北京市2所医院癌症患者参与医疗决策对患者信任状况的影响

吴政宇，陈静茜，张晓雨，苏林森，蒋少海，刘 燕，刘 鹏

1厦门大学公共事务学院，福建厦门，361001；2北京交通大学语言与传播学院，北京，10010；3新加坡国立大学传播与新媒体系，新加坡新加坡市，999002；4中国医学科学院肿瘤医院肿瘤科，北京，10010；5北京医院肿瘤科，北京，10010

患者信任(patient trust,PT)是患者相信医方不会加害于患者,并会对患者疾病治疗认真负责的一种心理预期判断[1]。在当前社会问题中,患者信任危机备受关注。有研究指出,我国正在经历广泛而深刻的患者信任危机[2],我国绝大多数医患矛盾源于患者对医生缺乏信任[3]。与其他疾病相比,癌症的治疗仍具有一定复杂性,当治疗结果与治疗预期存有偏差时癌症患者对医生的信任容易产生裂痕[4]。但是,通过检索国内外文献库发现,学者们在探讨患者信任这一议题时,对癌症患者这一特殊人群的关注度较少,因此,癌症患者群体的患者信任问题值得进一步研究。

患者参与医疗决策(patient involvement in medical decisions, PIMD)是指患者在临床治疗过程中参与治疗或护理方案的决策[5]。研究表明,患者参与医疗决策是推动临床工作顺利开展、促进医患间沟通互动的重要途径[6]。患者参与医疗决策有利于改善患者信任状况[7]。然而,目前学界对患者参与医疗决策与患者信任间的作用机制缺乏研究,患者参与医疗决策如何对患者信任产生影响,以及是否通过其他变量对患者信任产生中介或调节效应仍缺少探讨。领悟社会支持(perceived social support, PSS)是个体对社会支持的期望、评估以及对潜在社会支持的信念[8]。研究表明,拥有高领悟社会支持水平的个体在社交互动中具有更积极的体验,更乐观的心理状态,更高的社会信任水平[9-10],从而有助于形成和谐的医患关系。以患者为中心的沟通(patient-centered communication, PCC)是医务人员在诊疗过程中倾听患者的内心想法,感知和理解患者的忧虑、恐惧和痛苦,从而实现与患者深度沟通的一种沟通模式[11]。研究表明,以患者为中心的沟通方式是对患者人文关怀的直接体现,有助于癌症患者更主动积极地参与医疗决策,有助于提升患者领悟社会支持的水平[12]。由此可见,领悟社会支持与以患者为中心的沟通均可以在不同层面上影响患者信任,且也与患者参与医疗决策存在一定相关。因此,这两者可能是癌症患者参与医疗决策影响患者信任的中介调节变量。

综上,本研究旨在探讨癌症患者参与医疗决策对患者信任状况的影响,从而完善有关癌症患者信任议题的研究,并为提升癌症患者信任水平提供相关实践依据。北京市治疗肿瘤性疾病的相关医院收治的癌症患者相对较多,因此对北京市医院住院部的癌症患者展开研究,以探究上述研究目的。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2021年8-9月,对中国医学科学院肿瘤医院、北京医院的肿瘤科住院患者进行问卷调研,被试对象的纳入标准如下：①被诊断患有癌症;②同意签署调查知情同意书,自愿接受调查;③意识清晰,身心健康状况能够接受调查;④拥有基本的理解与表达能力。在每家医院住院部,按照纳入标准采用简单随机抽样方法发放问卷,最终共发放调查问卷271份,回收有效问卷217份,问卷回收有效率为80.07%。本研究由中国医学科学院肿瘤医院进行伦理审查(NO.2022020714364402)。

1.2 研究工具

1.2.1 促进患者参与量表(facilitation of patient involvement scale,FPIC)。该量表由Leslie R和Martin编制[13],用于衡量促进患者参与临床决策的程度。该量表共有9个条目,每个条目均采用1-6级评分,该量表的Cronbach′s alpha为0.87。

1.2.2 以患者为中心的沟通量表(patient-centered communication scale,PCC)。该量表由Richard编制[14],用于衡量医务人员以患者为中心的沟通程度。该量表有16个条目,但有研究指出7条简版量表也同样具有良好的信度和有效性[15]。因此,使用7条简版量表进行测量,每个条目均采用1-5级评分,该量表的Cronbach′s alpha为0.91。

1.2.3 患者信任量表(patients' trust scale,PT)。该量表由Hall编制[16],用于衡量患者对医生的信任程度。该量表共有10个条目,每个条目均采用1-5级评分,该量表的Cronbach's alpha为0.89。

1.2.4 感知社会支持量表(perceived social support scale,PSS)。该量表由Zimet等人编制[17],用于衡量个体感知到的社会支持水平。共有12个条目,每个条目均采用1-7级评分,该量表的Cronbach′s alpha为0.91。

1.3 理论模型与研究假设

为探讨癌症患者参与医疗决策对患者信任的作用机制,结合相关研究结果[1-12],提出以下研究假设。见图1。

H1,癌症患者参与医疗决策可以提升患者信任水平;H2,癌症患者参与医疗决策提升患者信任水平是通过领悟社会支持的中介作用实现;H3,以患者为中心的沟通在患者参与决策与领悟社会支持之间起调节作用。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0进行描述性分析、相关性分析,使用Process Model 7 进行有调节的中介模型检验,使用AMOS 26.0进行共同方法偏差检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

验证性因子分析结果显示模型拟合较差(χ2/df=7.06,GFI=0.32,CFI=0.39,AGFI=0.25,NFI=0.35,RMSEA=0.17),表面无明显的共同方法偏差。

