不同等级医院呼吸科护士吸入治疗指导能力的调查分析

姜博 钮美娥 吴振云 赵茜

(1.苏州大学医学院护理学院,江苏 苏州 215000;2.苏州大学附属第一医院,江苏 苏州 215000)

吸入治疗是指借助特有装置,使药物以气溶胶或干粉的形式进入呼吸道发挥局部治疗作用,是治疗慢性气道疾病患者的重要手段[1]。规范的吸入治疗可有效缓解疾病症状,减少急性加重次数,提高运动耐力和生活质量[2-3]。研究[4]发现,吸入治疗前护理人员的专业指导是影响患者吸入治疗规范性的重要因素。主要包括护士自身是否拥有正确的吸入治疗知识,以及能否主动向患者提供规范的吸入治疗指导实践,即吸入治疗指导能力应包含指导知识和指导技能2个方面。然而,既往研究[5-6]多聚焦评估护士吸入治疗知识的掌握现状,较少涉及对护士吸入治疗指导能力的综合评价,并且相关研究多集中在三级医疗机构,对象多为医生、护士等群体的混合调查[7],对于不同等级医院护士的吸入治疗指导能力现状尚不可知。因此,本研究旨在通过综合分析不同等级医院呼吸科护士吸入治疗指导能力现状,为后续各级医院管理者开展有针对性的培训提供依据,以期提高呼吸科护士吸入治疗指导能力,提升专科护理质量,现将研究调查结果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 参考《2020中国卫生健康统计年鉴》[8]中江苏省不同等级公立医院的数量比例,采用整群抽样法,于 2022年3-6月选取江苏省5所三级医院、5所二级医院、10所一级医院的呼吸科护士进行问卷调查。共纳入589名护士(三级医院230名、二级医院240名、一级医院119名)作为研究对象。纳入标准:已取得执业证书的护士;连续在呼吸科工作或在一级医院能接触到吸入治疗工作的年限≥1年;知情同意,自愿参与本项研究。排除标准:调查期间不在岗的护士;进修实习护士。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 包括年龄、学历、婚姻状况、职称、工作年限、专科年限、用工形式、医院级别。

1.2.1.2呼吸科护士吸入治疗指导能力调查问卷 以《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》[1]为依据,参考国内外有关吸入治疗指导能力文献自行编制问卷。选取10名来自江苏省不同医院从事慢性气道疾病临床医疗与护理工作、护理管理及护理教育的专家对问卷内容进行小组讨论,所有专家工作年限均在10年及以上,职称在中级及以上。问卷分为指导知识和指导技能2个部分,共计35个条目。指导知识部分含21个条目,包括吸入药物知识、吸入装置临床应用知识和吸入剂操作知识3个维度,每个条目回答正确计“1”分,回答错误计“0”分,总分为0～21分。指导技能部分含14个条目,包括护士吸入治疗指导实施维度和指导技巧应用维度。每个条目采用Likert 5级评分法,从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～5分,总分为14～70分。按照百分制计算标准分,标准分=实际得分/总分×100%。其中,标准分≥85分为“良”,标准分<60分为“差”,而得分介于两者之间的为“中”[9]。 本研究前期选取苏州市某三级甲等医院的20名呼吸科护士进行预调查,结果显示问卷的总Cronbach′s α系数为0.817,指导知识和指导技能部分的Cronbach′s α系数分别为0.743、0.855,表明该问卷具有较好的信度。

1.2.2资料收集方法 本研究采用问卷星电子问卷开展调查。调查开始前,由课题组负责人提前与科室负责人取得联系,说明调查目的后发送调查链接,再由科室负责人将问卷链接转发给护士。问卷设有统一指导语,同一IP地址限填一次,所有内容填写完毕后方可提交。本次调查共回收问卷589份,其中有效问卷559份,问卷有效率为95.88%。

2 结果

2.1不同等级医院呼吸科护士一般资料 完成调查的559名护士中,一级医院护士116名(20.75%),二级医院护士228名(40.79%),三级医院护士215名(38.46%)。不同等级医院呼吸科护士的一般资料比较,见表1 。

表1 不同等级医院呼吸科护士一般资料[n(百分率,%),n=559]

2.2不同等级医院呼吸科护士吸入治疗指导知识得分情况 本次调查结果显示,一、二、三级医院护士吸入治疗指导知识得分分别为(9.70±3.68)分、(10.73±3.08)分和(11.66±3.20)分。不同等级医院护士得分比较,差异有统计学意义(F=14.077,P<0.001)。各级医院护士吸入治疗指导知识条目具体得分,见图1～图3(扫后文二维码获取);不同等级医院护士指导知识水平分布,见表2。

