糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的构建

李雯 张超 胡新林 徐毅君 逄文泉 李兵晖 闫会敏

(1.青岛大学护理学院,山东 青岛 266100;2.青岛市中心医院,山东 青岛 266042;3.青岛大学附属医院,山东 青岛 266003)

糖尿病护理门诊是以患者为中心,运用整体护理理念与患者进行合作,指导患者掌握糖尿病居家自我护理技能,满足患者及家属多样化健康需求的卫生保健服务提供形式,也是高级护理实践的创新模式[1-3]。研究[2,4-5]表明,糖尿病护理门诊在提高糖尿病患者的自我管理能力、疾病治疗依从性,改善临床结局等方面发挥着重要作用。国务院办公厅发布《“十四五”国民健康规划》[6]中强调:深化医药卫生体制改革,把提高卫生健康服务供给质量作为重点,完善医疗质量管理与控制体系,完善覆盖主要专业和重点病种的质控指标。科学的护理质量评价指标对提高护理质量具有重要意义[7],目前糖尿病专科护理门诊仍存在护士出诊资质、服务范围不明确、管理制度不完善等问题,缺乏较为完善的糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系[8-9],难以对糖尿病专科护理门诊的护理质量进行评价,进而阻碍了糖尿病专科护理门诊向专科化、专业化发展。因此,本研究拟基于Donabedian的三维质量结构模式[10],构建具有专科特色的糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系,旨在为客观评价糖尿病专科护理门诊的护理质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2022年4-6月,按照Delphi专法遴选函询专家。纳入标准:(1)本科及以上学历,中级及以上职称。(2)从事相关领域工作>10年。(3)研究方向为糖尿病临床护理、临床医疗、护理管理及护理教育专家,且工作10年及以上。(4)自愿参加本研究,且能完成2轮专家函询。本研究共有来自山东省、广东省、湖北省、浙江省、重庆市、北京市、上海市等9个省市的23名专家参与2轮专家函询,其中男性3名,女性20名;专家年龄38～59岁,平均年龄(48.39±6.63)岁;工作年限:15～24年10名,25～34年6名,35年及以上者7名;学历:博士4名,硕士8名,本科11名;主要研究领域:临床医学(糖尿病方向)4名,临床护理7名,护理管理8名,护理教育4名;职称:正高级9名,副高级14名。

1.2方法

1.2.1成立研究小组 研究小组由6名成员组成,其中高级职称2名、副高级职称2名及护理在读硕士研究生2名。研究小组负责文献检索、制订半结构式访谈提纲并进行访谈、初拟糖尿病专科护理门诊质量评价指标、遴选专家,专家函询问卷的发放与回收,对专家提出的意见进行汇总和分析,根据专家意见对指标进行修改。

1.2.2文献研究 检索万方、维普、中国知网、PubMed、Web of Science、Embase等数据库,并参考《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》《三级综合医院评审标准实施细则(2020年版)》等相关政策文件。中文检索词为“糖尿病护理、护理门诊、专科护理门诊、护士门诊、护理质量、质量评价、评价指标、敏感指标、质量指标、质量管理”。英文检索词为“Diabetes care、nursing clinic、nurse-led clinic、nurse clinic、nursing quality、quality evaluation、evaluation indicators、sensitive indicators、quality index,、quality management”。检索时限为建库至2022年1月1日。

1.2.3质性访谈 对出诊糖尿病专科护理门诊的护士进行半结构式访谈,访谈提纲为:(1)您所在的糖尿病专科护理门诊开展情况如何?(2)您觉得有没有必要对糖尿病专科护理门诊进行质量评价,为什么?(3)您认为糖尿病专科护理门诊质量评价指标应包含哪些内容?(4)您觉得糖尿病专科护理门诊存在哪些问题?访谈结束后对访谈资料进行归纳、总结与分析,无新主题出现时认为资料达到饱和。本研究共访谈9名专家,平均年龄(51.33±5.17)岁,工作年限(30.22±6.67)年;学历:本科7名(77.78%),硕士2名(22.22%);职称:中级职称4名(44.45%),副高级职称2名(22.22%),正高级职称3名(33.33%)。提炼出诊室人力资源配置、诊室制度与政策、就诊患者评估、诊室护理实践、随访管理等8个相关主题。

