外痔超声刀切剥后锁边缝合治疗静脉曲张性环状混合痔的临床观察

沈冬晓,张丹凤,张 华,姚向阳,彭军良

(上海市金山区中西医结合医院,上海 201501)

静脉曲张性混合痔为一类发病率较高的肛周病变,患者的主要症状是便血和脱出等,通过手术治疗后上述症状和体征可消失,然而术后肛门疼痛、肛缘皮肤水肿、肛门狭窄等相关并发症却困扰着广大肛肠科医生。在手术过程中需要有效处理曲张的静脉和减少创面,且尽可能保护肛门功能。手术中皮肤黏膜桥的保留与切除常让肛肠科医生难以抉择,所以静脉曲张性环状混合痔被视为是肛肠科难治的病症之一。随着技术的发展,患者对于手术后的生活质量、精细控便能力、肛门外观形态的美观程度等的要求日益提高,痔的手术方法也逐渐趋向于个体化、微创化。有鉴于此,笔者团队采用外痔超声刀切剥后锁边缝合联合内痔套扎治疗静脉曲张性环状混合痔取得了比较满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《痔临床诊治指南(2006版)》[1]中静脉曲张性环状混合痔的诊断标准。肛门检查:内痔至少有3个以上痔核,不规则隆起相互融合或贯通相连,在排便后环状外脱;外痔表现为皮下曲张静脉团,呈多个不规则突起彼此贯通或环状连接分布。②18岁≤年龄≤70岁。③患者对治疗情况知情同意,且有较高依从性。

1.2排除标准 ①有肛周疾病手术史或存在肛门外伤者;②患有急慢性腹泻或肛门周围皮肤病如肛周湿疹等影响到研究结果者;③伴心脑血管疾病、基础代谢疾病(糖尿病)、血液系统疾病和恶性肿瘤者;④存在精神障碍性疾病者;⑤处于孕育期者;⑥同时存在直肠息肉、直肠癌、溃疡性结肠炎和结核等相关的其他肛肠疾病者;⑦瘢痕增生性体质者。

1.3一般资料 纳入2020年8月—2021年6月上海市金山区中西医结合医院肛肠科收治的60例静脉曲张性环状混合痔患者作为研究对象,按照治疗方式不同将患者分为治疗组和对照组各30例。治疗组男12例,女18例;年龄24～65(43.8±14.0)岁;病程0.5(0.48,1.00)年(3个月～10年)。对照组男15例,女15例;年龄27～67岁(47.2±10.1)岁;病程0.5(0.50,0.77)年(3个月～10年)。2组性别、年龄和病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4手术方法 术前均进行详细的常规检查,手术前1 d 20:00禁止进食、22:00禁止饮水,术前30 min静滴抗菌药物,均通过骶管阻滞方式进行麻醉,起效后取左侧卧位,铺巾。手法扩肛至可容三指,置入大号肛门镜观察以明确痔核分布、数量、大小等情况,并再次确认排除肛门、直肠下段肿瘤发生可能。手术遵循内外分治原则,先处理内痔部分,2组均采用胶圈套扎。将负压吸引器和自动痔疮套扎器的尾端相连,借助肛门镜,在直视下枪口对准痔体,开启负压,待痔核被吸入至枪内,当负压达到-0.08～-0.10 MPa时,将棘轮慢慢转动以释放胶圈,使其套扎在痔核根部,然后松开负压以取下自动痔疮套扎器的枪体。可行齿线上多点位套扎,为避免肛门狭窄,需注意套扎点位不能在同一水平。观察胶圈固定在位,无明显出血后处理外痔部分。

