中心静脉导管相关血流感染的危险因素及防护的研究现状分析

曹欢欢

天津市河东区鲁山道街社区卫生服务中心，天津 300252

通过实施中心静脉置管途径救治急重症监护病房中的危重患者，已成为现代急救医学中救治危重患者的重要手段，在临床得以推广和应用。但中心静脉置管在为急危重患者提供必要的血管通路的同时，也增加了此类患者并发全身或局部感染的风险。其中，中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）是最常见的并发症，且成为助长急危重症患者发生原发性菌血症的主要原因之一。原发性菌血症发病率居高，虽然不会导致患者的死亡率大幅度增加，但是会产生重症患者住院时间延长、住院费用增加、病床周转率显著降低等临床问题［1］。现将CLABSI 的临床断定标准、发病机制、常见的危险因素以及防护的研究现状报告如下。

1 定义

CLABSI 是指带有血管内导管或拔出血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外，没有其他明确的感染源，同时，经外周静脉采取血液标本，进行血标本化验室培养的结果呈现出阳性率至少1次，并且伴随常见疾病感染的其他临床表现［2］。

2 常见的危险因素

2.1 患者自身相关因素

CLABSI 的发生与患者自身相关的危险因素主要分为两个方面。一是全身因素，如终末期肾病患者免疫系统自身性功能受损、年龄较高、高铁剂量带来的负荷、大规模促红素的使用、自身贫血、低蛋白、长期糖尿病、外周血管动脉粥样硬化症、近期住院史、手术病史、外科甲状旁腺疾病、多年尿毒症毒素的蓄积等因素共同诱发机体的中性粒细胞数量减少而引起的自身免疫功能低下等［3］。二是局部因素，常见因素有不良的个人卫生习惯、穿刺一侧肢体活动度过大、穿刺部位多汗等。

2.2 导管相关因素

2.2.1 置管部位 中心静脉导管置管部位主要有颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。有研究［4］显示，诱发CLABSI的高危置管途径依次为下肢股内静脉置管、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管，所以在患者机体治疗条件允许的情况下，应该首先考虑锁骨下的静脉穿刺置管。股静脉位于腹股沟，该位置靠近肛门、会阴，且汗腺相对发达，粪便、尿液等排泄物易污染导管出口，增加感染发生几率［5］。而且，另有研究［6］显示，采用股静脉中心置管途径和锁骨下深静脉置管途径的患者，CLABSI 的发生率分别为36.1%和13.2%，组间进行的比较有统计学差异，同样提示了股静脉置入导管途径的危险性。

2.2.2 导管结构 中心静脉导管包括单腔、双腔、多腔、隧道式、漂浮式肺动脉导管等，使用多腔、双腔导管时，可以同时滴注多种不允许混合的药剂或应用于血流动力学的监测等。与单腔的导管对比，导管的管腔总数目越多，CLABSI 的发生率自然也就呈现上升趋势，这种感染可能与增加导管数目有关［7］。有研究［8］发现，双腔导管远比单腔导管导致CLABSI的发生几率更大。

2.2.3 导管材质 中心静脉导管的化学合成材质会影响病原微生物的附着能力和血管内血栓的合成。郑艳等［9］一项Meta分析研究表明，已有血栓形成的中心静脉导管发生感染的风险比尚未形成血栓的导管的相关感染率高2.6 倍。各类材质的导管所导致的静脉血栓形成的凶险系数由高到低的次序为聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶［10］。临床所用的中心静脉导管大多是由聚氨酯材质（PUR短中期）或者聚硅酮材质（中长期）制成。

2.2.4 置管时间 随着中心静脉导管的留置时间延长，患者CLABSI的发生率也会随之增加。导管留置时间一般在3个月或半年，会增加导管接头处及覆盖敷料下皮肤表面的病原菌沿穿刺部位侵入患者机体的几率，从而增加CLABSI的发生率［11］。肖玲等［12］在对153例CLABSI患者进行感染相关因素分析时发现，由于中心静脉导管留置的时间过长所导致的患者血行感染例数为52例，占比33.99%。

2.3 无菌操作不严格

置管前与导管维护前，应严格按照七步洗手法洗手，穿无菌隔离衣，并且在接触不同患者及可能导致传染的物品后，做好手部卫生措施［13］。医护人员无菌操作不规范或未严格执行无菌操作程序时，易引发患者感染［14］。若穿刺前局部皮肤消毒不严格或护理人员连接输液器和接头时，未执行严格的消毒程序，则有可能将体表或周围环境的病原菌带入管腔内，造成患者CLABSI的发生［15］。

