产后压力性尿失禁患者盆底肌锻炼家庭支持需求的质性研究

吉雅昕 范国荣 王建宁 吴丽萍

(1.北京协和医学院护理学院,北京 100144;2．北京协和医院,北京 100730)

国际尿控协会将产后压力性尿失禁定义为女性在妊娠或分娩后出现的尿液不自主流出,或是在打喷嚏、咳嗽、大笑等增加腹压时出现尿液无法控制地流出[1],其发生率可达4.8%～35.6%[2]。产后压力性尿失禁虽不会危及生命,但其会对女性的心理、社会关系及生活质量造成不利的影响[3],同时也对医疗行业造成了较大的经济负担[4]。盆底肌锻炼,又称为凯格尔运动(kegel exercises),是指患者有意识地对以耻骨尾骨肌肉群为主的盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼[5],因其具有花费低、风险小、短期有效率高等优点被认为是尿失禁的首选治疗方案。产后早期积极进行盆底肌锻炼,对预防和治疗压力性尿失禁具有重要意义[6],但其有效性依赖于患者的依从性[7]。然而,目前研究[8-9]表明产后压力性尿失禁患者盆底肌锻炼依从性普遍不佳。家庭支持即以家庭为中心,以家为基础的一种支持及提供有发展障碍成员家庭的协助[10]。家庭是个体获得精神、物质、情感等多方面支持的场所,尤其对于需要经历一段较长时间居家恢复期的产妇而言[11],有效的家庭支持不仅能够帮助患者提高适应性,还能为患者增添更多的心理情感支持,减轻患者的心理负担。相关研究[12-13]提示,良好的家庭支持可提高患者盆底肌锻炼的依从性。因此,为提高家庭支持水平,挖掘患者行盆底肌锻炼过程中的家庭支持需求,对提高患者盆底肌锻炼的依从性具有重要意义。但目前鲜有针对产后压力性尿失禁患者对家庭成员参与盆底肌锻炼需求的研究,因此本研究采用描述性质性研究方法,通过半结构式深入访谈,从患者的角度出发,了解其进行盆底肌锻炼过程中的家庭支持需求,以期为制订针对性的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法,于2021年11-12月选取在北京市某三级甲等医院门诊盆底中心进行盆底肌锻炼治疗的产后压力性尿失禁患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合2007年《中国女性压力性尿失禁诊断治疗指南》中的压力性尿失禁的诊断标准[14],经医生进一步诊断为产后压力性尿失禁患者。(2)年龄≥18岁。(3)产后42 d～6个月。(4)愿意并能充分表达自己的真实体验和感受。排除标准:(1)有听力、理解或阅读障碍。(2)有精神或严重心理疾患。(3)拒绝参与本研究者。样本量以访谈资料信息达到饱和为标准[15]。本研究获得北京协和医学院护理学院伦理委员会审查批准(审批号:PUMCSON-2021-22),研究对象均自愿参与本研究并签署知情同意书。最终纳入9例产后压力性尿失禁患者,年龄27～36岁,平均年龄(31.78±2.73)岁,编号为N1～N9。患者一般资料,见表1。

表1 患者一般资料(n=9)

1.2方法

1.2.1制定访谈提纲 根据研究目的查阅相关文献、经课题组成员充分讨论后初步拟订访谈提纲。选择2例患者进行预访谈,根据访谈结果再次修订,形成正式访谈提纲。主要包括以下内容:(1)在您进行居家盆底肌锻炼期间,您希望得到来自您家人何种形式/内容的支持?(2)目前在您进行盆底肌锻炼的过程中,您认为您的家人为您提供了哪些方面的支持?(3)您认为家庭成员的支持对帮助您坚持进行盆底肌锻炼起到什么作用?(4)您认为家庭成员需要提前做一些什么准备能够更好地为您提供帮助与支持?