1.4.1治疗组 在外痔最明显处做多个宽0.2～0.3 cm的放射状梭形切口,在创缘两侧皮下用强生Foucs超声刀剥离切除皮下静脉丛,将皮桥拉平后用4/0可吸收缝线(贝朗Novosyn)由内往外与皮桥下组织间断锁边缝合固定,每两针间距约0.5 cm,保留切口中间暴露组织,以利引流,缝线牵拉不宜过紧,以免引起切割,导致疼痛;术毕用可吸收止血纱布和藻酸钙银离子敷料包裹排气管后纳入肛内,肛外创面以纱布加压包扎以压迫止血,纱布外面予自粘性外科敷料1张固定。

1.4.2对照组 在外痔最明显处做多个宽0.2～0.3 cm的放射状梭形切口,在创缘两侧皮下用强生Foucs超声刀剥离切除皮下静脉丛,切除部分游离皮瓣,用1/0丝线结扎活动性出血点,保持创面引流通畅;术毕后相关的操作和治疗组相一致。

1.5术后处理 嘱患者术后禁食禁水1 h,24 h内控制排便,并给予抗生素静滴3 d以预防术后创面感染。术后第1天早上去除敷料,每日换药2次。嘱患者在每次换药前需先做好肛周局部清洁,并用中药局部熏洗后坐浴10～15 min。麝香痔疮栓蘸自制敛痔散软膏纳肛换药直至创面愈合。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[2]评估2组疗效。治愈:全部症状和痔消失;好转:症状有一定改善,痔体积缩小;无效:症状没有明显好转,痔体积未变化或增加。

1.6.2术中指标 记录手术时间(从常规肛周消毒铺巾至自粘性外科敷料外固定所用的时间)和术中出血量(采用纱布称重法计量估算)。

1.6.3术后并发症 准确记录术后各时间点(第1,3,7,14天)的便血、肛缘水肿、肛门疼痛相关指标,且进行对比分析。①便血评价标准:0分,无便血;1分,大便带血或厕纸染血;3分,便血呈滴血状;4分,便血呈喷射状。②肛缘水肿评价标准:0分,无水肿;1分,切口周围的组织轻度隆起,皮肤纹理可以观察到;2分,切口周围的组织中度隆起,皮肤纹理不清楚;3分,切口周围的组织重度隆起,皮肤纹理观察不到。③疼痛程度评价方法:参照视觉模拟评估法(VAS)制定。VAS 评分为0分时计0分,未感到疼痛;VAS评分为1～3分时计2分,指痛感很轻,不必干预;VAS评分为4～7分时计4分,指中度疼痛,需口服止痛药物;VAS评分为8～10分时计6分 ,指重度疼痛,需要口服联合肌注镇痛药物。

1.6.4其他指标 ①术后肛门皮赘残留、肛门狭窄发生率、肛门功能。术后肛门皮赘评价方法:术后肛缘光整,无皮赘记0分;术后肛缘有皮赘突出,但未感任何不适症状的记2分;术后肛缘有皮赘突出,并且感到局部有不适症状的记4分。肛门狭窄评价方法:无狭窄记0分,有狭窄记2分。②记录术后第1天起至肛门创面完全上皮化需要的时间即为创面愈合时间。③术后随访6个月,记录2组复发情况。

2 结 果

2.12组疗效比较 治疗组治愈29例,好转1例,治愈率为96.7%(29/30);对照组治愈28例,好转2例,治愈率为93.3%(28/30)。2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组手术时长和术中出血量比较 2组手术时长比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗组术中出血量明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组静脉曲张性环状混合痔患者术中指标比较

2.32组术后并发症发生情况比较

2.3.1便血 治疗组术后第1天、第3天和第7天便血严重程度明显轻于对照组(P均<0.05),术后第14天2组便血情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组静脉曲张性环状混合痔患者术后各时间点便血程度比较 例

2.3.2肛缘水肿 治疗组术后第3天肛缘水肿程度轻于对照组(P<0.05),其余时间点2组肛缘水肿程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组静脉曲张性环状混合痔患者术后各时间点肛缘水肿程度比较 例