2.4 导管穿刺次数增加

有研究［16］表明，由于置管医师置管技术不娴熟，反复进行穿刺操作导致穿刺针病原菌深入侵袭，而且反复穿刺也会造成局部严重刺激和破坏，增加感染风险。选择准确的穿刺部位也是减少反复穿刺的关键。在穿刺前，应仔细观察患者静脉情况，选择合适的穿刺导管，提高一次穿刺成功率，避免重复穿刺［17］。加强操作人员培训，有研究［18］表示，置管技术与导管感染率有直接关系。

3 CLABSI的预防与护理

3.1 抗生素封管

有研究［19］表明，在全身抗感染治疗的同时，使用抗生素封管治疗对预防CLABSI 是绝对有效的，可以使保留导管的总体成功率达到84.0%以上，其中，对凝固酶阴性球菌株抑制的有效率可达93.0%，对耐甲氧西林金葡菌的有效率可达33.3%。

3.2 导管的管理

为了保证置管前局部皮肤消毒的特效性，美国疾病控制与预防中心（CDC）指南推荐使用2%的葡萄糖氯己定溶液、0.5%的聚维酮碘溶液或75%的酒精溶液（过敏体质患者除外）用于置管处皮肤的初步消毒，并且要求待消毒剂自然风干后，方可开始置管［20］。必须严格按照导管护理的常规执行留置，同时，做到保持穿刺部位的皮肤周围清洁和干燥。完成穿刺后第1 个24 h 内更换1 次敷料，并保持以后每周必须更换2次敷料。若使用肝素帽封管，需每周做到更换1 次肝素帽，在更换时注意必须保持无菌操作，保持导管通畅，每天补液完毕后，用100 U/mL 肝素液5～10 mL 缓慢注入导管内封管。局部感染可使用通透性更高的贴膜，并及时做好消毒措施［21］。及时关注穿刺部位局部皮肤及全身情况，以便于及时发现问题并及时处理［22］。有研究［23］表明，导管留置时延长，患者发生CLABSI 的几率也会增加。因此，为了达到治疗目的，病情允许后，应尽早拔除导管，以减少留置时间，或者限制导管留置时间，定期更换，以降低感染风险［24］。所以，建议颈内静脉和锁骨下静脉内置管留置时间一般应在半个月或1 个月为宜；股静脉置入导管的置留时间更不宜过长，应在72 h内拔除为宜［25］。

3.3 实施集束化护理措施

实施集束化干预策略降低中心静脉置管患者CLABSI的发生率，是近年来ICU专科护理的新名词，亦可简单理解为集合一系列有循证基础的治疗及护理措施。预防CLABSI 的集束化护理干预主要包括：（1）穿刺前，保证最大范围的消毒屏障。操作人员通过佩戴无菌手套、口罩、帽子，运用较大无菌辅料覆盖患者局部、穿着无菌手术衣等方法，保持穿刺前的最大无菌屏障。（2）必须严格手部消毒。在整个穿刺的过程和护理配合中，应严格执行手部卫生流程。（3）穿刺部位的护理。严密观测并保持穿刺部位的清洁、干燥，及时更换穿刺点的覆盖敷料。（4）导管的护理。严密观察导管的固定及颜色，保持导管固定牢固，色泽改变时，应及时拔除。（5）辅料的选择和更换。使用无菌的敷料或无菌纱布，覆盖导管穿刺部位，一旦发现敷料出现松动、移位等情况，应及时更换新的敷料［26］。同时，严格执行无菌操作原则，记录更换敷料时间［27］。透明敷料、输液管道、传感器 组件、无针输液接头、异丙酚输液管道的更换频率过快并不能降低CLABSI的风险，反而会导致其风险增加［28］。朱梦莉等［29］研究发现，采用集束化的管理方法后，CLABSI 的发生率较对照组明显下降，ICU 住院时间明显缩短，医疗费用显著降低，说明集束化的管理更有利于CLABSI的防治。

3.4 抗感染中心静脉导管

应用抗感染导管的原理是在导管置入机体前，将某些对抗微生物的成分（如抗菌药物、消毒剂等）涂抹在导管外壁，或将其与导管壁的聚脲胺脂分子相结合，融合入管壁中。待置入静脉后，输注的药物能在血液中缓释，发挥持久、坚实的抗菌作用，从而降低CLABSI 的发生率。赵茜芸等［30］研究结果表明，两种导管在降低导管内细菌定植和CLABSI 发生率的效果上有统计学差异，预防效果显著优于普通型导管。

4 小结

CLABSI 是ICU 中常见的医院内感染，虽然CLABSI 是一种不能绝对避免的疾病，但是可以通过一定的医护行为，降低其并发症的发生率，保证最大限度的无菌屏障，降低导管置入前潜在的感染风险，推广使用氯己定溶液进行常规皮肤消毒，确保置管前，让已消毒的皮肤自然风干，及时拔除不再用于治疗的导管，以减少其在血管内的置留时间。