多元文化环境,包括3个模块(症状体验、身体形象、性/阴道功能)和5个单项目量表(淋巴水肿、周围神经病变、更年期症状、性担忧、性活动和性享受),可以很好地区分早期疾病病人(FIGO I期)和晚期疾病病人(FIGO Ⅱ～Ⅳ期),具有良好的信效度,Cronbach′s α系数为0.72～0.87[39]。

5 小结

目前,症状管理的理论发展相对完善,不同理论各有侧重,研究者可以在未来对宫颈癌症状管理的研究中,选择适合的理论为框架指导临床实践,以提高病人的生活质量。目前已有疼痛、睡眠、抑郁、焦虑等单一症状评估工具及对于所有癌症普适的多种症状评估工具,也有研究者根据宫颈癌病人症状特点,研制出针对宫颈癌病人的特异性症状量表。宫颈癌病人治疗相关的症状会对病人的生活质量造成严重影响,现阶段我国对于宫颈癌症状群的研究尚处于发展阶段,临床相关研究较少,对病人症状群的认识缺乏系统性。临床研究及工作者需要选择合适的症状评估工具,保证研究及症状评估的科学性。症状管理的预防也以宣教为主,今后要注重对症状影响因素的研究,结合宫颈癌的医学生物学标志、临床指标等,针对核心症状,提出相应的临床措施,提高病人生存质量。