表2 不同等级医院呼吸科护士吸入治疗指导知识水平分布[n(百分率,%)]

2.3不同等级医院呼吸科护士吸入治疗指导技能得分情况 一、二、三级医院护士吸入治疗指导技能得分分别为(59.28±11.40)分、(62.91±8.07)分和(62.58±7.95)分。不同等级医院护士得分比较,差异有统计学意义(F=7.203,P<0.05)。各级医院护士吸入治疗指导技能条目得分,见图4和图5,扫二维码获取图1～图5;不同等级医院护士指导技能水平分布,见表3。

表3 不同等级医院呼吸科护士吸入治疗指导技能水平分布[n(百分率,%)]

3 讨论

3.1各级医院呼吸科护士吸入治疗指导知识水平有待提高 作为患者吸入治疗指导的主要执行者,呼吸科护士的知识水平可直接影响患者吸入治疗的规范性[10]。本研究结果发现,各级医院护士吸入治疗指导知识得分较低,一、二、三级医院护士知识水平为“差”的比例分别达72.41%、71.49%、56.28%,这与国外Karle等[11]的研究结论相符。表明临床呼吸科护士有关吸入治疗知识掌握尚不充分,同时也印证了慢性气道疾病患者吸入技术不佳、吸入依从性参差不齐的现状。

3.1.1吸入药物知识维度分析 本研究结果显示,各级医院护士在“患者呼吸症状急性加重时可考虑吸入的药物”条目上得分最低,表示护士缺乏应对疾病急性发作的用药知识。作为超出日常变化范围的异常表现,慢性气道疾病急性加重通常需在原有稳定治疗的基础上额外应用药物,其反复发作、延迟治疗会对患者生活质量、疾病进展及经济负担造成巨大负面影响[12]。因此,护士正确指导患者早期识别并及时治疗急性症状具有重要意义。此外,护士在“吸入药物的不良反应”与“影响吸入药物肺部沉积率的因素”条目上的得分率均<60%,提示未来应进一步加强护士对吸入药物副作用与药代动力学知识的专题学习,强化护士认知。另外,本研究还发现二级医院护士在“吸入治疗的特点”条目上得分率反超三级医院。尽管得分差异无统计学意义,但亦能提示我国分级诊疗制度建设已初见成效,二级医院的护士拥有更多机会接触到非危重症慢性气道疾病患者的护理工作,对吸入治疗的有效性认知更为深切[13]。

3.1.2吸入装置临床应用知识维度分析 本研究结果显示,护士在“干粉吸入剂要求的患者吸气峰流速”和“压力定量吸入剂+储物罐的优点”条目得分最低,并且在“考虑帮助患者更换吸入装置的情形”条目上得分率<60%。分析原因可能与患者吸入装置的选择与更换一般由临床医生综合考虑后决定[1],护士的自主决策性不高有关。Didier等[14]强调依据患者特征与意愿匹配吸入装置对实现吸入治疗最佳效果至关重要,护士对该类知识的掌握不足可能会影响其对患者吸入装置应用的健康教育,从而造成患者吸入疗法治疗效能低下现状。同时,护士对“吸入装置的分类”“吸入剂的使用频率与剂量”认知亦存在不足,这可能与吸入装置种类多样且不同吸入剂的使用次数与剂量存在较大差异有关。有研究[15]显示,患者血药浓度维持在稳定的有效治疗范围意义重大。患者用药间隔时间缩短或者用药剂量过大均可能引起支气管过度扩张后反转为收缩,加重呼吸困难症状。因此,有必要定期开展各类吸入装置的理论学习,尤其是针对不同吸入剂的使用频率与剂量,以纠正患者吸入用药的认知误区,提高患者吸入治疗的有效性。本研究还显示:护士在“患者吸入治疗每日记录的内容”条目得分偏低,反映护士自身对患者吸入治疗自我管理的认知不足,影响其对慢性气道疾病患者自我管理的指导。

3.1.3吸入剂操作知识维度分析 本研究发现,能正确回答压力定量吸入剂(pressurized metered dose inhaler,pMDI)操作知识的护士比例最低,这与Santambrogio等[16]研究结果相符。作为最早用于治疗慢性气道疾病的装置,出于成本与效益考虑,pMDI仍是全球范围内应用最为广泛的吸入剂[17]。这种现象很容易形成该类装置操作简便,已被熟练掌握的错误认知[18],进而可能导致护士疏于对该类装置的持续学习。建议管理者定期对呼吸科护士吸入剂操作知识进行考核并及时反馈,做到温故而知新,进一步提升护士吸入治疗的指导能力。

