移动健康在慢性阻塞性肺疾病患者个案管理中的研究进展

徐小涵 杜云红 李娟 荣文丽 马志华 王莉

(1.山东中医药大学护理学院,山东 济南 250355;2.青岛市中医医院〈青岛市海慈医院〉,山东 青岛 266011;3.长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持续气流受限为特征的呼吸系统疾病。目前,全球40岁以上人群COPD患病率为10.1%,COPD已经成为全球第三大死亡原因,其中大多数生活在中低收入国家[1-2]。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》,近年来我国COPD的发病率呈上升趋势,且逐渐年轻化,我国40岁及以上居民COPD患病率为13.6%,远高于全球患病率[3]。COPD给患者带来复杂又沉重的疾病负担,其症状具有个体化特征,除呼吸道症状外,还常伴有疲乏、睡眠障碍、疼痛、焦虑等症状[4]。同时,COPD反复发作也是导致患者肺功能下降、死亡率增加以及医疗资源利用率和经济成本增加的重要原因[5]。研究[6]表明,护理人员通过个案管理,收集汇总多方面资料,提供针对性健康指导,可提高治疗质量和疾病管理质量,降低患者平均住院时间,提高医院运行效率。近年来,随着数字医疗的发展,移动健康技术逐渐在慢性病管理中发挥优势,突破空间和时间上的限制,为患者提供了简单、高效和便捷的服务[7]。医护人员通过健康信息技术、移动监测设备、智能应用程序等对高危患者实施远程监测,在COPD患者居家肺康复过程中进行干预,提供知识与技能支持,满足患者差异化需求。本研究旨在综述移动健康技术在COPD患者个案管理中的应用研究进展,以期为我国利用移动健康开展COPD患者个案管理提供参考。

1 相关概念

1.1移动健康 WHO全球电子卫生观测组织将移动健康(mobile health)定义为由移动设备支持的医疗和公共卫生实践,如移动电话、患者监测设备、个人数字助理(PDA)和其他无线设备等[8]。根据实时与否可分为3种类型[9],即(1)同步:即实时的进行信息交换,如实时开展视频或电话交流。(2)异步:不是实时交互,如使用电子邮件、智能手机消息和通知的远程咨询。(3)远程监测:利用传感器、微型处理器和无线数据传输技术的在不同环境中评估环境、物理和生理数据或信号且不受患者活动的限制。

1.2个案管理模式 个案管理是以患者个案为中心,由专业个案管理者负责,多学科团队间相互协作,个案管理师引导患者完成复杂的健康相关流程,包括评估、计划、实施、协调、监督、评价6个方面,具有灵活性、合作性,给患者提供完整的持续性照护,以提高服务质量、降低医疗成本[10]。移动健康技术与个案管理模式的有效结合,可促进信息共享和共同决策,以实现更加快捷、高效的个案管理。

2 移动健康技术在COPD患者个案管理中的应用

2.1监测与评估 COPD患者出院后30 d和90 d急性加重再入院率分别为24%和43%[11]。同时,COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)与不可逆肺功能损伤、死亡率增加等不良后果密切相关[12]。因此,早期、准确的监测并识别病情变化,预防加重是COPD治疗的主要目标。基于移动健康技术的监测评估设备可以更加敏锐地识别疾病进展,当前监测内容多为COPD患者生命体征及呼吸道症状,可分为非穿戴式监测设备和穿戴式设备。例如研究者[13-14]利用Prevexair应用程序、Cloud DX平台这种非穿戴式检测设备收集患者的生命体征、血氧饱和度、呼吸情况、痰液和咳嗽状况等指标,对COPD患者日常症状进行监测,评估疾病加重的风险。传统监测方法需要患者进入医疗机构进行体格检查,有延误病情的风险,而Prevexair应用程序、Cloud DX平台基于多个时段、多个维度的数据收集和计算,尽可能准确地预测、识别病情恶化,便于尽早干预。Hawthorne等[11]则是开发了一种背心状的可穿戴设备,可实时测量佩戴者的呼吸频率、心率、皮肤温度等数据,同时捕捉识别患者的身体活动。可穿戴式的听诊器也被用来监测患者的呼吸和咳嗽,自动分析胸部声音的同时不受外界声音的干扰[15]。可穿戴设备满足患者舒适便携、持续监测的需求,实现动态追踪,自动预警[16]。