2.3.3疼痛 治疗组术后第7天肛门疼痛程度明显轻于对照组(P<0.05),其余时间点2组肛门疼痛程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组静脉曲张性环状混合痔患者术后各时间点疼痛程度比较 例

2.42组肛门皮赘、肛门狭窄及肛门功能比较 治疗组肛门皮赘少于对照组(P<0.05);2组均未发生肛门狭窄和肛门失禁的情况。见表5。

表5 2组静脉曲张性环状混合痔患者术后第14天肛门皮赘情况比较 例

2.52组创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间为(15.6±1.9)d,对照组为(18.1±2.1)d,治疗组明显短于对照组(P<0.05)。

2.62组术后复发情况比较 术后随访6个月,2组都没有出现复发者。

3 讨 论

随着医学技术不断的进步和完善,众多学者对痔病的发生机制进行了深入的研究并提出各种理论学说,早在秦汉时期的《素问·生气通天论》就有“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”的记载,指出痔是由血管的迂曲扩张所形成。18世纪Hunter提出静脉曲张学说。1975年Thomson[3]提出了肛垫学说,上世纪90年代,意大利学者Loder等[4]在此基础上提出了肛垫下移学说。在痔病相关最新理论研究的支持下,混合痔的术式也出现了明显变化。1882年Whitehead首创痔环切术用于环状混合痔的治疗,后由A.Toupet等改良,因其对肛管正常组织破坏严重,术后可出现黏膜外翻、肛管狭窄等并发症[5],已被废弃。1919年Miles提出了混合痔外剥内扎术,Milligan和Morgan又作了进一步改良,具有操作简便、长期疗效好和价格较低的优点[6-7],被誉为痔手术的“金标准”。外剥内扎术的缺点是术后往往伴有疼痛、肛缘水肿、出血、创面容易感染和排尿障碍等并发症,症状持续时间较长,一次手术切除痔核不能超过3个,而且如术中不注意切除的痔核创面间皮肤和黏膜桥的保留,易造成肛门狭窄。Alan Parks在1956年提出了黏膜下痔切除术,降低了痔术后疼痛和瘢痕性肛门狭窄的风险,但手术难度大,手术时间长,术中容易出血(有时达250 mL),易造成大便失禁[8],且复发率较高。Ferguson等在20世纪50年代末提出了全闭合式痔切除术,Bhatti等[9]开展的相关系统性回顾和荟萃分析发现该术式在降低出血风险、减轻术后肛门疼痛以及加速愈合等方面更有优势,然而却存在术后易于感染、水肿等弊端。1998年,意大利Longo教授创立了痔上黏膜环切术(PPH),该术式以断流、复位、固定、减积作为其治疗机制,优点是近期治疗效果显著优于传统手术,创伤小,恢复快,且对于环形内痔脱垂的效果较好,缺点是术后会出现吻合口狭窄、吻合口出血,甚至盆腔感染、直肠阴道瘘等情况[10],且远期复发率高于传统手术[11]。TST术是对PPH术进行改进而来的,可避免后者治疗时出现的吻合口狭窄和直肠阴道瘘等问题,不过其缺陷在于可能出现吻合口出血和术后肛门坠胀相关的并发症[12],二者的远期疗效差异不显著。自动痔疮套扎术(RPH)在国外被作为痔病治疗的首选方法[13],该法操作简便、安全有效,术后患者痛苦小,但套扎仅能用于内痔处理,故需联合其他方法治疗外痔。混合痔手术方法多种多样,各有各的优点,同时也都存在一定的缺陷。如何找到一种安全有效、并发症少,且操作简便,易于推广的手术方法成了摆在肛肠科医生面前的难题。