3.2各级医院呼吸科护士吸入治疗指导技能水平总体较好 为帮助患者掌握规范的吸入治疗,护士需向患者提供相应指导,评估其吸入技术水平,并在随访过程中反复重复[19]。本研究结果显示,各级医院护士吸入治疗指导技能水平为良的比例较高,表明大多数护士已意识到自身在慢性气道疾病患者吸入治疗过程中发挥的重要作用,并能够规范为患者提供吸入治疗指导实践。在吸入治疗指导实施维度中,护士在“我会对出院患者的吸入治疗进行跟踪随访”条目得分较低(图4),且三级医院护士得分率几乎与一级医院持平,而其在“考虑加强患者随访的情况”知识条目上的得分率却高达81.86%(图2),表明三级医院护士在患者吸入治疗随访存在“高认知”与“低执行”的现象。分析原因可能是我国随访的主流形式仍是面对面随访和电话随访[20],该2类随访需要安排专门的随访人员,耗费大量的人力物力财力。而三级医院作为承载我国近60%患者的重要平台,护理人员紧张且护理工作繁重,如何优化现有随访形式,减轻随访护士的工作负担成为目前研究者重点关注的问题。有研究[21]开始借助电子工具实施患者随访,如吸入剂电子监测器、移动APP、微信公众号等,可有效提高随访护士的工作效率,但由于时间维护成本较大,其实际运行效率不高。未来应进一步借助互联网、云计算等信息技术搭建规范系统的患者随访平台,实现对患者吸入治疗的持续监测。本研究还显示:三级医院护士在吸入治疗评估与宣教有关条目上的得分率低于二级医院护士,这可能因为三级医院愈加重视短视频等移动式宣教方式,可能忽视对患者的即时评估。此外,有研究[22]显示:三级医院护士对人力充足性的评价低于二级医院,这也可能导致三级医院护士暂时搁置了吸入治疗指导的相关工作。在吸入治疗指导技巧维度上,各级医院护士在条目上的得分情况均较为良好,并且相较于一级医院,二三级医院护士得分趋向一致(图5),可能是因为二、三级医院护士接触的患者人群复杂、病情多样,需要掌握多种吸入治疗指导技巧以满足临床实践需求。

3.3一级医院护士吸入治疗指导能力亟需加强 慢性气道疾病患者需要长期规律的吸入治疗,基层医院由于自身地理位置的便利性,已成为慢性呼吸疾病防治的重要战场[23]。本研究显示,一级医院护士吸入治疗指导知识和指导技能得分均低于二、三级医院,差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能与一级医院的护理人员构成有关。本研究显示:一级医院低学历、低职称护士占比较大,有关吸入治疗专业知识与临床经验的积累相对不足;另外,我国医疗资源分布呈“倒金字塔”型[24],很多一级医院吸入药物配备率低下,加上对基层医院信任度低等原因[25],患者也偏向选择较高等级的医院进行就诊,导致一级医院护士吸入治疗指导实践较少。同时,本研究亦发现:一级医院护士在吸入治疗指导技能各条目上的得分率均>70%,说明基层护士已基本掌握了吸入治疗指导技能。因此,应鼓励基层护士积极参加各类继续教育,提高吸入治疗专业知识储备。管理者应抓住大型医院优质资源下沉的机遇,结合“请进来”与“走出去”策略,加快基层医院护理人才梯队的形成。同时,合理引导中老年慢性气道疾病患者按需前往一级医院就诊,为基层护士实施吸入治疗指导实践提供机会,提高吸入治疗指导能力。

综上所述,呼吸科护士吸入治疗指导能力是影响患者规范吸入治疗的重要因素。本研究发现,尽管各级医院护士吸入治疗指导技能总体较好,但对吸入治疗指导知识掌握仍有欠缺,在患者吸入治疗随访执行方面仍不理想。一级医院护士吸入治疗指导能力还有待加强。因此,护理管理者应有针对性地开展吸入治疗培训。同时进一步开展患者随访信息化工作,提高患者吸入治疗的规范性及随访护士的工作效率。另外,需加强基层护士吸入治疗指导能力建设,提升基层护理服务水平 。