抑郁障碍与中医体质相关性研究的系统评价和Meta分析

胡文悦 韩振蕴 王振亦 常 泽 林景峰 马华萍 王育纯

(1 北京中医药大学深圳医院〔龙岗〕,深圳,518100; 2 北京中医药大学东方医院,北京,100078)

抑郁障碍是一类以情绪或心境低落为主要表现的疾病总称,不同分类诊断体系中涵盖了多种抑郁亚型,如抑郁症、心境恶劣、经前期烦躁障碍等[1],中国流行病学调查研究显示,抑郁障碍12个月患病率为3.6%,终生患病率约为6.8%,引起广泛关注[2]。有学者认为,抑郁症可能存在一种连续的过程,有抑郁症状表现但不符合抑郁症诊断标准的阈下状态可能是抑郁症患病的预测因素,较正常人群更可能发展为抑郁症[3-4],这与中医体质学说的“体病相关”观点存在一定共通性。“体病相关”认为,疾病发病与否,除外在致病条件外,人体内部的体质状态也起着重要的作用,即某种体质存在着某些疾病的易感性和倾向性,是某类疾病的“共同土壤”,通过改善“土壤”或可称为防治疾病起到重要的作用[5]。本文旨在通过对抑郁与体质关联性研究的系统评价来初步明确抑郁人群体质分布比例及阈下状态,抑郁障碍与健康人之间体质的差异,为之后从体质角度预防治疗抑郁提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 由2名研究者计算机检索选择国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)和PubMed自建库起至2021年6月1日所有相关文献。中文检索词为“抑郁”“亚健康心理”“混合性焦虑抑郁障碍”“体质”。英文检索词为“depression”“Mixed Anxiety and Depressive Disorder”“mental sub-health”“Subthreshold Depression”“constitution of TCM”。另外手工检索其他相关杂志、会议论文等,查找相关的灰色文献。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 纳入各程度抑郁状态与中医体质相关性的所有类型临床研究。

1.2.2 研究对象 研究对象为不同程度抑郁状态患者,即除抑郁症外还包含阈下抑郁(Subthreshold Depression,SD)、混合性焦虑和抑郁障碍(Mixed Anxiety and Depressive Disorder,MADD)。

1.2.3 文献质量评价评价标准 由第一作者根据纳入文献特征,采用澳大利亚乔安娜循证护理中心研制的横断面研究偏倚风险评价标准[6],参考李志更等[7]、黎明全等[8]相关研究进行文献质量评价,对条目符合程度赋值,未描述或不符合要求为0分,描述不详细为1分,详细描述为2分,得分大于总分70%认为偏倚风险较低。

1.3 排除标准 由严重器质性疾病导致精神障碍等不符合上述诊断标准的研究;综述、理论探讨、经验总结、Meta分析等非临床研究文献,基本信息不全无法提取数据或数据报道有误的文献;同一研究数据重复发表或部分发表取数据最全文章;非中、英文文献。

1.4 诊断标准 西医诊断要求符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)、第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)中抑郁发作或混合性焦虑和抑郁障碍标准,SCL-90量表阳性筛查、17项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17,HAMD-17)评分≥7分、Zung抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)≥50分、总体衰退量表(GlobalDeteriorate Scale,GDS)≥4分或流调中心抑郁自评量表(Epidemiologic Studies Depression Scale,CES-D)≥16分。中医体质采用王琦国医大师的体质评分量表,具体分为9种体质,依据2009年中华中医药学会《中医体质分类判定标准》(ZZYXH/T157-2009)的判断及分类标准最后判断[9]。结局指标为各体质人数及比例。判定标准表见表1。

表1 体质分类平和质与偏颇质体质判定标准

1.5 资料提取 将获取的所有文献导入软件NoteExpress排除重复题录,阅读题目及摘要后排除部分不符合标准的文献,后提取资料,内容包括作者、研究年份、诊断标准、人口学特征、各体质类型人数。其中存在分歧的部分由第3位研究者裁决。

