学龄期多动症的心理行为问题及非药物干预的研究进展

龙彤 综述 唐钰颖，黄延 审校

四川大学华西第二医院康复医学科(儿童康复)，四川 成都 610041

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又称为多动症，是一种常见于儿童学龄期的神经发育障碍性疾病，在我国儿童ADHD发病率约为5.6%[1-2]。主要核心临床表现为注意缺陷、多动、冲动行为以及自制力差等[3]。部分ADHD 儿童在青春期和(或)成年之后ADHD症状会相对有所好转和改善，但部分儿童在成年后依旧会受到ADHD症状的困扰，甚至伴随一生[4-6]。现阶段ADHD的治疗方法以药物治疗为主，但长期服用药物易发生失眠、厌食、头痛、腹痛或药物依赖等风险[7]。非药物治疗方式繁多，包括针对各种功能缺陷的训练以及心理干预，其中缺陷训练又涵盖感觉统合训练、平衡功能训练、执行功能训练、社交技能训练以及脑电生物反馈疗训练等；心理干预则囊括家长教育、心理行为干预、家庭治疗，沙盘治疗以及艺术治疗等心理咨询治疗手段。基于此治疗方式繁多的情况，本文特对ADHD儿童学龄期心理及行为问题干预的研究进展进行综述如下。

1 学龄期ADHD儿童的心理行为问题

心理行为问题在学龄期ADHD 儿童中具有共性。焦虑障碍与抑郁为较为普遍出现的情绪问题。据相关文献报道，ADHD 儿童普遍存在品行障碍(30%～50%)、对立违抗性障碍(ODD)(35%～60%)、焦虑与心境障碍(20%～40%)以及功能性损伤问题，如学习障碍、行为消极以及难以处理同伴关系等问题[8]。以下将分别对行为和品行、人际交往及社交困难、学业问题、情绪问题、生理方面困扰作阐述。

1.1 行为及品行问题 ADHD 会衍生出一系列行为问题，如多动/冲动、小动作多及延迟满足困难等，进而演变为品行问题[9]。其在行为表现方面，相较于同龄人坐立不安、注意力缺乏，容易走神，难以持续维持完成某项任务所需要专注力[10]。ADHD儿童因无法自我控制说话音量，易被误以为故意制造噪音，同时他们又会因无法忍受噪音而情绪失控；她们冲动控制力很差，不会察言观色，当内心有想法时会不分情景脱口而出。因此，如与同龄伙伴互动时，ADHD儿童更容易遭受批评。另外，ADHD儿童等待意识欠佳，延迟满足能力较弱，当他们面对令人心动的诱惑时，让他们进行延迟满足则很难[11]。据相关研究显示，ADHD 儿童成年后发展为反社会人格障碍、出现违法犯罪行为以及物质滥用风险是正常同龄儿童的5～10 倍，这对ADHD儿童本人及社会无疑会造成较大的危害[12]。

1.2 人际交往困难及社交障碍 在社交方面，主要表现为被同伴疏远、对权威人士存在攻击性行为。ADHD 儿童在上小学三年级以后会面对更重的学业压力，更复杂的学习任务，他们会出现明显的应对困难，同时更难融入到集体之中[13]。且他们在社交方面存在缺陷，也源于糟糕的的自控力[14]；此外，大部分ADHD 儿童会存在挑战权威的现象，这会带给家长、老师和其自身均会造成了极大的困扰[15]。

1.3 认知及学业方面 王超[16]研究发现，ADHD儿童学业成绩明显落后于正常儿童，但其智力水平在正常水平范围内。孙金磊等[17]对185例ADHD患儿进行研究中发现，ADHD 儿童的智商水平低于正常儿童，存在以认知水平低下为主导的内部特征。李宗磊等[18]研究也表明，ADHD儿童认知功能多受到损伤，且于学龄期更容易出现继发性学习障碍，导致无法完成对应的学习任务，增加ADHD儿童的厌学的可能性[19-20]。陈敏等[21]应用韦氏幼儿智力量表第四版(WPPST-IV)对ADHD儿童进行测试，发现学ADHD儿童的认知效率指数比其一般能力指数低，其存在认知效率低下的内部认知特征。

