戏剧疗法在痴呆症患者护理中的应用进展

刘小菲 刘艳丽 王鑫源 罗姣 周丽君 魏齐斐 张奇

(山东中医药大学护理学院,山东 济南 250014)

创造性疗法旨在激活痴呆症患者的创造潜力,以接受和应对痴呆症,并改善他们的生活质量,提供与痴呆症患者合作的独特优势,使护理人员能够在非语言水平上与其进行沟通和交流[1]。创造性疗法[2-3]包括视觉艺术疗法[4-5]、音乐疗法[6]、舞动疗法[7]和戏剧疗法等非药物疗法,人们对开发适宜的非药物疗法以改善痴呆症患者个人和社会生活的需求日益增加[8]。随着病程的进展和使用药物导致不良反应的增多,痴呆症患者的生活质量严重下降,并给其家庭照顾者及社会带来较大的压力和负担[9-12]。戏剧疗法是一种新型的非药物疗法,因我国痴呆症患者的非药物疗法研究相比于国外研究较晚,关注类型较为单一,目前国内少有戏剧疗法在痴呆症患者中应用的研究。戏剧疗法是一种适合于在家庭-社区-医院三元联动体系下的非药物疗法,它能够在一定范围内纳入较多的患者同时进行干预,尤其对于轻中度的痴呆症患者早期认知功能干预、负性情绪减少及社会参与增加有着积极作用,并能为我国痴呆友好型社会提供一种较好的参与方式。本文对国外戏剧疗法在痴呆症患者中应用的文献进行综述,以期为我国痴呆症患者的治疗和护理提供参考和帮助。

1 戏剧疗法概述

1.1戏剧疗法的概念和作用 目前,国际上关于戏剧疗法的概念尚无统一定义。自1998年以来,一些国际上的研究者开始关注戏剧疗法在改善痴呆症患者护理中的影响,戏剧疗法结合了戏剧和心理学的内容,有目的地使用戏剧技巧和基于戏剧的模型来提高痴呆症患者的创造力和表达能力,帮助患者讲述自己的故事、表达情感、设定目标、扩展内心体验等,并用表演的方法促进痴呆症患者的心理发展和改善,并尝试新的、更令人满意的角色[13]。戏剧疗法的治疗目标是帮助患者表达情绪,发展自我意识,修改自我形象以及发展社交技巧[14]。以上描述强调了戏剧疗法治疗痴呆症患者角色行为改变的可能,痴呆症患者失去了重要的生活角色,而通过戏剧疗法能帮助其定位到当下重获信心。戏剧疗法潜在的收益可能包括:通过故事的戏剧治疗提高社交能力;通过幽默可以提高精神敏锐度;通过激发想象力可减少耻辱感;通过即兴创作可解决临终问题[15]。

1.2戏剧疗法的理论基础

1.2.1心理社会发展理论 它是一个基于心理学框架的戏剧疗法理论,即埃里克森的心理社会发展理论[13]。该理论认为从人的一生由生物、心理和社会3个方面因素共同制约,埃里克森把人从出生到死亡划分为8个阶段,每一个发展阶段都需要解决某一具有普遍性的心理或社会矛盾,“矛盾”是发展中的重要转折点,其是否解决将直接影响个体的人格发展。2项研究[15-16]采用现象学的方法描述痴呆症患者的心理感受,目的是探索戏剧疗法在痴呆症患者抑郁症状和生活质量方面的影响,具体的戏剧内容设计可以与患者之前在生活中经历过的情况相联系,从中能够追溯到埃里克森的心理社会发展理论不同阶段的内容,这与使用该理论激发痴呆症患者的积极性并在个人层面上解决心理问题的方法一致[17]。Lu等[18]对戏剧疗法在痴呆症患者中应用的文献进行分析发现,基于心理社会发展理论的方法更适用于轻度至中度的痴呆症患者。

1.2.2戏剧理论 戏剧疗法的第2个理论为戏剧理论,也被称之为“拟剧论”。戏剧理论由戈夫曼提出,采用戏剧分析的方法,从印象管理的角度来揭示社会互动的特点,其是用表演说明日常生活中人与人之间相互作用的一种符号互动理论[13]。戏剧理论的基本观点是:社会是一个舞台,全体社会成员是在这个舞台上扮演不同角色的演员,他们都在社会互动中表现自己,塑造自己的形象以更好地表达自己的目的。戏剧疗法有着多种形式,如在客厅剧院活动中可以采用服装和道具进行角色扮演[19-20],也可以采用半结构化的剧本进行排演[21],该方法指出角色扮演可以帮助个人掌握社会互动及其角色的特征和性质,并在此过程中重新塑造自己的角色形象和定位。Lu等[18]的研究也指出,基于戏剧理论的方法适用于轻度至重度更大范围的痴呆症患者。