1.6 统计分析 应用R软件进行单个率的Meta分析得到抑郁人群9种体质分布比例及其95%置信区间[10],绘制森林图。阅读全文发现研究中存在不同程度分型的抑郁患者分组报道,自评轻度或可能存在抑郁、轻型抑郁、混合型焦虑抑郁障碍等抑郁类型均可归属于存在抑郁症状但不满足重性抑郁障碍诊断的阈下抑郁状态范畴。作为重性抑郁障碍的病前阶段,阈下抑郁既与重性抑郁障碍存在症状、功能损伤的一致性和转归的连续关联性,也有其作为亚健康状态程度轻、可自愈的特异性,因而西医干预策略侧重点是不同的。同理,对于中医来说阈下抑郁作为未病态的症-证-体质也可能有别于抑郁症,针对未病态的认识和干预中医体质学有天然优势。为了明确阈下抑郁与抑郁症、心理健康人群的体质差异,将亚临床、亚健康、自评轻型、混合型焦虑抑郁障碍类人群单独分为阈下抑郁亚组进行Meta分析得到对应9种体质分布比例及其95%置信区间。再对得到的分布频率较高和较低的体质针对不同程度分组分析差异,应用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件分析程度较轻的抑郁与中重度抑郁的体质差别、抑郁与健康对照间的体质差别,以比值比(Odds Ratio,OR)和95%置信区间描述各研究的效应值,采用Q检验结合I2定量评估研究间异质性大小选择对应模型,I2≤50%认为异质性小釆用固定效应模型,I2>50%即组间异质性较大时,若临床异质性不明显,则采用随机效应模型进行Meta分析,否则分析异质性来源。采用倒漏斗图分析评估发表偏倚的程度。如有报告结果与同类研究差异过大、与常规理论认识不符、数据可靠性差的研究,则不纳入数据的合并分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 各数据库共检索文献342篇,删除7篇重复,应用NoteExpress阅读题目摘要根据纳排标准初步删除274篇,阅读全文最终纳入14项研究[11-24],均为中文文献,发表年份为2011—2020年,覆盖北京、上海、广州、河北、山东、四川、江苏、浙江、湖北、重庆共10个省、自治区或直辖市。

2.2 纳入研究表 共10 484例患者纳入研究,病例来源包括体检人群、社区或机构人群、门诊或住院患者。14项研究质量评价均值为68.3%。各项研究特征及质量评价见表2。

表2 纳入研究的基本特征

2.3 抑郁人群体质分布频率单个率的Meta分析结果

2.3.1 全抑郁人群体质分布频率 纳入14项研究中所有存在抑郁或阈下抑郁状态的人群体质分布频率存在高度异质性[11-24],采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,分布频率较高的体质分别为气郁质0.27(95%CI为0.22～0.33),气虚质0.26(95%CI为0.19～0.32),阳虚质0.21(95%CI为0.12～0.31);分布频率较低的体质分别为特禀质0.06(95%CI为0.03～0.10),平和质0.11(95%CI为0.04～0.19),湿热质0.12(95%CI为0.07～0.18)。各体质分布频率、95%置信区间及I2值见表3,图1～9。

图1 全部类型抑郁人群平和体质分布

图2 全部类型抑郁人群气虚体质分布

图3 全部类型抑郁人群阳虚体质分布

图4 全部类型抑郁人群阴虚体质分布

图5 全部类型抑郁人群痰湿体质分布

图6 全部类型抑郁人群湿热体质分布

图7 全部类型抑郁人群血瘀体质分布

图8 全部类型抑郁人群气郁体质分布

图9 全部类型抑郁人群特禀体质分布

表3 全抑郁人群体质分布频率

2.3.2 阈下抑郁亚组体质分布频率 根据各研究采取的测评形式的不同,依照自评或医生评价抑郁程度为非重性或心境恶劣的8项含阈下抑郁人群体质判定的研究分为亚组讨论,包括利用《个体身心健康调查量表》[11]、CCMD-3[12]、SCL-90评定的亚临床抑郁[23],ICD-10诊断的混合型焦虑抑郁障碍(亚临床阈下抑郁状态)[19-20],SDS自评抑郁量表50～60分[14,16],及GDS自评量表5～8分的自评轻度抑郁状态[21]。该亚组也存在高度异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果与全部类型抑郁人群体质分布情况略有差异,但同样相对于常模偏颇体质比例相对均升高。高频体质依次为气郁质0.38(95%CI为0.21～0.54),阴虚质0.21(95%CI为0.11～0.31),气虚质0.20(95%CI为0.12～0.28),阳虚质0.20(95%CI为0.09～0.30);分布频率较低的体质分别为特禀质0.03(95%CI为0.01～0.06),平和质0.06(95%CI为0.02～0.10)。各体质分布频率、95%置信区间及I2值见表4,图10～18。

