标准化管理在Ⅰ期临床试验生命体征测量流程中的应用研究

王 娜,郭彩会,徐 馨,李 芳

(河北省人民医院,河北 石家庄 050051)

Ⅰ期临床试验是药物人体试验的初始阶段,在临床试验过程中保证研究数据的真实、规范、完整是临床试验的关键,也是观察人体对药物的耐受程度和药动学,为制订给药方案提供依据的阶段。生命体征测量是在Ⅰ期临床试验的整个过程中,筛选受试者与服药前后监测是掌握受试者身体情况的重要指标[1-2],在判断和观察受试者方面起着重要的作用。Ⅰ期临床试验生命体征测量不同于普通病房的生命体征测量,生命体征测量的频率、时间与给药时间呈一一对应关系,各环节紧密衔接,一环扣一环,根据试验方案的要求,有严格的时间窗[3-6]。传统I期临床试验生命体征测量流程使用水银体温计和血压计,流程复杂,表格多,耗时长,占用人员多,工作效率低,易出现测量和(或)读取误差,增加受试者以及研究者汞中毒和外伤的概率及生命体征测量超窗的现象,对测定结果的准确性造成影响。为解决以上问题,国内外学者都在致力于开发和应用新的生命体征测量工具,优化生命体征测量流程[7-9]。标准化指在社会实践中,对重复性的事物和概念,通过制度、规范、流程等系统的设定达到统一,尽量减少干扰因素(如不同人员、不同环境等)影响,以获得最佳秩序和社会效益[4]。笔者所在Ⅰ期临床研究室在符合药物临床试验质量管理规范(GCP)的基础上,查找薄弱环节、完善标准操作规程、统一操作仪器、加强培训等,初步形成了系统规范的标准化生命体征测量管理流程,现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取参与I期临床试验的健康受试者152例,其中男116例(76.32%),女36例(23.68%);年龄18～52(35.0±2.1)岁;体重:男性≥50 kg,女性≥45 kg,体质指数(BMI)18.0～26.0 kg/m2。受试者生命体征、体格检查、12导联心电图、实验室检查均正常,对试验内容、过程及可能出现的不良反应知情,并签署知情同意书。本研究经河北省人民医院医学伦理委员会审核通过(k-2018-197)。

1.2方法

1.2.1组建标准化管理小组 由4人组成标准化管理小组,成员包括护士长(任组长)1名、质量控制护士1名、护理骨干2名,职称均为主管护师及以上,均具有3年以上工作经验并获得GCP培训证书。组长主要负责研究方案的设计、质量督导及各项工作的组织、指导,其他成员负责措施落实及资料收集等工作。

1.2.2制订研究方案 经标准化管理小组成员讨论,鉴于传统生命体征测量流程使用水银体温计、水银血压计存在耗时长、表格多、耗费人力、主观性大且不能同时测量脉搏、容易水银泄漏等弊端,通过查阅文献[9-13],在标准化生命体征测量流程中对生命体征测量仪进行更新优化,选择经过省计量监督监测研究机构计量校准的腋下电子体温计(国家标准认证的MC-685-HP电子体温计)及电子血压计(国际临床标准认证的HBP-1300型医用电子血压计,袖带尺寸M,臂周范围22～23 cm)测量体温、脉搏及血压。依据研究方案,对152例受试者采用同期自身对照方法,使用标准化的生命体征测量流程和传统生命体征测量流程,于每日8:00、16:00、20:00测量受试者同侧上肢生命体征,建立专用表格进行记录。

1.2.3制订生命体征测量流程 依据新版基础护理学[1]、临床试验相关的法律法规、GCP原则和国家药监局的临床试验管理规定[3]。在原生命体征测量的标准操作规程(Standard Operation Procedure,SOP)下进行更新优化,除制定水银体温计、水银血压计及触摸式脉搏测量的SOP外,增加了腋下电子体温计、电子血压计的SOP并统一操作标准,确保受试者生命体征测量的的真实性与准确性,并在试验中不断完善更新,提高其可操作性、实用性。

