子宫内膜癌术后下肢淋巴水肿防治与康复护理的研究进展

张凤 刘高明 周颖 赵国瑞

(1.中南大学湘雅护理学院,湖南 长沙 410000;2.湖南省肿瘤医院护理部,湖南 长沙 410000;3.湖南中医药大学护理学院,湖南 长沙 410000)

据2020年全球癌症数据[1]显示,子宫内膜癌新增病例42万,占妇科恶性肿瘤的4.5%。子宫内膜癌是国内第2大妇科恶性肿瘤,发病率为10.28/10万,死亡率为1.9/10万,且呈年轻化趋势[2]。目前,子宫内膜癌治疗以手术为主,放疗、化疗、激素治疗为辅,由于术中淋巴结切除及术后放化疗破坏了原有淋巴系统从而易继发下肢淋巴水肿(lower limb lymphedema, LLL),术后发生率可高达40%[3]。淋巴水肿发生后,患者会出现肢体肿胀、疼痛、日常活动受限、并发蜂窝织炎等[4],后期由于身体形象改变甚至残疾而产生自卑、孤僻等心理问题[5],严重影响生活质量。目前,淋巴水肿发生机制仍不完全清楚,尚无法根治,是亟待解决的临床难题,然而目前研究[6]主要集中在乳腺癌术后上肢淋巴水肿等方面,而LLL相关研究较少且以宫颈癌为主,但LLL已成为子宫内膜癌术后最常见、最易被低估且研究最少的远期并发症。本文对子宫内膜癌患者术后LLL的预防、治疗及长期管理进行综述,以期为医护人员进行该类患者的防治及康复护理提供参考。

1 子宫内膜癌术后LLL的预防

1.1术前筛查、评估与告知 早期筛查、预防、及时治疗能有效改善亟待解决的症状。医护人员可根据已有风险因素研究,进行术前高危人群筛查与评估,并实时告知患者,可采取短视频、科普推文、个案分享、微信群等方式告知,需注重沟通技巧,重视患者心理状态,帮助其树立正确的淋巴水肿认知[7]。皮肤感染及破损是淋巴水肿的危险因素,如遇患者原本就有足癣、溃疡或淋巴液渗漏时,尤需评估与告知保护皮肤完整性、合理使用药物及控制感染等[8]。此外,子宫内膜癌患者往往伴有高血压、糖尿病,也需加强清淡饮食、遵医嘱正确用药等告知。但目前罕有标准筛查工具,因此对淋巴水肿早期筛查还存在一定挑战。

1.2手术过程中对LLL的预防

1.2.1缩小淋巴结清扫范围 采用前哨淋巴结定位与活检以最大限度识别阳性淋巴结,减少不必要的淋巴结切除,可间接降低淋巴水肿发生率。目前,越来越多的证据支持前哨淋巴结定位在子宫内膜癌治疗中的作用,如Leitao等[9]表明前哨淋巴结定位可以显著降低LLL的发生率;Capozzi等[10]亦得到相似结论。综上,目前认为前哨淋巴结活检和定位能优化手术方案,但具体淋巴结清扫的标准范围、最佳顺序及数目仍待进一步研究。

1.2.2腹腔冲洗液细胞学检测 腹腔冲洗液细胞学检测是淋巴结转移的一个高危因素,也是影响子宫内膜癌患者预后结局的独立危险因素,需加以重视,并提前做好监测和筛查。有研究发现,腹腔冲洗液细胞学阳性的患者发生LLL的风险大约是阴性患者的19倍[11];腹腔冲洗液细胞学阳性提示患者淋巴管受累,能间接反映LLL的高风险[12]。腹腔冲洗液细胞学检查虽不再作为子宫内膜癌分期的标准,但仍需要单独报告,其具有提示淋巴结转移风险和术后病理转归的作用[13]。韩志红等[14]提出,全身化疗以及病理分级会影响腹腔冲洗液细胞学阳性的低中危子宫内膜癌患者预后结局。目前,关于腹腔冲洗液细胞学阳性和LLL发生率关系的研究较少,但其能提示患者术后病理转归不佳及术后有较高淋巴结转移的风险,可能会间接诱发淋巴水肿。因此,建议给术后患者进行腹腔冲洗液细胞学检查,以初步判断预后。