1.2.3角色理论 戏剧疗法的主要目标之一是扩大个人的角色范围,并能够在不同角色之间实现灵活的转换。角色概念是戏剧疗法的核心,是从社会学和心理学中衍生出的理论。根据角色理论,个人角色不仅受社会属性的影响,还是自我感受的一种表现,由代表个人各方面的一系列品质组成。从角色理论的角度来看,心理健康的特点是能够在日常生活中表达各种不同的角色,并能应对转换为不同角色时出现的困难和挑战[22]。

1.3戏剧疗法的类型和干预方法

1.3.1自我启示式表演 自我启示式表演(self-revelatory performance)类似于自传体戏剧,但有2个明显不同:自传体戏剧的核心内容是故事讲述或个人素材的戏剧化,没有修改素材内容,而自我启示式表演尝试处理个体化的素材;自传体戏剧通常围绕过去的故事和经历展开,而自我启示式表演更加关注当前的问题和困境。自我启示式表演的专业术语和过程由Emunah[14]于1983年构思,后与加州综合研究所研究生戏剧治疗项目的教师和研究生合作开发,它不仅是一种戏剧疗法,也是一种独特的戏剧类型。自我启示式表演是指表演者根据当前需要治疗的生活问题创作的戏剧形式,选定的问题可能是心理、人际关系或其他间接的问题,也是表演者希望能够更好地被理解、治愈或改变的问题,通过聚焦自己的故事、被参与的观众见证、定位表演中具有普遍性的问题、体验与观众之间的联系感和接受感来得到治疗。

1.3.2即兴戏剧表演 即兴戏剧表演采用半结构化的剧本形式,在即兴戏剧表演中由2个“促进者”进行叙述,“促进者”即促进表演的工作人员或演员。半结构化的剧本提供了表演的核心场景和关键对话,在表演过程中痴呆症患者被称为“参与演员”,扮演主要角色,如海盗船的船长、旧西部城镇的警察或幻想故事中的巫师,其他痴呆症患者通过一些别的方式即兴发挥并与促进者和其他参与者互动,例如在海盗船出海时制造“波浪”,在一个角色的生日庆祝活动中跳舞,或者帮助“警察”寻找案件线索等[21]。

1.3.3韦德方法 有研究[19]开发了一种新的应用于痴呆症患者的沟通方法,即 “韦德方法(veder method)”。该方法要求护理人员接受一种新型的培训课程,培训内容为学习一种戏剧刺激与情感导向式护理相结合的护理方法。应用方式为与痴呆症患者共同参与客厅剧院活动,护理人员在其中扮演专业演员的角色,以此来解决在戏剧疗法中缺少足够的专业演员的问题。Haeften-van等[23]评估了韦德方法在疗养院病房为痴呆症患者实施的情况,通过对参与客厅剧院活动的12名相关研究者和35名经过训练的护理人员进行半结构化访谈,确定了韦德方法在疗养院病房中实施的促进和阻碍因素,研究人员将相关因素作了结构化概述,有力的促进因素包括痴呆症患者的积极反应和更多的沟通交流,这会促使护理人员更加乐意使用韦德方法进行沟通;而使用韦德方法时护理人员较高的工作压力是一个主要的阻碍因素。

1.3.4医疗小丑 医疗小丑(medical clowns)在过去常出现在医院的儿科病房,参与到儿童的治疗过程中,现在越来越多的医疗小丑参与到痴呆症患者的治疗中,成为整体护理的一部分。医疗小丑是一门跨学科的治疗艺术,是拥有多种技能(包括幽默、音乐、舞蹈和戏剧)的“工具包”,所有这些都对痴呆症患者具有积极地治疗作用[24]。医疗小丑在治疗痴呆症患者的情感和促进沟通交流方面具有独特的优势,有研究[25-26]表明,幽默有助于改善痴呆症患者的生活质量,医疗小丑作为喜剧性的戏剧人物,在幽默的基础上与痴呆症患者互动,赋予患者权力,安抚平静患者的同时可以加强患者与周围环境之间的联系。另一项研究[27]也指出医疗小丑以文化响应的方式增强个人的自我意识,有助于提高共同空间里人们之间的团结感和互动感。