1.2.2资料收集方法 采用半结构式访谈法,以开放式问题开始,问题的顺序依据具体情况灵活调整,确保受访者在访谈问题范围内叙述经历或感受。选取安静、私密性好的独立治疗室进行访谈。研究者前期已和受访者建立了良好的沟通关系,并以调查员身份进入研究场所。访谈前说明本研究的目的、意义和流程,就录音等问题征得其同意后签署知情同意书。访谈过程中仔细倾听,保持中立态度。鼓励受访者充分表达自己的情况和想法,并观察、记录受访者非语言交流情况。访谈时以访谈提纲为中心展开,适当进行追问、复述、总结,每次访谈15～25 min。每次访谈结束后,研究者通过撰写反思日志以提高访谈质量。

1.2.3资料分析方法 访谈结束后24 h内将访谈录音转为文字稿,及时整理访谈笔记,同时转录时对受访者的语言和非语言(停顿、音调、语气改变)信息进行转录和标注。受访者的基本信息、访谈录音作为文本资料按照访谈顺序进行编号,同时标明访谈时间。2名研究者反复阅读资料,沉浸在资料中,获得对资料的整体感;标注出资料中的重要概念与思想,进行开放性编码;将相似和相关的编码进行归类,形成类别和亚类别;定义类别、亚类别和编码,并从资料中找出相应的摘录范例[16-17]。

2 结果

2.1主题一:情感支持的需求(希望家庭成员理解产妇自身身体的不适) 产后压力性尿失禁对女性的生理及心理均会造成诸多影响,如日常生活中的大笑或咳嗽就可能会导致漏尿的发生,这也增加了患者的心理压力,加之患者处于产后角色适应与转换的关键时期,易出现焦虑等负性情绪。部分患者表示希望家庭成员能够理解目前自己身体上的不适,为自己坚持进行盆底肌锻炼提供心理上的支持。N4:“时间长了,你要是还是说这些(漏尿的问题),还是说身体不舒服什么的,他们(父母)可能就会觉得这么长时间了怎么还是有这么多问题啊,会觉得你很矫情或者是太娇气了,这块可能需要他们的理解。” N5:“比如说这个身体上的不舒服,肯定只有自己比较清楚,作为家人他们可能会觉得生孩子是一件很正常的事情,没有这么多事儿。”N7:“一般家里前几代人(女性)都是这个状况(漏尿),她们更觉得这是正常的了。他们觉得大家不是都这样吗,都会不舒服,不是只有你这样。”

2.2主题二:信息支持的需求(希望家庭成员提升对疾病认知水平) 几乎所有的患者均表示自己的家庭成员对产后压力性尿失禁及盆底肌锻炼的认知水平较差,认为尿失禁是产后的正常生理现象,导致自己的疾病体验无法被理解,同时无法为自己提供正确的信息或建议。N1:“你要是说我老公认为生完孩子漏尿是一种病,那好像没有,是对这个产后漏尿的问题认知不够。”N3:“如果要是不普及(盆底肌锻炼)的话,他们(丈夫和婆婆)普遍还是会觉得做锻炼没有必要,也不会那么重视,他们也不觉得漏尿是一个病。”N6:“我觉得对于这个,爱人也应该科普这个盆底肌和盆底肌锻炼……女性在生完孩子之后,她可能会要同房,她可能觉得自己的盆底肌不是很好,会不会对同房有影响,或者是心理上有没有什么障碍啊,然后我觉得男同志应该认识到这些,具备一定的理论吧。”

2.3主题三:行为支持的需求

2.3.1希望家庭成员主动承担婴儿照护任务 婴儿照护是一个家庭在产褥期最重要的任务之一,而患者作为母亲则是一个家庭中育儿负担最重的角色,几乎所有的患者在接受访谈时都表示由于产后需要照顾孩子且负担较重,属于自己的时间越来越少,导致没有足够的时间进行居家盆底肌锻炼。N4:“我觉得孩子要是省事点,我就能花出时间来好好做一做(盆底肌锻炼)。”N6:“我觉得产后的大前提是看孩子,盆底肌锻炼我只能是说努力,但是如果孩子有事,那我肯定是得先去照顾孩子。”N9:“我没有固定的时间去做(盆底肌锻炼),因为孩子(照顾时间)不固定。”因此在回答“希望家庭成员为您提供何种形式的支持”这一问题时,几乎所有的患者均表示若家庭成员能够主动进行婴儿照护任务,减轻自己的育儿负担,会使自己有更多时间管理自身健康,坚持进行盆底肌锻炼。N1:“(家人)帮我分担照看孩子啊,主要是把孩子照看好,我有的是时间(做盆底肌锻炼)。”N2:“如果他们把照顾孩子的事情安排好,给我留出充足的时间,我就可以做(盆底肌锻炼)。”N6:“比如家人尽量在早中晚主动肩负起带孩子的任务,这样给产妇留出时间,她才可以完成这些锻炼对吧。”N7:“(希望家人)能帮忙看孩子肯定更好啊,比如月嫂在的时候我每天都能练2个小时呢”N8:“希望(家人)帮忙带孩子,能把时间腾给我。”