图10 阈下抑郁人群平和体质分布

图11 阈下抑郁人群气虚体质分布

图12 阈下抑郁人群阳虚体质分布

图13 阈下抑郁人群阴虚体质分布

图14 阈下抑郁人群痰湿体质分布

图15 阈下抑郁人群湿热体质分布

图16 阈下抑郁人群血瘀体质分布

图17 阈下抑郁人群气郁体质分布

图18 阈下抑郁人群特禀体质分布

表4 阈下抑郁亚组体质分布频率

2.4 不同人群的体质分布差异比较

观察全类型抑郁人群、阈下抑郁人群与一般人群常模体质分布情况并初步比较,可以发现二者虽有相似点但体质分布频率不完全一致,这可能与病情程度是相关的。为明确抑郁人群相较无抑郁人群的差异体质、探索病情程度在抑郁人群体质分布频率的影响,选择体质分布频率高的且与一般人群可能存在差异的气郁质、气虚质、阳虚质、阴虚质、平和质、痰湿质、湿热质共7种体质类型,划分抑郁与非抑郁对照亚组、阈下抑郁与中重度抑郁亚组进行Meta分析,比较几种类型人群的体质分布差异。

2.4.1 气郁质 8项研究报告非抑郁与抑郁人群的体质判定[14-15,18,20-24],I2=89%,使用随机效应模型分析,气郁体质分布差异有统计学意义(P<0.000 01),说明抑郁人群气郁体质分布比例高于非抑郁人群。见图19。4项研究报告阈下抑郁与中重度抑郁人群体质判定[12,14,16,21],I2=97%,使用随机效应模型分析,气郁体质分布差异无统计学意义(P=0.84),说明阈下抑郁与中重度抑郁人群气郁体质分布比例相当。见图20。

图19 非抑郁与抑郁人群气郁体质分布比较

图20 阈下抑郁与中重度抑郁人群气郁体质分布比较

2.4.2 气虚质 8项研究报告非抑郁与抑郁人群的体质判定[14-15,18,20-24],I2=94%,使用随机效应模型分析,气虚体质分布差异有统计学意义(P=0.000 4<0.05),说明抑郁人群气虚体质分布比例高于非抑郁人群。见图21。4项研究报告阈下抑郁与中重度抑郁人群体质判定[12,14,16,21],I2=82%,使用随机效应模型分析,气虚体质分布差异有统计学意义(P=0.01<0.05),说明中重度抑郁人群气虚体质分布比例高于阈下抑郁人群。见图22。

图21 非抑郁与抑郁人群气虚体质分布比较

图22 阈下抑郁与中重度抑郁人群气虚体质分布比较

2.4.3 阳虚质 8项研究报告非抑郁与抑郁人群的体质判定[14-15,18,20-24],I2=96%,使用随机效应模型分析,阳虚体质分布差异无统计学意义(P=0.86>0.05),说明抑郁人群阳虚体质分布比例与非抑郁人群相当。见图23。4项研究报告阈下抑郁与中重度抑郁人群体质判定[12,14,16,21],I2=44%,使用固定效应模型分析,阳虚体质分布差异无统计学意义(P=0.32>0.05),说明中重度抑郁人群阳虚体质分布比例与阈下抑郁人群相当。见图24。

图23 非抑郁与抑郁人群阳虚体质分布比较

图24 阈下抑郁与中重度抑郁人群阳虚体质分布比较

2.4.4 阴虚质 8项研究报告非抑郁与抑郁人群的体质判定[14-15,18,20-24],I2=91%,使用随机效应模型分析,阴虚体质分布差异有统计学意义(P=0.01<0.05),说明抑郁人群阴虚体质分布比例高于非抑郁人群。见图25。4项研究报告阈下抑郁与中重度抑郁人群体质判定[12,14,16,21],I2=86%,使用随机效应模型分析,阴虚体质分布差异无统计学意义(P=0.81>0.05),说明中重度抑郁人群阴虚体质分布比例与阈下抑郁人群相当。见图26。

图25 非抑郁与抑郁人群阴虚体质分布比较

图26 阈下抑郁与中重度抑郁人群阴虚体质分布比较

2.4.5 平和质 8项研究报告非抑郁与抑郁人群的体质判定[14-15,18,20-24],I2=95%,使用随机效应模型分析,平和体质分布差异有统计学意义(P<0.000 01),说明抑郁人群平和体质分布比例低于非抑郁人群。见图27。4项研究报告阈下抑郁与中重度抑郁人群体质判定[12,14,16,21],I2=0%,使用固定效应模型分析,平和体质分布差异无统计学意义(P=0.19>0.05),说明中重度抑郁人群平和体质分布比例与阈下抑郁人群相当。见图28。