1.2.4质量控制 在标准化管理项目实施前,对所有参加试验的研究护士进行相关生命体征测量流程及测量仪器使用的培训,细化考核制度,并对关键护理操作步骤进行比对考核,以减少人为因素引起的误差。根据《研究护士规范性培训手册》,以护理部培训和科室培训相结合的方式,完成规定的培训和考核项目,考核成绩与本人科室绩效挂钩。

1.2.5生命体征测量流程

1.2.5.1传统生命体征测量流程 ①体温测量:该流程需3名研究者参与,体温测量10 min,填写体温发放记录表及生命体征记录表;测温前嘱受试者将腋下汗擦干,使用75%乙醇浸泡消毒30 min后的水银体温计,由1名研究者检查水银体温计误差及性能并将其甩至35 ℃以下,将水银体温计的水银端置于腋窝深处并紧贴皮肤,屈臂过胸夹紧,在体温发放记录表上记录开始测量的时间;为避免生命体征测量超窗,每隔1min 依次发放给下一例受试者并记录;测温10 min后由另外2名研究者读取数值并核对,将体温记录到生命体征记录表。②脉搏测量:研究者将示指、中指、无名指并拢,指端按压桡动脉力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜,测量30 s,乘以2所得数值并记录[1]。③血压测量:将水银血压计袖带紧贴于受试者的上臂(松紧以能放入两横指为宜),袖带的下缘距肘弯约2.5 cm;将听诊器探头置于袖带下肱动脉搏动处,保持袖带、血压计零点与心脏在同一水平后进行气囊充气,当桡动脉搏动消失后水银柱继续升高30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时,以4 mmHg/s的速率缓慢放气,读数时视线与水银柱刻度平行,记录听到第1次声响(收缩压)及柯氏音第Ⅴ时相动脉音消失时(舒张压)的数值[1,10],取2次测量的平均值作为受试者的血压。

1.2.5.2标准化生命体征测量流程 ①体温测量:测量前室温保持22～26 ℃,受试者保持静息状态,避免活动、进食、饮水等;嘱受试者将腋下汗擦干,打开75%乙醇擦拭消毒后的腋下电子体温计电源按钮,当显示“L”时,将感应端置于受试者腋窝中央,紧贴皮肤,屈臂过胸夹紧;约20 s体温计蜂鸣器发出蜂鸣提示音,测量结束,测量完毕,取出体温计,读数、核对、记录,并评估体温是否在正常范围(36.0～37.0 ℃);将使用过的体温计用75%酒精纱布擦干,放入清洁容器中备用。②脉搏和血压的测量:测量前受试者安静休息5 min,嘱受试者裸露上臂或穿较薄的衣物进行测量;受试者取坐位,两脚平放在地板上,将手臂放在桌面上,手掌朝上,将袖带平整的缠于上臂中部(松紧以能放入两横指为宜),袖带三角标记位于手臂中央,袖带的下缘在肘弯上2.5 cm,使袖带与心脏保持一致的水平位;按下开始/停止键,臂带将自动开始充气,待充气、排气完毕后,则可直接从显示屏上读取血压和脉搏数值;按开始/停止键关闭电源;按照 《中国血压测量指南》[10]要求,每次测量血压至少测 2 次,中间间隔1～2 min,取2次测量血压的平均值作为该次受试者的血压,记录并核对电子血压计显示的脉搏和血压数值。

1.3观察指标 ①比较两种测量方法各时间点腋温和血压测量值。②比较腋下电子体温计与水银体温计测量每日用时。腋下电子体温计管理方法每日用时(min/d)=(每次发放体温计耗时+每次测量体温耗时+每次收体温计耗时+每次擦拭体温计耗时+每次清点体温计耗时)×次/d;水银体温计管理方法每日用时(min/d)=(每次发放体温计耗时+每次测量体温耗时+每次收取体温计耗时+每次消毒体温计耗时+每次甩表耗时+每次清点体温计耗时)×次/d。③比较电子血压计与水银血压计每日测量用时。电子血压计管理方法每日用时(min/d)=(每次测量血压耗时+每次消毒袖带耗时)×次/d;水银血压计管理方法每日用时(min/d)=(每次测量血压耗时+每次测量脉搏耗时+每次消毒袖带耗时+每次消毒听诊器耗时)×次/d。