1.2.4拟定糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系初稿 结合临床护理实践,对文献和访谈的结果进行分析,以Donabedian三维质量结构模式为理论框架[10],初拟糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系初稿,包括3个一级指标、11个二级指标、72个三级指标。

1.2.5拟订专家函询问卷 (1)问卷说明:介绍本次研究目的、意义及问卷的填写方法。(2)指标函询表:各级指标的重要性采用Likert 5级评分法,即“非常不重要～非常重要”分别赋值“1～5分”,并在每项指标后设置“修改意见”栏和“您认为需增加的指标”栏。(3)专家情况调查表:包括专家的个人信息、熟悉程度和判断依据3个部分。

1.2.6实施专家函询 2022年4-6月,采用发送微信和电子邮件等方式进行函询。第1轮选取26名专家,专家函询问卷回收后,研究小组结合专家意见及小组讨论意见,对指标进行修改、补充及删除,形成第2轮专家函询问卷并进行专家函询,当专家意见趋于一致时函询停止,指标筛选标准[11]为删除变异系数>0.25、重要性赋值<3且满分率>20%的指标。

2 结果

2.1专家的积极性与权威性 第1轮发放函询问卷26份,回收有效问卷24份,第2轮发放函询问卷24份,回收有效问卷23份,有效回收率分别为92.31%、95.83%。第1轮函询共11名(45.83%)专家提出修改,第2轮函询有3名(13.04%)专家提出修改意见,说明专家对本研究参与的积极性较高。专家的权威系数(Cr)为专家判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均值,一般认为专家Cr> 0.7 可接受[13],2轮专家函询的专家权威系数分别为0.911、0.957,说明函询专家的权威性较高,见表1。

表1 2轮专家的权威系数

2.2专家意见的协调程度 见表2。

表2 专家意见协调程度

2.3专家函询结果 根据指标筛选标准[11],并结合专家意见、小组讨论。指标修改结果如下:第1轮专家函询后删除二级指标“诊室环境布局”“诊室制度与政策”;将“就诊档案管理”和“患者随访管理”合并为“患者档案与随访管理”;增加二级指标“出诊人员培训”“诊室组织管理”“医疗资源利用”,共调整三级指标40个,其中删除11个,修改19个,合并2个,增加8个。第2轮专家函询后,一级指标、二级指标未做修改,修改三级指标2个,其中删除1个,修改1个。最终构建的糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系包括3个一级指标、11个二级指标、69个三级指标,见表3。

表3 糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系

3 讨论

3.1糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系具有良好的科学性和可靠性 本研究通过文献研究、半结构式访谈获得糖尿病专科护理门诊运行现状,明确影响糖尿病专科护理门诊护理质量的关键要素;并以“结构-过程-结果”三维质量结构模型为理论框架提炼糖尿病专科护理门诊质量评价的重要指标,最后通过2轮专家函询形成最终的指标体系。研究结果是否科学可靠还与专家资质、专家权威程度、专家积极程度和专家意见协调程度有关[14]。本研究选取的函询对象均是拥有15年以上工作经验、副高级及以上职称的专家,专家来源领域广泛,其中52.17%的专家有硕士及以上学历,表明专家资质较好。2轮专家函询问卷的回收率较高,且均提出了建设性意见,表明专家对本研究的积极程度较高。2轮专家函询的专家权威系数均为90%以上,表明专家的权威程度较高。第2轮专家函询的Kendall′sW为0.227,且高于第1轮专家函询的结果,表明2轮函询后专家意见趋于一致,函询结果可靠。

3.2构建糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的必要性 《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》[15]指出把提高护理服务质量和水平作为核心任务,推进护理服务模式创新,实现护理高质量发展。专科护理门诊作为高级护理实践的创新形式,在提供延续性护理、满足健康服务需求、改善患者结局等方面发挥了重要的作用,有效提升了患者的就医获得感[3]。其中,糖尿病专科护理门诊在国家相关政策支持下不断发展,我国香港早在1987年就开展糖尿病患者的教育服务,而我国内地则于2002年8月由北京大学人民医院开设了第1个糖尿病护理门诊后,国内的糖尿病专科护理门诊相继建立[16],并且服务范围不断扩展,内容包括提供评估与评价、健康咨询、直接护理、个体化的健康教育指导、自我管理技能指导、并发症筛查等方面。但仍存在岗位职责定位不明、服务范畴不明确、管理制度不完善、专科护理门诊质量评价体系有待完善等问题,阻碍了糖尿病专科护理门诊进一步发展[9]。因此,亟需根据专科特色建立糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系来评价糖尿病专科护理门诊护理质量的效果,推动糖尿病专科护理门诊的可持续发展。