图27 非抑郁与抑郁人群平和体质分布比较

图28 阈下与中重度抑郁人群平和体质分布比较

2.5 发表偏倚评估 以气虚质和气郁质的全抑郁人群分布比例为指标,对纳入文献进行偏倚评估,应用倒漏斗图分析,文献分布对称性不佳,存在偏倚可能。见图29～30。

图29 气郁体质倒漏斗图

图30 气虚体质倒漏斗图

3 讨论

经过对全抑郁人群体质分布及阈下抑郁亚组分析可以发现,气郁质在抑郁人群中分布较多,而气虚质仅次之,占比均在20%以上,接下来是阳虚质、阴虚质分布较多,而平和质比例明显较低,占比低于10%,可见抑郁人群存在体质的偏颇,而且这种偏颇在亚临床的阈下抑郁状态中已经存在。按人群是否抑郁划分比较后可以发现,气郁质、气虚质、阴虚质在抑郁人群分布比例较大差异有统计学意义,平和体质分布在抑郁人群较非抑郁人群少也较为明显,说明抑郁人群的气郁质、气虚质、阴虚质分布有特异性,未来可从抑郁的这几项体质入手继续深入研究。按人群抑郁轻重程度划分,气虚质在中重度抑郁中的比例高于阈下状态,差异有统计学意义;气郁、阴虚、阳虚、平和质分布则未见明显统计学差异,说明气虚体质可能与疾病严重程度相关。因纳入轻中重分组比较的文献仅有4项,这部分研究有待更多补充才可提供更可靠的参考。

体质是一个较为长期的稳定的特质。体质学认为,气虚质以元气不足为主要特征,平素语音低弱,气短懒言,容易疲乏,精神不振;气郁质以气机郁滞为主要特征,平素易神情抑郁,情感脆弱,烦闷不乐。这一描述与抑郁障碍情绪郁结、低能力感、多思乏力的常见症状表现较为贴合,有理由推测可能是因为2种体质特性的存在而更容易发作抑郁,从与非抑郁人群的比较中我们可以发现这点。从体质本质来看,气郁重在气机的郁滞不通,《黄帝内经·素问·举痛论》中提到“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”,气郁质人格存在敏感多疑、情绪不稳定的特点,经历生活事件或者压力时则易发作抑郁,相对来说是有一定能量来支持情绪波折的过程;气虚质的关键是存在正气的不足,人格特点更多表现为内向胆怯,气虚除先天不足外也可由长时间或者高强度的内耗导致,重性抑郁有较为严重的“精气神”的折损,加上易复发的特性,气虚质的人群应对这种波折的能力较差,事件或压力出现时本不富裕的气机也需要聚集对抗,对应的疾病状态可能更加严重,所以可以解释本研究中中重度抑郁人群的气虚体质比例显著高于阈下抑郁人群。在抑郁障碍的谱系中,阈下状态变为重性抑郁抑或是心境恶劣的疾病进程是较为漫长的,体质在其中较证候的时间节点相对长而稳定,但也会在更加漫长的病程和生活经历中发生变化,存在气郁质、气虚质之间转变或兼夹变化,这要求我们在其中从时间维度上做更深入的研究。

在研究过程中可以看到,中医体质学方面,自2009年中华中医药学会发布《中医体质分类与判定》以来[6],各地借助这一权威工具开展了大范围辨识以及体病相关的研究工作,本文纳入文献均应用该标准判定体质,具有统一性,但本研究包含了一部分老年患者,老年版中医体质分类判定标准并未被应用,可能存在体质判定的偏差。同时,根据体质理论,不同的年龄、地域、水土、气候、罹患其他疾病均可能表现出不一样体质特点[5,25],现有全部抑郁与体质的相关研究经严格的纳排后无法完全排除此类因素的干扰,故可能因此存在偏倚,对结果的解释有局限。抑郁障碍的诊断方面,本研究纳入抑郁相关诊断以CCMD-3、ICD-10中抑郁症、混合性焦虑抑郁障碍相关标准较为常见,然而抑郁障碍可能存在一个连续的从亚健康到患病的过程,其程度的轻重、症状的多少、持续时间的长短以及遭遇事件节点等因素的影响决定了患者被判定为何种亚型的抑郁,这一过程通过精神科医师访谈诊断较为精准,但在大规模调查中访谈效率较低,所以本研究纳入文献中不少应用自评量表来对程度做判定,这种诊断标准的多元化在文献质量评价时被考虑到,同时也可能是异质性产生的来源。单个率分析受到样本量差异影响,异质性通常较高,但不会决定研究结果是否准确,可为抑郁障碍的体质分析提供参考,调体质角度尽早针对性干预或可成为控制抑郁疾病连续发展的新可能。

利益冲突声明:无。