2.2计划与实施 基于移动健康技术对COPD患者开展个案管理的计划与实施过程,根据内容可分为4个方面,即(1)知识技能指导:包括疾病相关知识,日常生活照护等技能和信息资源。国外有研究者[17]设计了COPD网站平台,通过文本、图片、视频和交互式组件对患者进行健康指导。我国研究者[18]开发了一款名为PeR的微信小程序,指导用户呼吸训练、饮食指导、药物知识和运动训练。在微信小程序中,研究者根据患者的标准体重、体力劳动强度、3大营养素摄入比例以及饮食偏好为患者制定饮食计划,而运动训练强度则是根据患者的目标心率和自觉劳累评分确定和调整。(2)自我管理支持:引导COPD患者采取健康的生活方式,根据计划准确安全地坚持居家肺康复,鼓励患者主动获取支持性资源等。Park等[19]开发了手机应用程序,要求患者设定可实现的训练目标,并指导逐步地成功实现这些目标,鼓励参与者将个人经历分享出去,以提高参与的积极性。(3)决策支持:结合疾病各个阶段相关信息,多学科合作给予患者个性化指导,为患者提供决策支持或引导患者寻求帮助。当病情恶化时,患者可在微信平台预约后与专业人员沟通,专业人员可根据患者情况推荐合适的医护人员进行治疗[18]。(4)满足心理需求:通过线上交流或经验分享,舒缓不良情绪、树立信心,可分为专业人员支持和同伴支持。有研究[19]鼓励参与者回顾过去的锻炼活动记录,讲述他们的经历,以跟踪他们的进步。在PeR微信小程序中,参与者可以上传他们的康复训练图片或演讲,同时其他患者和专业人员可以通过评论或点赞来与他们互动,这样不仅可促进患者之间的同伴支持,还可促进医生和患者之间的交流[18]。

2.3资源获取与整合 移动健康技术在COPD患者个案管理过程中也发挥着资源获取与整合的重要作用,包括组织资源的获取整合和临床资源的获取整合。在组织资源的获取整合方面,Wang等[20]将电子病例发展成为医院和社区转诊平台,在不同组织间信息共享,共同承担管理责任。电子病历由社区管理,可以存储COPD患者从医院就诊到社区康复的所有健康相关信息,患者也可以查看并管理自己的记录。相关记录可以打包并通过网络发送给医生,并通过电子病历内部网络与医护团队讨论,协调各级医院、社区资源,协助患者转诊以获得必要的医疗护理资源。有研究[17,19]基于网络平台和手机应用App将不同领域的临床资源整合起来,联合内科医生、COPD专科护士、社区护士、营养师、运动康复专家、物理治疗师和网络软件工程师组成多学科团队,在个案管理过程中既各司其职又相互配合,为COPD患者提供多学科照护服务。

2.4管理与监督 运动康复作为CODP患者肺康复计划的核心,在个案管理过程中也扮演着重要角色[21]。目前,移动健康技术在个案管理中的监督评价作用多集中在患者身体运动方面,如通过手机应用程序监测锻炼的持续时间、步数以及锻炼目标达成率,并在程序中以图表的形式展现,如果连续4 d没有进行体育活动,管理人员则会收到提醒并联系患者监督其运动[19]。通过手机应用程序和传感器对COPD患者进行监督评价虽然有一定效果,但监督内容较为单一,仅通过监测运动频率、时长进行反馈,无法对运动的质量进行监督,不能最大限度的发挥运动康复的效果。