静脉曲张性环状混合痔的外痔如采用传统切剥,则手术过程繁复,对医生的手术经验和技能要求高,且容易出血,手术持续时间长,痔组织切除不彻底,皮赘残留多,结扎止血线过多致术后肛门疼痛剧烈、肛缘皮肤水肿等,故此导致创面愈合周期长,对患者生活质量影响极大。本研究运用自动痔疮套扎术处理内痔部分,操作简便、安全有效,术后患者痛苦小。对于困扰肛肠科医生的外痔静脉曲张,在超声刀切剥基础上用4/0可吸收缝线将皮桥拉平后与皮桥下组织全层以每两针间约0.5 cm间距间断锁边缝合固定,以缩小创面,皮桥之间保留了暴露组织,引流通畅,不易引起组织水肿。

外痔超声刀切剥后锁边缝合的优点以及机制探讨:①减少手术后创面出血。痔术后出血的主要原因是麻醉时加入了肾上腺素,这样在手术时出血少,而手术结束后因血管扩张易导致出血;或由于术后翻身活动不当,扯动填塞压迫肛门创面的敷料,使组织剥离而引起出血;或因黏膜在术中受损,术后没有合理地进行填充而导致出血。超声刀在治疗过程中主要是基于刀头的超频机械震荡, 促使细胞中的水汽化, 对组织进行破坏使蛋白质凝固,其优势表现为可以同步实现切割组织和止血效果。因此,超声刀切剥对肛门周围丰富的静脉丛有显著的止血效果,减少了丝线结扎残端脱落期血管破裂可能;锁边缝合术将皮桥拉平后与皮桥下组织全层缝合固定,通过缝线的张力将创面的小血管闭合,能发挥压迫止血的效果。②术中手术视野更为清晰,手术需要的时间也明显缩短。超声刀与电刀相比,热能整体横向传导范围仅1.2～1.5 mm,故周围组织受到的热损伤较轻,术中烟雾少,不易产生焦痂,且切口出血量明显减少,不影响手术视野;相对传统痔剥切手术方式,完成手术所需时间缩短。而且,因为肛门创面的渗出液较少,这样不会产生明显的感染,也加速了创面愈合。③减轻术后创面疼痛和肛缘皮肤组织水肿。超声刀刀头锐面较薄,切割时对周围组织造成的损伤相对较小,且超频机械震荡,边切割边凝固止血,皮下静脉丛剥离过程中出血较少,可以更加彻底地剥离静脉丛,因此可以更好地避免肛缘水肿,减少感染,缩短创面的愈合时间。静脉曲张性环状混合痔由于痔核体积较大,在手术中剥离面较广,因此术后产生的皮桥间隙较宽,且在皮肤与组织之间多出现较大空隙,加之术后淋巴回流不通畅,易形成水肿,产生多余的皮赘,严重影响肛门外观形态的美观程度,还会加剧部分患者肛门疼痛,造成排便困难。相对于常规外剥内套术后一般不予缝合,超声刀剥切后将保留的皮桥锁边缝合固定,能很好维持肛门外观,避免水肿性皮赘形成,减轻疼痛。④手术安全性高,可有效防止术后肛门狭窄。超声刀是通过把电能转换成为机械能,利用超频机械震荡起到切割组织和凝固止血作用,使用时,刀头的温度低于80 ℃,所以热损伤比较轻微。相较于传统切剥,大范围地切除痔核,超声刀切剥因皮下剥离面积小,能更多地保留皮肤黏膜桥,减少术后瘢痕组织产生,可有效防止术后肛门狭窄。

本课题研究发现,和对照组相比,治疗组创面愈合速度更快,且术中出血也较少;治疗组术后第1,3,7天便血评分、第3天肛缘水肿评分、第7天肛门疼痛评分、第14天肛门皮赘评分都更低。表明采用超声刀切剥后锁边缝合的手术方式处理静脉曲张性环状混合痔外痔部分能有效减少术中出血,缩小手术创面,可减少术后出血、水肿、疼痛、肛门皮赘残留等并发症,使患者痛苦减轻,促进创面更快愈合,降低了医疗费用,患者的治疗满意度和术后生活质量都更高。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。