3.3糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的内容分析

3.3.1结构指标 结构是指提供服务的环境的属性,包括设施和设备、人力资源和政策。本研究中结构指标包括诊室人力资源、出诊人员培训、诊室设施设备、诊室组织管理4个二级指标和19个三级指标,其中诊室人力资源权重最高(0.455),说明人力资源是保证糖尿病专科护理门诊运行的基本条件,这与刘俊伶等[17]的研究结果一致。其三级指标中出诊护士核心能力(临床实践能力、沟通协调能力、问题解决能力、人际交往能力、学习与科研能力)组合权重最高(0.029),函询专家一致认为出诊护士应该具备以上核心能力后才能根据就诊患者复杂的疾病特点、准确判断,解决就诊患者切实的问题;糖尿病多学科诊疗团队的组建组合权重较高(0.021),表明多学科诊疗团队的组建是糖尿病专科护理门诊运行的重要保障,成立包含营养师、运动医学医师、心理咨询师、内分泌医师、糖尿病专科护士的多学科诊疗团队,既符合当前多学科协作、共同照护的理念,又可以满足前来就诊的糖尿病患者全面的就医需求。二级指标出诊人员培训权重值位于第2名(0.321),包括糖尿病专科护理培训的全面性、落实和考核方面,提示在临床工作中应该重视出诊人员的培训工作,体现糖尿病专科特色,提高业务能力水平,从而为糖尿病患者提供更优质的护理服务。

3.3.2过程指标 过程是指用于诊断和治疗的活动的属性(如完整性、连续性、功能质量[18]。本研究中过程指标权重值最高(0.540),与余茴香等[13]的研究结果一致,过程指标涵盖了糖尿病患者就诊过程中环环相扣的重要环节,包括就诊患者评估、诊室护理实践、糖尿病健康教育和患者档案与随访管理4个二级指标34个三级指标。其中二级指标就诊患者评估权重最高(0.409),符合护理程序的步骤,糖尿病患者在疾病的自我管理中所面临的问题较为复杂,只有先做好就诊患者评估,诊断就诊患者存在的问题,才能为后续制定个性化的糖尿病自我管理计划提供重要依据。其下所属三级指标中糖尿病并发症识别率组合权重最高(0.053),出诊护士凭借自己丰富的临床经验和专科知识,帮助患者识别糖尿病相关并发症是帮助患者防止和延缓并发症的发生、发展的有效手段。二级指标个体化糖尿病健康教育权重较高(0.290),提示护理人员应重视糖尿病患者的教育,以提高患者糖尿病自我管理的知识和技能、应对能力、问题解决能力和对待疾病的自信心,帮助其承担起日常管理糖尿病的责任。

3.3.3结果指标 结果指标包含患者结局、医疗资源利用和满意度3个二级指标和16个三级指标,其中二级指标患者结局权重值最高(0.540),与李欣颖等[19]的研究结果一致,已有研究[20]显示与患者相关的健康状况的改善是专科护士认为专科护理门诊是否成功的重要标志,因此将患者结局纳入结果指标中具有科学性和合理性。三级指标中糖尿病急慢性并发症发生率组合权重较高(0.033),这与就诊患者评估下三级指标糖尿病并发症识别率组合权重最高相呼应。函询专家一致认为糖尿病管理的最终的目的是防治并发症,提高糖尿病患者的生活质量,提示出诊护理人员不仅要重视糖尿病患者的血糖控制,还要重视对糖尿病并发症的防治,引导患者对待糖尿病并发症的正确态度和行为。本研究结果指标不仅纳入了与患者相关的结局、社会经济效益指标,还纳入了满意度指标,包含患者、医生、护士3个方面的满意度,更加丰富了糖尿病专科护理门诊质量评价的指标体系,以不同视角保证了糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的合理性。

综上所述,本研究以三维质量结构模式为理论基础,通过文献回顾、半结构式访谈及Delphi专家函询,构建了包含诊室人力资源、诊室组织管理、就诊患者评估、患者结局等内容全面的糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系,为客观评价糖尿病专科护理门诊的护理质量提供参考依据。下一步将开展临床实证研究,进一步完善指标体系,推进糖尿病专科护理门诊护理质量的持续改进。