1.4 运动不协调 在运动方面ADHD 患儿表现出动作缺乏节奏和协调性差[22-23]。而运动方面则是相对于其他领域ADHD儿童最有可能成功的领域，如其运动协调能力良好，其很有可能成为非常出色的运动健将，但部分ADHD儿童却存在运动功能不协调[24]。

1.5 生理方面 在生理症状方面，ADHD儿童经常流鼻涕、咳嗽或者过敏，于同年龄儿童相比更容易患上呼吸系统疾病[25]。部分ADHD 儿童存在小便失禁问题[26]，此外，当他们活动时受伤时，会因高兴而能长时间忍受疼痛，但高耐疼性会对ADHD儿童的身体进一步造成伤害。ADHD儿童普遍睡眠周期较短，其一天睡眠可能只需要4～5 h[27-28]。

1.6 情绪方面 在情绪方面ADHD儿童常伴有消极情绪困扰，表现为抑郁、焦虑、易怒以及自尊心低下等情况，以至于大部分情况非专业人员难以分辦出孩子所呈现的症状是因ADHD 导致的还是其他问题所引起的[29]。而学龄期ADHD 儿童心智未完全发育成熟，情绪控制能力差，不知如何表达自己内心感受，自我情绪排解困难，且常接收许多负面性的反馈，导致其内心反复的体验失败与挫折的打击，进而会加剧情绪低落，也会影响到孩子的自尊水平，最终发展成自我否定心态[30]。

2 ADHD儿童学龄期心理及行为问题非药物干预方式

非药物治疗的治疗原则基本为：(1)对患儿行为进行评估，明确患儿行为存在的问题；(2)根据患儿行为制定个性化干预方案；(3)提高患儿监护人与师长对患儿行为的正向反馈能力；(4)落实治疗过程中的具体方案；(5)执行过程中根据新发现的问题及时调整患儿治疗方案[31]。其虽见效慢，但对于儿童学龄期心理及行为问题则更具有针对性，帮助患儿纠正消极心理与不良行为，治疗效果更为持久与稳定[32]。

2.1 针对性训练

2.1.1 感觉统合训练 感觉统合训练现被广泛应用于大脑神经科学与行为研究。Roley 等[33]研究表明，机体的感觉器官对信息处理的敏感程度可以通过发展与训练进行提升，进而提高人体的运动协调能力。Rathod 等[34]研究显示，对ADHD 患儿进行感觉统合训练，可以有效改善患儿症状。Jung[35]研究显示，感觉统合训练可以明显改善伴有感觉统合失调的ADHD患儿临床症状，如攻击行为、冲动性、易怒以及精细动作等。王燕红[36]通过对168例ADHD患儿进行感觉统合训练干预，发现其可有效改善ADHD患儿感觉功能、适应行为以及注意力。

2.1.2 平衡功能训练 部分ADHD 儿童存在平衡功能受损，此功能缺陷会导致患儿行为、注意力和认知功能等功能受损[37]。程嘉等[38]研究发现，让ADHD 患儿接受一对一30 min 基础训练与20 min 游戏训练的视反馈平衡功能训练后，其姿态稳定性与行为能得到显著改善。王友军[39]研究发现，对ADHD患儿进行2 次/d，每次30min 的统合训练(其中包含平衡功能训练)联合药物治疗可以提高ADHD治疗效果。

2.1.3 执行功能训练 苏莉军[40]研究发现，长期的行为训练和认知训练可改善ADHD 儿童核心症状与不良行为。周翊等[41]研究表明，以正性强化为主导的“行为矫正”干预策略，可以改善ADHD患儿注意缺陷，减轻患儿多动/冲动程度，且患儿自我满意度较高。Veenman等[42]在学校对ADHD儿童进行为期18周的行为干预后发现，行为干预可以减少患儿扰乱行为，且能提高其执行任务时的专注力。