2 戏剧疗法应用于痴呆症患者的效果

2.1增加参与度,提高注意力 Mechaeil等[28]招募了8例痴呆症患者进行了一项随机对照试验,参与者被随机分入戏剧治疗组(n=4)和对照组(n=4),戏剧治疗组参加戏剧疗法活动,对照组参加相同时间段的正常日间活动,持续12周,根据8个个体因素(包括焦虑、幸福、社会接触、身体姿势、信心水平、精力、注意力和参与度)评估治疗的效果;研究结果显示:与对照组相比,接受戏剧治疗的痴呆症患者在注意力和参与度方面有着显著改善。Zeisel等[21]招募了178例痴呆症患者参与了即兴戏剧表演,每周1次,每次75 min,持续4周,研究发现:戏剧治疗后痴呆症患者积极地参与形式增加,消极地参与形式减少,说明戏剧疗法具有对痴呆症患者进行高质量干预的特点。Lin等[13]设计了一项随机对照试验,在中国台湾4个痴呆症患者日托中心进行了整群抽样,2个中心随机分入到戏剧治疗组,2个中心分入到对照组,共包括42名痴呆症患者(实验组n=23;对照组n=19),在戏剧治疗8周后发现实验组在注意力方面有显著改善(P<0.001)。研究结果指出戏剧疗法在提高患者注意力和增加活动的参与度上有显著的作用,但相关的随机对照研究较少,纳入的样本量不足,未来研究需要设计更加严谨、样本量更大的随机对照研究。

2.2改善负面情绪,减少异常行为 研究[19]根据韦德方法采用准实验3组设计纳入151例痴呆症患者,实验组1(n=65)参加了由训练有素的专业护理人员提供的客厅剧院活动。实验组2(n=31)参加了由专业演员提供的客厅剧院活动。对照组(n=55)接受常规的回忆活动。在干预前、干预期间和干预后2 h使用标准化观察量表测量行为、情绪和生活质量的各个方面,结果显示实验2组在行为、情绪和生活质量等方面与其他2组有显著差异,他们回忆起更多的记忆,并表现出较小的社会孤立行为。前田雄作等[29]邀请了1名未参与过日常护理和常规康复的专业演员,按照选定的故事进行戏剧表演,使痴呆症患者感觉自己在剧院的观众席上一样,研究戏剧表演在应对痴呆症患者行为和心理症状的效果,研究共纳入新入院的痴呆症患者34例,随机分配到日本痴呆症精神病医院仙台富泽医院的对照组(n=20)和戏剧治疗组(n=14)。戏剧治疗组每周观看1次30 min的表演,持续3个月,结果发现:戏剧表演是对痴呆症患者行为和心理症状的适当干预措施,有助于改善情绪状态。以上研究均表明:戏剧疗法在改善痴呆症患者负面情绪、减少异常行为方面有着积极的作用,未来应考虑设计标准的随机对照研究进行验证。

2.3增加互动,促进沟通 Wilkinson等[16]招募了16例痴呆症患者进行了一项前瞻性的研究,将其分入戏剧治疗组(n=9)和对照组(n=7),每周进行1次治疗,持续12周,虽然定量数据结果分析表明抑郁、认知和生活质量评分没有显著变化;但定性分析发现:戏剧治疗组痴呆症患者表现出更好地沟通和反应能力,他们喜欢并期待戏剧疗法的课程,还能够回忆并生动地描述戏剧治疗的过程和情绪变化。该研究指出仅使用定量方法测量戏剧疗法的有效性存在一些局限,应将2种方法有效地结合使用。之后的研究应更加关注戏剧疗法在增加互动和促进沟通方面的作用。