3 移动健康技术在COPD患者个案管理中的应用效果

3.1识别急性发作,降低再入院率 个案管理计划可以减少COPD患者急性发作次数。有研究[22]表明,通过个案管理可减少13%的急性加重再入院率。随着移动健康技术和各类传感器的发展,远程监控系统将从各种医疗设备和传感器获取的数据进行整合并分析,以了解情况、确定趋势并生成预警信号,帮助医疗团队更有效地监控和治疗患者。Morganroth等[2]开发并应用了基于网络的COPD电子疾病管理系统Care ManagerTM,发现患者病情恶化率有所降低。一项研究[24]描述了使用呼吸信号预测COPD恶化的方法,检测到的发作准确率和恶化准确率分别为78.0%和75.8%。目前,各类远程监测设备的佩戴方式、监测手段不尽相同,而对于各类远程监测设备病情加重预测准确率比较方面的研究较少,未来可在此方面进行研究比较,为COPD患者选择适宜的工具。

3.2改变患者健康管理策略 结合移动健康技术的个案管理可以增加COPD患者健康知识水平, 进而改变患者的健康管理策略。Nyberg等[17]研究设计COPD网站,通过增加患者的知识和技能来支持自我管理,研究结果发现参与者将54%的时间花在了浏览与自我管理和治疗有关的页面上,其中以身体活动和锻炼为目标的页面为绝大多数,同时干预组在服药时自我报告准确使用吸入技术、合理饮食均有显著提升。COPD患者病程长,病情反复,基于家庭的远程管理患者接受度更高,依从性更强。

3.3促进信心及运动积极性的增加 基于移动健康技术的个案管理可以提高COPD患者参与运动的信心,持续改变他们的生活方式。Liacos等[25]通过研究设计基于互联网的体育运动平台ActivOnline,通过改变使用者坚持锻炼行为的动机,使其认识到定期锻炼的内在价值。移动健康技术带来的医疗服务可及性也是使COPD患者保持运动积极性的原因之一。Barken等[26]指出,在患者运动过程中监测并指导,可以提高参与者运动安全感,消除COPD患者在运动过程中的恐惧心理,缓解疾病不确定感。

3.4节约医疗服务成本 患者时间限制和医疗成本可能会使医疗服务难以获得,而移动健康在时间和经济方面为患者提供了便利。利用移动健康技术为COPD患者提供个案管理,可以作为患者医疗计划的补充,为医疗资源贫乏地区或随访困难的患者提供高质量的医疗护理服务,减少医疗服务使用方面的支出[27]。在我国,微信用户众多,依托于免费的微信平台为患者提供服务可以避免一些技术和资金限制,而且可将有效的医疗信息以图片、音频、视频等多种形式推送给使用者的客户端,具有良好的互动性。

4 移动健康技术在COPD患者个案管理中存在的问题

4.1对使用者信息技术能力有要求 虽然基于移动健康技术进行疾病管理的有效性已被证实,但要实现更多功能就需要增加更多操作模块,复杂的操作和众多项目,可能会降低患者执行计划的意愿。COPD患病者多以老年人居多,理解、操作能力下降,信息技术能力较弱,因此,未来可开发更为简单便捷的移动健康设备,同时加强对用户的指导,以充分发挥移动健康技术的优势。

4.2设计开发成本较高 使用移动健康技术虽然节省医疗服务使用方面的开支,但设备的研发成本可能远高于传统疾病管理模式,因此,结合我国国情未来研究者可增加利用如微信、钉钉等平台进行的干预研究,在控制开发成本的基础上扩大受益群体。

4.3增加个案管理师工作负担 移动健康技术可帮助使用者更容易地获取健康信息,但也增加了个案管理团队的工作量。与面对面交流不同,利用移动健康技术进行慢性病管理,经常需要进行远程评估和咨询,这就要求个案管理师更加仔细地收集分析相关信息,全面的综合考虑并维护管理系统正常运行。因此,未来可在完善系统管理与应用方面进一步研究,形成更为规范的个案管理模式,减轻个案管理师工作负担。

5 小结

基于移动健康技术的个案管理可为患者提供高效及时的医疗护理服务,增加获得医疗服务的机会,提高患者生活质量和依从性,同时节省医疗成本。但也存在与使用者学习能力不匹配,前期研发成本较高,加重管理者工作负担等问题。当前,我国对移动健康技术在COPD患者个案管理模式中应用的研究还处于初级阶段,因此未来应结合个案管理模式的发展,针对我国COPD患者的特点开发适用性更强、功能更加全面、操作更加便捷的移动健康设备。