多学科合作模式联合结构化护理在行体外膜肺氧合辅助治疗心肺衰竭患者中的应用研究

班相青

驻马店市中心医院急诊科，河南 驻马店 463000

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术是一种持续体外生命支持手段，其能替代心肺功能，维持重要脏器的血氧供给，从而为临床抢救争取时间［1］。在ECMO技术治疗的同时给予患者合理、科学的护理干预，对加快患者康复具有重要意义。但由于急诊科护理工作复杂多变，且诸多医院存在急诊科护理人员不足的情况，致使急诊护理工作效率不高。近年来，随着护理学的快速发展，各种新型护理理念逐渐应用于临床，并取得了一定效果。多学科合作（multidisciplinary team，MDT）模式是一种新型护理理念，其通过多学科医护人员的沟通、讨论，为患者提供科学、全面、个性化的健康指导，对促进患者康复具有重要意义［2］。而结构化护理主张采用精准、严密的团队协作方式提高抢救时效性和抢救质量［3］。基于此，本研究探讨对行ECMO辅助治疗的心肺衰竭患者实施MDT 模式联合结构化护理干预的临床应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月－2021年6月驻马店市中心医院收治的56例行ECMO辅助治疗的严重心肺衰竭患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组各28例。对照组中男15 例，女13 例；年龄36～58 岁，平均年龄（45.33±3.96）岁；病因为急性心肌梗死15 例，重症肺炎10例，其他3例。观察组中男16例，女12例；年龄33～62岁，平均年龄（45.41±4.10）岁；病因为急性心肌梗死16例，重症肺炎8例，其他4例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）年龄18～80岁。（2）符合严重心肺衰竭诊断标准，且具备ECMO启动标准［4］。（3）患者家属签署知情同意书，且积极配合治疗。排除标准：（1）合并有不可逆的心脑肺功能损伤。（2）存在不可逆的多器官功能障碍。（3）严重出血。（4）心肺复苏时间超过30 min。（5）恶性肿瘤。（6）精神障碍。（7）妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

对照组采用常规护理。加强病房管理，维持病房温度、湿度适宜，定期消毒净化空气；严格遵守无菌操作原则；遵医嘱用药；加强生命体征监测；及时送检生化样本等。

观察组在常规护理基础上实施MDT模式联合结构化护理干预。（1）建立护理团队。护理团队由急诊科医师、护士、康复治疗师、心理咨询师、营养师组成。选择1名具备10 年以上护理经验，且为N3 层级以上的护士为护理组长；1名具有8年以上护理经验，且为N3层级的护士为副组长；5 名N1～N2 层级护士，2 名N0～N1 层级护士。护理干预实施前，邀请ECMO 专家对护理团队成员实施培训，内容包括ECMO基础知识、上机配合、预充要点，心肺复苏理论、ECMO 管路预充、ECMO 管路更换以及各种突发情况处理方法等，并在培训完成后进行理论及操作考核。（2）制定护理工作流程。包括ECMO启动响应、团队成员职责分配、人力资源应急预案、患者院内院外安全转运等；设计现场核查单，包括ECMO启动时间、护理团队到达时间、现场参与抢救护士职责定位、物资准备时间、ECMO 管路预充时间等。一旦医生启动ECMO 治疗流程，由组长根据各角色的职责进行分工，若在抢救过程中出现人力不足情况要及时协调备用人员。（3）ECMO护理操作实施。急诊科医师完成病情评估后确认实施ECMO 治疗，由护理组长安排抢救护士，并佩戴标识，其中1号为复苏护士，2号为气道护士，3号为循环护士，4号为ECMO管路预充护士。明确护士角色及责任，避免现场混乱。1 号护士协助医生进行徒手心肺复苏，并准备好机械按压装置，徒手按压3个周期后改为机械按压，然后协助医生完成家属谈话及签字；2 号护士连接好呼吸机管路，辅助医生完成气管插管，并遵医嘱设定好相关参数。辅助通气建立完成后，协助医生完成床旁X 线拍摄及心电监护；3 号护士负责血管通路管理，若外周静脉穿刺失败，需要立即转换成骨髓腔内输液，留取血液样本，并做好电除颤准备；4 号护士负责ECMO 管路预充工作。护理团队中的组长或副组长担任巡回管理人员，监督各人员职责落实情况。在ECMO 治疗实施3 d 后进行团队讨论，依据监控视频查找护理流程中存在的问题，并做好患者和改进工作。（4）康复干预。康复师定期对患者心肺功能、运动耐力进行评估，并结合患者病情制定康复计划。对镇静期患者进行体位摆放、床上被动肢体活动和全关节运动，运动应轻柔并逐渐增大运动范围，并在不影响置管的前提下尽量对尽可能多的关节进行被动运动。鼓励清醒期患者进行床上主动运动，并在运动前评估患者关节活动度、肌力等情况，根据患者情况给予针对性建议，如建议患者进行握拳、松拳以及足部小关节运动和主动踝泵练习，根据患者耐受程度增加上抬四肢和抗阻力运动，每个动作保持10～15 s，做10～30 遍，3 次/d。拔除置管后鼓励患者由卧位向坐位、床上运动向床旁运动和下床运动逐渐过渡，逐步增加运动强度及频率，避免跌落、摔倒等意外事件发生。（5）心理干预。患者清醒后由心理咨询师评估其心理状态，寻找患者出现不适心理的原因，给予其鼓励、安慰和支持，并向患者展示治疗成功出院的相关案例，缓解其紧张、焦虑情绪，促使患者积极主动配合治疗。（6）营养干预。营养师评估患者营养状态，尽早给予营养支持，一般在48 h内开始实施。ECMO治疗患者禁用脂肪乳剂，肠内营养初始剂量为20 mL/h，营养目标量为104.6 kJ/（kg·d）。营养师需每日计算患者摄入量、消耗量，并根据患者营养液耐受度、基础性疾病选择合适的营养液及输注速度。