2 结 果

2.1腋下电子体温计与水银体温计所测腋温比较2种体温测量方法不同时间点测量结果比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 152例受试者两种体温测量方法不同时间点测量结果比较

2.2电子血压计与水银血压计所测血压比较 2种血压测量方法不同时间点测量结果比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 152例受试者两种血压测量方法不同时间点测量结果比较

2.32种体温测量方法每日用时比较 电子体温计每日用时为5.90～8.25(6.48±0.61)min,水银体温计每日用时为78.55～91.65(84.86±4.52)min,2种方法比较差异有统计学意义(t=208.64,P<0.05)。

2.42种血压测量方法每日用时比较 电子血压计测量血压及脉搏每日用时为9.15～12.50(10.58±0.97)min,水银血压计测量血压和触摸式脉搏测量每日用时为18.75～21.50 (19.63±0.94)min,2种方法比较差异有统计学意义(t=85.44,P<0.05)。

3 讨 论

本研究在标准化生命体征测量流程中通过测量仪的更新优化,制定统一的标准操作规程,加强培训及考核等措施,结果电子化生命体征测量仪与传统水银生命体征测量仪测量结果比较差异无统计学意义,电子化生命体征测量仪可替代水银测量仪,且标准化生命体征测量流程减少了人力物力、减少了表格的填写、有效提高了工作效率、避免了汞中毒及环境的污染,保障了受试者及研究者的安全,确保临床试验数据真实可靠,与相关报道一致[11-12]。

鉴于水银体温计在I期临床试验生命体征测量流程中存在的弊端,红外额温枪、红外耳温枪及电子体温计在国内Ⅰ期临床研究中均有应用。红外额温枪所测得的额温为皮肤温度,皮肤温度容易受到外界因素影响。 田永明等[13]、田君鹏等[14]、高梦雨等[15]研究证明,采用水银体温计和红外额温枪所测发热患者体温有明显差异,红外额温枪不能替代水银体温计测温。红外耳温枪具有准确、安全、便捷的优势,但目前我国缺乏衡量红外耳温枪准确度的计量标准,医疗机构和大部分计量部门难以进行校准,且各教科书及医学指南中均未涉及耳温的正常值范围[16],一定程度上使体温作为重要安全性评价指标的试验项目使用受限。腋下电子体温计是一种新的测温工具,应用安全、方便,不受环境因素的影响[17],国家计量监督检测研究院可对其进行计量校对,因此可应用于Ⅰ期临床试验生命体征测量。

水银柱血压计是目前验证电子血压计的常用仪器和依据,因水银柱血压计有环境污染、操作技术要求高、主观性影响大且不能同时测量脉搏等缺点,电子血压计具有操作简便、无汞环保、读取方便、可同时测量脉搏等优点,目前国内外临床不再使用水银柱血压计测量血压, 虽然部分研究者认为水银柱血压计被电子血压计替代存在争议[18-21]。目前,电子血压计已形成全球共识的临床评价标准[22],以推动其在临床试验中应用,其检定问题也逐渐引起我国计量部门的关注和重视。

临床上对于脉搏和呼吸的监测,没有相应的便携式监测仪器,通过计数手腕桡动脉的搏动次数和胸/腹部起伏次数来监测脉搏和呼吸,或者通过脉率除4来间接获得呼吸次数,一方面增加研究者的工作量,另一方面存在很大主观因素,尤其是呼吸的测量,受研究者的主观判断及受试者的情绪、意识影响,很难保证研究数据准确性。电子血压计解决了临床试验脉搏测量的问题,而便携式呼吸测量仪器鲜有研发和使用[9],对于适用于健康受试者的Ⅰ期临床试验,呼吸的测量意义不大,因此国内很多中心,生命体征中呼吸不作为临床观察评价指标,方案中生命体征的入选、排除标准及用药前后的安全性评价指标仅涉及体温、血压和脉搏的测量,因此本研究中生命体征测量流程中未进行呼吸的测量比较。

综上所述,本研究在Ⅰ期临床试验生命体征测量中进行标准化管理,可优化生命体征测量流程,节约人力物力、保障研究数据真实可靠,但电子测量仪也会受外界环境的干扰,必要时仍需使用水银测量仪复测。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。