2.3.2希望家庭成员尽快进入角色,营造良好的家庭氛围 随着传统大家庭向核心小家庭的转变,主要家庭成员共同迎接新成员的到来,各自的角色也随之发生相应的改变,有患者表示在此阶段家庭成员若能承担起自己应尽的责任,营造良好的家庭氛围,能够使自己有精力进行产后健康管理。N5:“我要照顾孩子,老公帮就属于倒忙,还不如不帮呢。”N6:“因为多了一个孩子,人的工作更多了,负担也更重了。我发现父亲是很难进入父亲的角色的,相当于没生过孩子一样,什么都不干,产妇和她的爱人是极容易引起冲突的。在这种情况下,关系已经很紧张了,他再每天催我(做盆底肌锻炼)可能导致这个关系继续恶化。”N8:“猪队友之所以称为猪队友是因为他(丈夫)是不会帮你,他会觉得我就自己干点我的活就行。”

2.3.3希望家庭成员尊重自己的锻炼习惯,选择适合的支持方式 大部分患者表示良好的家庭支持有利于坚持盆底肌锻炼,但希望家庭成员能够采用适合的支持方式。绝大部分患者表示自己在家进行盆底肌锻炼的过程中家庭成员能够尊重自己的锻炼习惯,避免采用反复提醒的支持方式。N6:“如果做凯格尔我老公催我,我就特别烦,虽然我觉得他肯定是好意,但是我觉得催这个还不够还要催那个,逆反心理就会有了,我婆婆管我就更别提了。”N8:“有时候他(丈夫)一叨叨你,你就会觉得烦。如果真的想自己做锻炼的话,手机上的各种软件都可以提醒自己。除此之外,有患者提到盆底肌锻炼方法简单,进行居家盆底肌锻炼与自身的锻炼意愿关系较大,而家庭成员的督促与提醒效果甚微。N1:“凯格尔很容易啊,比如说我来的时候在车上可以做,我可以一边吸奶一边做。凯格尔只是自己的意愿做不做,和家人没关系的。”N2:“但是我觉得这种事情(盆底肌锻炼)也没有必要请他们再去提醒,主要还是看自己,其实自己心里都知道(要去坚持)。”N5:“我觉得就是这个盆底肌锻炼你得自己意志坚定,然后时间充裕。就跟减肥似的,你得自己想减你才能减得下去。”

3 讨论

3.1产后压力性尿失禁患者的盆底肌锻炼依从性现况 张明娜等[8]对产后42 d妇女进行调查,结果显示仅有58.0%的产妇在产后进行过盆底肌锻炼,且锻炼频率集中在少于每月2～3次。除此之外,谷瑞芮[9]对213例产后压力性尿失禁患者进行随访,发现从产后8～12周盆底肌锻炼依从性均处于中等水平,且随时间呈下降趋势。目前,产妇进行盆底肌锻炼的情况远远达不到有效治疗尿失禁的效果。因此,需从情感、信息、行为3个方面满足患者支持需求,以提高其依从性。

3.2提升家庭成员对产后压力性尿失禁的认知程度 提高产后压力性尿失禁患者的生活质量,需要从个人、家庭、社会3个层面给予支持[18]。家庭成员是与患者接触最为密切、关系最为亲昵的群体,通过调动这类群体参与患者的居家盆底肌锻炼,对其居家盆底肌锻炼依从性具有积极影响[19]。但目前家庭成员所能够提供的支持很有限,通过本研究的访谈发现,可能与患者的家庭成员对产后压力性尿失禁及盆底肌锻炼认知程度较低有关。目前,关于盆底肌的宣教依然停留在产妇自身的层面,很难达到对家庭成员进行宣教,因此大部分患者的家庭成员认为产后压力性尿失禁属于女性产后的正常生理现象,对患者进行居家盆底肌锻炼的重要性及必要性缺乏正确的认识[9]。本研究通过访谈发现,妈妈(或婆婆)通常被认为是掌握传统知识的代表人物,对产后盆底功能障碍相关疾病的认知常常存在滞后性和局限性,不易理解患者积极进行产后康复的新观念,无法对其提供相应的支持或提出实用的建议。因此,建议加大力度、全方位地宣传产后产后压力性尿失禁及盆底肌锻炼的知识,以家庭为单位通过团体讲座、发放健康手册、多媒体宣教、微信公众号等不同方式推送产后康复信息,增加家庭成员对疾病的认识,从根本上转变家庭成员的传统观念,充分发挥家庭在患者康复进程中所具有的决定性独特作用,激发家庭成员对患者的不同正性情感激励,为患者身心恢复提供最直接帮助和最有效支持,进而提高产后压力性尿失禁患者的居家盆底肌锻炼依从性。