1.3术后对LLL的预防

1.3.1做好术后放疗综合防护 放疗可诱发或加重淋巴水肿,因此需做好综合防护。放疗前,医护人员可提前告知风险,并以图片和视频等方式讲解淋巴水肿症状及早期干预的重要性。放疗期间除保护照射野之外,还需保持下肢皮肤清洁与完整,避免皮肤破溃,可预防性穿戴压力袜。在日常生活中,患者可以适当锻炼,提高肢体活动度,避免疲劳和感染。目前,螺旋断层放疗能高效、精确、安全地治疗鼻咽癌、子宫内膜癌等,最大程度保证肿瘤靶区的覆盖率,保护肿瘤周围的淋巴结和及其他组织[15],从而减少淋巴水肿的发生。但目前在国内的治疗普及率不高,相关研究数据较少。

1.3.2预防下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓可影响血液和淋巴循环,减少淋巴回流,从而诱发或加重淋巴水肿[16]。有研究[11]发现,下肢深静脉血栓患者发生LLL的风险大约是正常者的12倍。此外,患者长期卧床加上淋巴清扫后淋巴系统受损,容易发生淋巴水肿[17]。因此,建议患者术后早期下床活动,病情允许时多喝水,睡前可适当抬高肢体一段时间,预防下肢深静脉血栓。

1.3.3早期识别与健康宣教 医护人员可通过相关问卷和测量法,监测患者双下肢状态,以便尽早识别淋巴水肿。王霞等[18]指出,识别评估方法包括但不限于周径测量、多频生物电阻抗分析法、LLL自感症状评估问卷等。此外,预防LLL的关键在于早期识别0期和1期淋巴水肿(此时患者皮肤无改变且水肿可逆)[4],因此需对高危患者加强术后随访,通过电话和视频随访帮助患者识别淋巴水肿早期症状和体征,并实施针对性知识宣教。

2 子宫内膜癌术后LLL的治疗

2.1保守治疗

2.1.1手法引流综合消肿治疗(complete decongestion therapy,CDT) 目前,淋巴水肿的保守疗法被广泛应用,适用于术前术后及淋巴水肿患者的居家自我管理。CDT是国际公认的最有效的保守疗法,可显著减轻淋巴水肿症状[19],它包括手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)、压力包扎、皮肤护理、功能锻炼。研究[20]表明:CDT能有效缓解妇科肿瘤相关LLL症状。近年来,基于荧光检测证据手法淋巴引流技术(fluoroscopy guided-manual lymph drainage,FG-MLD)[21]的新型CDT已引进我国,相比于传统MLD,FG-MLD只需打开水肿部位附近的淋巴结群,且更注重水肿部位的引流,对水肿边缘部位/纤维化严重处使用环推/填充手法(“fill&flush”技术)等,具有提高疗效、省时节力等优点,但其在子宫内膜癌术后LLL应用罕见报道,有待临床推广。

2.1.2物理治疗 目前,肢体淋巴水肿的物理疗法包括物理因子疗法、间歇气动加压(intermittent pneumatic compression,IPC)、红外线放射治疗等。物理因子疗法包括中频电疗及超声波治疗,联合CDT能促进淋巴液回流,改善淋巴水肿症状[22]。IPC通过压力波促进液体从细胞外液组织进入淋巴管,减少血液从毛细血管的过滤,从而缓解肢体肿胀,但由于从远心端至近心端的序贯加压可能会导致水肿被驱赶到腹股沟,有可能加重下肢近心端水肿[23];一项系统评价[24]指出连续性使用IPC不应超过45～60 min,压力值为30～60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),但目前尚不清楚IPC治疗淋巴水肿的最佳分期、压力水平、治疗时间及频率,仍需进一步研究。另有研究[25]表明:红外线放射治疗能减轻免疫功能障碍,减少组织液积聚而消肿,甚至能控制丹毒。综上,物理治疗可联合CDT,也可联合药物和功能锻炼来缓解淋巴水肿。

2.1.3药物治疗 因起效快,可在短时间内缩小患肢周径,临床上仍存在使用利尿剂进行消肿治疗,但不建议长期使用,因其会造成水和电解质紊乱[23]。目前,国内很多医院采用传统中医药方法治疗LLL。有研究[26]表明五苓散有助于治疗妇科恶性肿瘤继发性LLL,但远期效果不佳,需联合压力包扎、功能锻炼等。同时,西药治疗LLL的效果较局限,主要用于抗炎、抗皮肤纤维化、处理丹毒等感染[27]。有研究[28]提及研究者正在研究抗炎药物(如酮洛芬、他克莫司)和抗纤维化药物(如小分子抑制剂或中和抗体抑制TGF-B1)对治疗淋巴水肿的效果,但还处于动物实验和临床试验阶段。综上,目前淋巴水肿尚无特效药,药物治疗只起辅助作用。