2.4提高生活质量和健康状态 Lepp等[30]为痴呆症患者设计了一个文化戏剧节目的干预方案,由受过戏剧教育的专业人员领导,12例中度至重度的痴呆症患者和7名家庭护理人员参加了该方案,每次为期1.5 h,每周1次,持续2个月。在方案结束1个月后进行小组焦点访谈,发现痴呆症患者更乐意公开地表现他们的感受,包括喜悦和悲伤,增长了自信心,对周围环境表现出更大的兴趣,研究表明有文化特色的戏剧节目提高了痴呆症患者的生活质量。Jaaniste等[15]招募了17例居住在澳大利亚东海岸社区中患有痴呆症的老年人,采用混合型的研究方法,在5个月内进行了定量和定性数据的收集。参与者被随机分为2组,一组参加了戏剧疗法,另一组观看了电影,2组每次的疗程均为1.5 h,每周1次,共16周,研究结果发现:与电影组相比,戏剧疗法组的参与者平均生命质量得分有改善的迹象,但差异并无统计学意义;然而通过现象学的方法对定性数据结果分析显示,在涉及生活质量的诸多方面,例如关系、沟通能力和个人身份等,戏剧疗法组有更显著的效果,研究表明对于痴呆症患者使用戏剧疗法可一定程度改善生活质量。Boersma等[20]使用韦德方法进行了一项对照观察性的队列研究,在干预前和干预后9个月收集了定量数据,结果显示痴呆症患者的生活质量有着显著改善。未来在此方面的研究需得到更多的关注,量性数据的研究能为戏剧疗法的推广应用提供必要的循证依据。

3 不足与展望

3.1当前研究的不足 戏剧疗法属于非药物疗法中的一类,该类疗法可以减轻多达90%的痴呆症患者表现出的精神行为症状,但此类疗法的效果常常被忽视,因为其有效性的证据常涉及小样本量的研究或定性分析的研究[21]。未来的研究应考虑使用更大和更具代表性的样本,并增加纵向的干预性研究设计。同时,多数研究仅包括少量参与者,并且在性别、年龄或病情程度等方面没有进行充分比较;当前一部分研究纳入的痴呆症患者仅为轻度至中度的患者,因此结果的呈现可能无法代表所有痴呆症患者[31]。在研究过程中,只有少数研究明确指出了指导研究工作的理论框架,而多数的研究并没有关注这一问题,缺乏对理论的关注可能会对整个戏剧疗法研究领域的发展造成限制[32]。目前,戏剧疗法的相关研究以定性研究为主,量性研究较少且存在一定的局限性,如设计不够严谨、纳入样本量较少、干预时间较短、形式较为单一、缺乏足够的后续研究等,未来在此方面应获得更大的关注,尤其是设计严谨的随机对照研究,先前的定性研究多已指出其潜在的效果和益处,定量研究的数据支持能为其推广和应用提供必要的循证依据。

3.2展望 戏剧疗法是目前一种新颖的治疗痴呆症的非药物疗法,国外的相关研究较多,国内鲜有此方面的研究。作为一种非药物疗法,戏剧疗法有着成本低廉、简便易行的特点,能为痴呆症患者带来一系列的临床益处,如提高社会参与度、改善抑郁情绪、促进交流沟通以及提高生活质量等,其也是痴呆症患者“以人为本”护理体系的扩展和延伸。戏剧疗法作为一种非药物疗法有着与其他类型疗法不同的特点与优势:其参与形式更加多样,可以在患者家庭进行家庭剧院,也可以在社区进行自我启示式表演或即兴戏剧表演,或者在疗养院与医院里进行韦德方法的使用;相比于其他类型的非药物疗法关注点多在于痴呆症患者个人,戏剧疗法可以同时纳入更多的角色,如更多的痴呆症患者、家庭照顾者和基层社区医疗保健人员,这是戏剧疗法的显著特点和优势,能够提供一个适宜痴呆症患者的环境促使其更好地参与社会互动,并以此减少抑郁情绪和异常行为、改善认知功能、提高生活质量和生活满意度等。其也可能成为我国痴呆症患者家庭保健活动的一种参与方式,将戏剧疗法与家庭-社区-医院三元联动体系相结合,能够为其家庭照顾者提供必要的支持,减轻照顾者的压力与负担,提高生活质量。戏剧疗法亦是促进家庭与社区密切联系的一种非药物疗法,促使社区更多的人群关注和接纳痴呆症患者,这为解除普通人群对痴呆症患者的误解与排斥提供了方法,也对痴呆症的相关知识普及与疾病的早期筛查有着积极的作用,最终可以促进痴呆友好社区的发展,为我国痴呆友好型社会的构建提供参考和帮助。