2.1.4 社交技能训练 黄明欣等[43]研究表明，对ADHD患儿进行社交技能训练，可显著提高药物临床治疗效果，有效改善患儿家庭功能与学习行为，使患儿更好地融入家庭以及社会生活。这提示给予ADHD患儿进行社交技巧训练，能够改善其处理人际关系的能力，有效解决社交困境。

2.2 心理干预 ADHD 儿童进入学龄期后常因个性冲动、挑战权威、自制力差以及学习成绩不佳等问题，多不受家长、老师以及同学欢迎，容易衍生出心理异常问题。而又因为家长、老师长对ADHD专业知识缺乏了解，或干预方式过于激进，使其心理健康状态更加不稳定。

2.2.1 家庭干预 张桂香等[44]通过对42例ADHD患儿进行家庭辅助训练联合家庭教育发现，家庭干预能够显著改善ADHD患儿临床症状与家庭功能，提升其适应能力。Cantrill 等[45]研究发现，家庭干预有益于提高ADHD 患儿学习能力以及社交能力。Gisladottir等[46]研究发现，家长参与的ADHD 治疗方案能够给ADHD儿童更多的支持，且有助于改善其社会功能。

2.2.2 认知行为训练 于敬龙等[47]研究表明综合认知训练能有效改善ADHD 患儿工作记忆与抑制功能，提高其在家庭环境下的总体执行功能。王淑玉等[48]对34 例ADHD 患儿进行为期3 个月，以每组2～3 次，每次90 min 的频率进行干预，结果研究显示，认知行为训练可以明显持久地提高ADHD 患儿视听觉注意的水平，降低多动、冲动行为，提高患儿学业成绩，缓解患儿内心焦虑情绪。

2.2.3 沙盘治疗 王巧敏等[49]研究表明，沙盘治疗可以有效改善ADHD 患儿临床核心症状以及学习问题。叶蓓等[50]研究结果显示，沙盘治疗不仅可以明显改善ADHD患儿临床症状，还能改善ADHD患儿对母亲的不良依恋关系。

2.2.4 正念冥想 Evans 等[51]阐述了正念冥想用于治疗ADHD儿童是可行的，能够明显改善其核心症状。Cohen 等[52]对40 例年龄为9～12 岁的ADHD 儿童进行每周45 min，为期8周的正念冥想训练，发现其可以使ADHD儿童冲动/多动症状得到明显地改善。

2.2.5 艺术治疗 陈妍等[53]研究显示，通过对ADHD患儿采用画艺术干预，可以有效降低其在课堂上的干扰行为，提高其专注力。Rickson[54]研究显示，音乐治疗可以帮助ADHD患者更好地融入集体，提高课堂专注力。马芸[55]研究发现，美术治疗的力量可以带给ADHD儿童锻炼与成长，起到调节患儿心理以及开发潜能的作用。

2.2.6 其他 生物刺激法是以通过对患儿头皮施加微弱电流或形成电磁场，以调节大脑皮层兴奋性，改善ADHD患儿抑制控制与工作记忆[56]。Sotnikova等[57]研究发现，经颅直流电刺激右侧腹外侧前额叶可以减少ADHD患儿冲动感。薛青等[58]研究表明，低频阈强度重复经颅磁刺激右侧顶区皮层可以改善ADHD儿童临床症状。刘振权[59]研究显示，通过对不同临床表现的ADHD患儿进行针对性针灸，可以明显提高患儿注意力，改善多动等核心症状。

3 展望

ADHD儿童学龄期存在行为及品行问题、人际关系障碍以及认知效率缺陷等方面的问题，可以通过非药物干预等方式，可帮助患儿改善临床症状，促进其身心全面发展，将其培养成适应社会发展的良好成员。未来期待可以从以下3个方面进行更深层次的探讨，以期更好地帮助学龄期ADHD 儿童：(1)细分学龄期各年龄阶段ADHD 儿童心理状态；(2)学龄期不同ADHD 分型儿童其干预相同点与不同点；(3)学龄期ADHD儿童药物与非药物干预效果纵向对比。