2.2手术治疗 有研究[29]指出,手术是淋巴水肿的重要影响因素,而脂肪抽吸术可通过减容减脂、降低患肢的肿胀程度来缓解淋巴水肿。已有研究[30]表明:脂肪抽吸术治疗晚期肢体淋巴水肿具有一定有效性和安全性,但术后需联合使用压力绷带或压力袜/手臂套加强疗效,每天至少佩戴12 h,白天佩戴、睡前解下,且使用过程中需间歇性活动以促进患肢血液循环。同时,重建淋巴通道包括淋巴-静脉吻合、淋巴管移植、淋巴结或淋巴结复合组织移植等微创手术亦能缓解淋巴水肿,其中淋巴-静脉吻合治疗早期肢体淋巴水肿的临床效果较好[31]。但目前淋巴管与静脉吻合的最佳时期、方式、位置及数量等尚无统一标准。综上,虽然近年来淋巴水肿的手术治疗取得了一定进展,但长期疗效及对压力治疗的依赖性有待观察。

2.3其他治疗 近年来,间充质干细胞(mesenchymal stem cells,MSCs)因具有抗炎、抗氧化应激、抗纤维化、促进淋巴管内皮细胞增生分化等,被应用于继发性淋巴水肿治疗的研究中[32]。MSCs的外泌体可促进心血管新生,修复皮肤损伤,甚至可降低癌细胞的活力及促进其凋亡[33],其对继发性淋巴水肿的缓解作用在动物实验中最近已初步得到证实[34],但尚未涉及临床,需进一步研究。

3 子宫内膜癌术后LLL的长期管理策略

3.1延续护理与居家自我管理 目前,LLL尚不能治愈,患者居家自我管理是决定水肿长期控制效果的关键。延续护理通过微信、电话随访、家庭访谈等途径,能有效帮助患者居家自我管理。国内研究[35]则表明:微信式延续性护理能提高子宫内膜癌患者自我管理能力及改善抑郁焦虑情绪。李文姬等[36]构建了医院-居家联动乳腺癌术后淋巴水肿管理模式,通过互联网和信息管理平台动态掌握患者症状,及时解答疑问,以视频方式进行健康宣传,帮助患者有效自我管理;但针对妇科肿瘤术后LLL居家管理模式较少报道,如何整合和优化“医院-社区-家庭”资源,从而提高居家自我管理依从性值得探讨。

3.2生活方式管理 高糖高脂饮食、久站、剧烈运动、长时间卧床、皮肤创伤及冷热刺激、肥胖等均会进一步加重腿部水肿症状[37]。因此,健康科学的生活方式有助于患者预防和管理淋巴水肿。国外“淋巴水肿”相关网站或网页,如英国癌症支持网、澳大利亚淋巴水肿协会网及美国淋巴水肿网等,为患者与大众提供了淋巴水肿“吃穿喝住用行”及工作等全方位生活方式管理信息,且具有较高的公信力与影响力,既帮助了淋巴水肿患者又科普了家属与大众,值得借鉴。

3.3心理社会支持 有研究[38]表明,认知干预可改善焦虑情绪,缓解疼痛感,有效提升子宫内膜癌患者自我效能和生活质量。子宫内膜癌患者很多来自农村,受卫生经济条件限制,继发LLL加重了患者内疚感,应鼓励家属提供情感支持与行为帮助,积极陪伴及有效参与淋巴水肿居家管理,促进其身心康复。

综上所述,淋巴水肿尚无特效药物,无法治愈,早期筛查、预防与及时治疗是关键。而子宫内膜癌术后LLL的研究相对不足,缺乏术前筛查评估工具,术中淋巴结清扫的标准范围、最佳顺序和数目,以及外科手术的适应证及长期效果等研究,健康教育与延续护理不足,患者获得的长期自我管理支持有限等问题存在。未来需加强医护人员培训以提高重视与认知,开展更多预防与治疗方面的随机对照、多中心试验等研究,进一步探究显微外科手术、MSCs外泌体治疗淋巴水肿的效果等,以提高子宫内膜癌患者术后LLL的防治和康复护理水平。