3.3鼓励家庭成员主动参与育儿 通过访谈发现,大部分患者希望家庭成员能够参与到产褥期母婴健康的护理工作中,主动帮助自己分担照顾孩子的任务,家庭成员能够尽快肩负起身上的责任与工作,减轻自己的育儿负担,以使自己拥有更多的时间与精力进行自身健康管理,这与之前的研究结果一致[13,20-21]。由于国内特定的文化背景,以及家庭成员陪护假制度的缺失,导致国内大部分的产后女性都是自己承担照顾孩子的任务,很容易成为照顾孩子和家庭的“劳力”,且由于三胎政策的开放、孩子年龄较小、长时间的哭闹、突发疾病、具有挑战性的母乳喂养等原因,使得女性分身乏术,没有时间与精力进行居家盆底肌锻炼[22]。杨支兰等[23]报告患者家庭不和睦是影响患者运动依从性的危险因素,因此建议继续提倡“以家庭为中心”的产后护理模式,帮助家庭成员尽快适应并进入各自的新角色,改变固有的传统观念,将产褥期家庭视为一个整体,避免出现只有产后女性是婴儿照护的主角的错误认知,减少因产妇不满家庭成员仅仅充当“局外人”的角色而引起的不必要的家庭冲突。尤其是与患者关系最为密切,且能直接为其提供情感支持的丈夫。帮助新生儿父亲尽快处理和适应“父亲”这一角色,通过与他们的伴侣共同照顾新生儿,降低家庭冲突,促进夫妻间的情感,有效激发丈夫的情感支持[24],使患者感受到来自丈夫的理解与支持,帮助其提高居家盆底肌锻炼的依从性。

3.4家庭支持应以产妇实际需求为导向 本研究结果显示,在居家盆底肌锻炼家庭支持方式的选择上,患者并不希望家庭成员对自己进行过多的监督与提醒,同时也提出这种支持方式并不能显著提升自己进行居家盆底肌锻炼的依从性,这与国内既往的研究[25-27]结果相反。产褥期对产妇及其家庭而言均为一个挑战,相当一部分产妇因为家庭角色的骤然转变,习惯的转变,在喂养新生儿时遭遇许多陌生的问题和困难,产褥期婆媳价值观不同引发情感矛盾和分歧,以及丈夫的关心呵护态度不能满足产妇心理需求等诸多原因出现焦虑、抑郁等负性情绪[28],进而会导致家庭内部易出现矛盾,在这种情况下,若患者的家庭成员继续催促、督促患者进行需要耗费精力与体力的盆底肌锻炼,容易使患者产生厌烦甚至叛逆的心理,对盆底肌锻炼的依从性带来适得其反的效果。因此,建议未来针对产后压力性尿失禁患者制定的家庭支持干预措施能够从患者实际需求及干预措施可行性的角度出发,尊重患者的锻炼习惯,选择合适的家庭支持方式,即通过重建和提高家庭功能、改变家庭成员间的互动模式,鼓励家庭成员用给予患者理解、情感支持、分担育儿工作等方式代替对患者的督促与提醒,以保证干预措施的有效性及适用性。

综上所述,本研究通过对9例产后压力性尿失禁患者访谈资料的比较分析发现,患者进行居家盆底肌锻炼的家庭支持的需求包括情感支持的需求、信息支持的需求、行为支持的需求。提示临床医护人员在制定提高产后压力性尿失禁患者盆底肌锻炼依从性的家庭支持干预措施时,应从患者需求的角度出发,应用合理的家庭支持方式,以家庭为单位宣传产后压力性尿失禁,使家庭成员能够为患者提供情感与心理支持,同时继续提倡“以家庭为中心”的产后护理模式,家庭成员帮助患者承担一定的婴儿照护任务,使患者有更多时间与精力进行盆底肌锻炼,最终帮助患者提升其盆底肌锻炼的依从性。本研究存在一定的局限性即纳入的访谈对象均为三甲医院的产后压力性尿失禁患者,且患者文化程度较高,对盆底肌锻炼的认知程度较好,无法代表所有产后压力性尿失禁患者的观点,未来的研究可针对不同地域、不同经济水平的患者进行更进一步的研究以探讨和验证。