1.4 观察指标

（1）抢救效率。比较两组患者物资准备时间、管路预充时间、ECMO 置管时间、ECMO 建立时间。（2）并发症发生情况。统计比较两组患者并发症发生率。（3）死亡率。比较两组患者死亡率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抢救时间情况

观察组物资准备时间、管路预充时间、ECMO置管时间、ECMO 建立时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者抢救时间情况（±s）min

表1 两组患者抢救时间情况（±s）min

组别对照组（n=28）观察组（n=28）t值P值物资准备时间28.63±3.45 5.78±1.04 33.555＜0.001管路预充时间25.36±3.11 8.74±1.32 26.030＜0.001 ECMO置管时间32.04±3.37 16.81±2.16 20.133＜0.001 ECMO建立时间78.63±8.11 28.14±3.36 30.434＜0.001

2.2 两组患者并发症发生情况

观察组并发症发生率为10.71%，明显低于对照组的39.29%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况 例（%）

2.3 两组患者死亡率发生情况

观察组死亡率为42.86%（12/28），明显低于对照组的71.43%（20/28），差异有统计学意义（χ2=4.667，P＜0.05）。

3 讨论

严重心肺衰竭是临床常见的危急重症，亦是导致患者死亡的重要原因之一。如何快速恢复患者心肺功能、改善机体循环是临床救治的关键。ECMO通过离心泵将血液从体内引至体外，经膜肺氧合后再次输回体内，从而代替心肺功能以维持患者生命［5］。ECMO的出现，使得严重心肺衰竭患者的生存率有明显提高，但由于ECMO开机成本较高，其临床应用局限性较大，故目前关于ECMO救治患者的护理报道较少，且多为案例报道，缺乏大规模的研究分析。目前，多项研究均已证实，缩短ECMO上机时间对提高临床抢救效率有积极作用［6］。但受到急诊科医护人员职责不明确、配合不协调、抢救工作缺乏组织性等诸多因素影响，目前国内ECMO 建立时间仍在1 h 左右［7］。如何缩短ECMO上机时间是目前医护人员关注的重点。

本研究结果显示，观察组物资准备时间、管路预充时间、ECMO 置管时间、ECMO 建立时间均短于对照组，并发症发生率、死亡率低于对照组，提示MDT模式联合结构化护理干预模式在提高临床抢救效率，改善患者预后方面较常规护理更具优势。分析其原因在于，该护理干预模式通过优化护理团队结构，有助于护理人员明确自身在ECMO治疗中的作用与责任，从而提高护理人员之间以及护理人员与医生的配合默契度，在患者需要进行ECMO 治疗时，所有护理人员能准确执行自身所负责的护理工作，从而使得ECMO治疗有条理进行，避免因忙乱及职责不明确等造成工作错误，进而缩短ECMO上机时间，提高临床救治效率。结构化护理团队中组长根据临床抢救需求、组员资质灵活安排组员班次和工作内容，不仅能保证人尽其用，更有利于人才梯队建设，不断提高护理人员工作质量，从而保证护理质量的持续提高［8］。刘皖娟等［9］研究表明，通过建立结构化护理团队可大大降低护理人力成本，缩短救治时间。本研究亦将MDT理论应用于护理工作中，康复治疗师、营养师、心理咨询师的参与为患者康复提供了进一步保障，康复治疗师给予患者体位摆放、康复锻炼等意见，从而避免患者因长期卧床出现压疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、肌肉萎缩等并发症；合理运动还可以改善患者身体代谢功能及心肺功能，对提高患者心肺功能有积极帮助。李方慧等［10］研究结果显示，Ⅰ期心脏康复运动可有效改善行ECMO治疗的爆发性心肌炎患者康复进程。由于采用ECMO治疗的患者病情较为严重，机体消耗较大，且无法自主进食，因此极易发生营养不良，而营养不良是影响ECMO患者预后的关键因素［11］。营养师及时参与可快速纠正患者低蛋白血症、电解质紊乱，并根据患者病情及时调整营养支持方案，从而为患者康复提供保障。ECMO治疗会导致患者磷、硒等水平降低，可通过营养干预等方式给予补充和调整［12］。良好的心理状态对加快患者康复亦有积极作用，但长期卧床以及ECMO治疗需要的高额医疗费会给患者带来极大的心理压力，心理咨询师通过心理干预，能够缓解患者的不良情绪，避免患者因过度紧张、焦虑出现生命体征剧烈波动，还可有效提高患者治疗依从性及治疗自信心，从而为改善患者预后提供帮助。

综上所述，MDT模式联合结构化护理干预，能够有效提高行ECMO辅助治疗严重心肺衰竭患者的抢救效率，减少并发症发生率，降低死亡率，改善患者预后。