2.2 基本人口学特征与变量相关性

在217名调查对象中,男性90人(41.5%),女性127人(58.5%);年龄小于30岁26人(12.0%),在30-59岁122人(56.2%),≥6岁69人(44.4%);学历在初中及以下43人(19.8%),高中64人(29.5%),大学及以上110人(50.7%)。 双变量相关性分析结果表明,PIMD、PT、PSS与PCC等主要研究变量之间的相关性均呈显著正相关(P<0.01)。见表1。

2.3 领悟社会支持的中介效应

表2显示PIMD对PT有显著的正向影响(B=0.61,t=14.60,P<0.001)。当加入中介变量PSS后,PIMD对PT的正向影响仍然显著(B=0.56,t=11.66,P<0.001)。此外,PIMD对PSS也有显著的正向影响(B=0.65,t=8.21,P<0.001)。

表3可知,PIMD对PT的直接效应和对PSS的中介效应Bootstrap 95%CI上下限不包含0,进一步验证了中介效应假说,这种直接效应(0.55)和中介效应(0.06)分别占总效应(0.61)的90.17%和9.83%。因此假设H2得到验证。

2.4 以患者为中心的沟通的调节效应

表4显示,将PCC放入模型后,PIMD和PCC的乘积项对PSS有显著影响(B=0.03,t=2.02,P<0.05),可见PCC在PIMD到PSS的作用路径中存在调节效应。

表4 以患者为中心的沟通的调节效应

图2 以患者为中心的沟通在患者参与医疗决策与领悟社会支持之间的调节效应

为了进一步揭示PCC的调节作用,根据PCC的值(M±1SD)进行高低分组。当PCC处于较低(M-1SD)水平时,PIMD对PSS的积极影响较小,bsimple=0.52,P<0.001,95%CI在(0.26,0.78);当PCC处于较高(M+1SD)水平时,PIMD对PSS的积极效应更大,bsimple=0.81,P<0.001,95%CI在(0.59,1.04)。这进一步验证了PCC的调节作用,假设H3得到验证。见图2。

此外,当PCC处于较低(M-1SD)水平时,PSS的中介效应为0.04,SE=0.02,95%CI为(0.01,0.10);当PCC处于较高(M+1SD)水平时,PSS的中介效应为0.07,SE=0.03,95%CI为(0.02,0.13)。见表5。

表5 以患者为中心的沟通的调节作用

3 讨论

3.1 癌症患者参与医疗决策能正向影响患者信任

结果表明癌症患者参与医疗决策对患者信任具有积极影响,这与以往研究的结论一致[18-19]。在参与医疗决策的过程中,医患双方就诊疗方案的讨论、互动与沟通等对癌症患者而言是一种关怀、尊重与支持,这种来自医方的尊重与支持对患者信任关系具有积极影响[20]。有研究表明患者参与医疗决策使医患之间能够就治疗方案的风险性得到沟通[21],提高对治疗计划风险的认识与计划执行的依从性,减少他们对疾病治疗计划的担忧[22],从而提高患者对治疗结局的满意度,增强患者信任。此外,研究指出癌症患者参与医疗决策使得他们能够对治疗计划拥有一定自主权,可以调动患者的主动性,增强他们对治疗结果的信心,这对患者信任同样有积极作用[23]。因此,在未来的临床诊疗实践过程中,医务人员应鼓励患者积极参与医疗决策。于患者而言,应重视自身权益,主动与医务人员沟通交流,主动参与医疗决策。

3.2 领悟社会支持在癌症患者参与医疗决策与患者信任中起中介作用

结果表明领悟社会支持在癌症患者参与医疗决策与患者信任之间发挥中介作用。一方面,研究表明患有癌症的患者常常表现出阵发性或持续性的恐惧、紧张、焦虑等心理症状[24],他们渴望获得医务人员的支持以减少他们不安的情绪[25];而当癌症患者参与医疗决策时,医患双方在讨论诊疗方案的过程中,患者可以获得与其疾病相关的知识与信息,可以在沟通互动时感受到来自医方的专业支持,这些针对疾病治疗的沟通与互动有助于减少癌症患者焦虑情绪[26],也同时有助于使癌症患者感受到来自外界的支持,最终提升了患者的领悟社会支持水平。另一方面,研究指出领悟社会支持水平的提高可以帮助癌症患者增强心理弹性,增加心理资本,提升安全感[27-28],从而使患者以更积极乐观的状态面对疾病治疗过程与结果,这有助于构建良好的信任关系[29]。因此,在临床诊疗过程中,应当重视患者的心理诉求,缓解癌症患者面对疾病的恐惧与压力,让患者能够感受到来自医务人员的支持,从而改善医患关系。

3.3 以患者为中心的沟通在癌症患者参与医疗决策与领悟社会支持间起调节作用

结果表明以患者为中心的沟通在癌症患者参与医疗决策与领悟社会支持之间起调节作用。对于多数癌症患者而言,其内心深处渴望得到外界支持与关怀,而以患者为中心的沟通是一种以人为本、关怀患者的沟通模式,它可以满足患者的情感需求。研究表明以患者为中心的沟通可以改善医患关系[30],使医患之间更容易成为朋友,促进医患之间的积极互动,提高他们对医疗计划的依从性和满意度[31]。另外,有研究表明以患者为中心的沟通对患者的积极心理状态有正面影响,可以提升癌症患者的满意度与被关怀感[32],帮助患者以良好的心理状态应对压力,领悟来自外界的帮助与支持。因此,医务人员在医疗服务过程中应尽可能采取以患者为中心的沟通模式与患者互动交流,尊重与鼓励患者在诊疗过程中多问、多表达,消除患者对疾病的恐惧以及对治疗方案的疑惑猜忌,从而提升医患之间的沟通质量与水平。