关于《慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)》“儿童患者”抗病毒治疗相关建议的拙见

薛荣荣 赵川 段庆宁 肖丽 咸建春

《慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)》(以下简称《指南》)[1]对慢性HBV感染的“儿童患者”的处理提出了建议,但“儿童患者”的概念、相关术语的应用、聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)每次剂量的推算、“免疫耐受期”肝组织学变化相关文献的引用等似存在一定问题,本着严谨的学术讨论精神,提出拙见。

一、针对的“儿童”应进一步明确

儿童在不同场景下有不同的年龄范围,《儿童权利公约》、国际与中国法律定义儿童是0～18周岁或年龄小于18周岁的人群[2],《诸福棠实用儿科学》[3]是11～12岁以下,《默克诊疗手册》[4]与《汉语大词典》(第2卷272页)的定义为年龄小于少年(10～15/16岁)即1～10岁的幼孩。第9版《儿科学》[5]无具体定义,结合其文中内容狭义为10岁以前,广义为出生至20岁。可见,医学界的“儿童”主要指10岁以下。本《指南》中,“儿童患者”的抗病毒治疗作为特殊人群进行专门陈述,结合上下文,此处的“儿童患者”应是相对于成人(年满18岁或以上的人),为避免误解,具体推荐时若对年龄加以明确可能更好,或更严谨点可改为“儿童和青少年”[6-7]。

二、术语的应用宜与定义统一

本《指南》附录中已将慢性乙型肝炎(CHB)明确定义为“HBV 持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病”,且在“自然史”分期与“临床诊断”分类中也将“ALT 持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死”作为确认CHB的重要条件,故在此部分内容中出现“活动性CHB”、“儿童进展期CHB”、“ALT升高的HBeAg 阳性CHB儿童”,将“活动性”、“进展期”、“ALT升高”加在“CHB”前面不仅没有必要,而且是语法上词语搭配不当、重复啰嗦的问题。

三、列出体表面积计算方法方便临床应用与统一

用药剂量推算是儿童临床工作中既重要又复杂的问题。若适宜普通干扰素α或Peg-IFN治疗,本《指南》建议剂量按体表面积(body surface area,BSA)推算,分别为每次300 万～600万U/m2、180 μg/1.73 m2(经查引文是剂量=180 μg × BSA/1.73 m2,其中1.73 m2被认为是成人BSA的平均值[8]),但其BSA如何计算并没有注明,不利于临床应用与统一。根据《诸福棠实用儿科学》[3](349～350页)与儿科临床实际,BSA简便且常用的计算方法是:若体质量≤ 30 kg,则BSA(m2)=体质量 × 0.035 + 0.1;若体质量>30 kg,则BSA(m2)=(体质量-30)× 0.02 + 1.05。

四、关于“免疫耐受期”的引用文献与陈述内容不符

为说明处于免疫耐受期(IT)的慢性HBV感染儿童有一定比例肝活检呈重度肝纤维化(F≥3)甚至肝硬化,治疗也可取得好的效果,本《指南》根据引用文献[9]认为临床诊断为IT的患儿,经过肝穿刺组织学检查发现重度肝纤维化(F≥3)和肝硬化者可达10.9%(29/265)。经查阅所引文献[9],研究对象均为ALT异常的 HBeAg 阳性CHB患儿(1～7岁),治疗前ALT 中位数(128 ± 183)IU/L, 范围41～1020 IU/L。ALT ≤ 80 IU/L者只占29.4%(86/293),即并非IT患儿。根据另一文献[10]认为1～7 岁的所谓“免疫耐受期”患儿接受治疗后可显著提高HBV DNA 阴转率、HBeAg 血清学转换率和HBsAg清除率可能也与事实不符。因为其研究对象有近60%左右ALT轻度异常(<1.5 ULN),研究结论是基线ALT异常及疗程延长者HBV DNA阴转率、HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率提高,说明非IT期有利于从治疗中获益。另外,该文献[10]的题目《慢性乙型肝炎儿童免疫耐受期随机对照干扰素序贯联合拉米夫定抗病毒治疗的疗效影响因素研究》不仅晦涩难懂,而且应该是病句。所以,真正的IT患儿是否可从治疗中获益尚需全面评估及更多研究。

五、推荐ALT

“推荐意见 27:对于HBV DNA 阳性,ALT< ULN 的患儿需进行肝组织学评估,如肝脏组织学分级G≥1,应该抗病毒治疗(B1)”缺乏依据。本推荐意见实际是免疫耐受期(因ALT

作者贡献声明:薛荣荣、赵川:初稿撰写与文献检索;段庆宁、肖丽:参与了科学讨论和部分内容书写;咸建春:拟定写作思路,指导、修改论文并最后定稿。

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。