2型糖尿病并发复杂性尿路感染1例的抗感染治疗实践

冯 洁 刘金春 时友忠 安洪亮

糖尿病是一种复杂的进行性代谢紊乱疾病，常合并大血管和微血管病变。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群中尿路感染的相对风险提高了1.21%～2.20%[1]。若尿路感染未及时控制，可发生一系列并发症，导致住院时间延长和死亡率提高。现回顾1例2型糖尿病并发复杂性尿路感染患者的资料，分析临床药师如何协助临床制定抗感染方案。

1 病历摘要

1.1 一般资料 患者，男，76岁，因“反复发热3月余”于2022年2月4日来南京大学医学院附属鼓楼医院就诊。患者2021年11月劳累后出现发热，体温最高37.7 ℃，伴乏力、纳差，关节、肌肉酸痛，有尿频、尿痛，于11日至当地医院就诊，先后予头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁抗感染治疗，仍有间断发热，原因不明。11月20日患者至当地某三级医院就诊并住院，予抗感染、降糖、降压（措施不详）治疗，12月1日好转出院。出院第3天，患者反复间断发热，多于21:00后出现，热峰38 ℃，伴有便秘、尿频等，未重视，也未诊治。患者数周后自觉精神略差，至鼓楼医院门诊就诊，拟“发热待查”收入感染科住院治疗。

1.2 既往史 胆囊切除手术史；糖尿病病史5年，接受胰岛素治疗，但血糖控制不佳；高血压病史5年，接受硝苯地平缓释片联合阿米洛利治疗，血压控制尚可。

1.3 体格检查 T 37.2 ℃，P 107次/min，R 20次/min，BP 135/71 mm Hg，BMI 27.76 kg/m2。神志清，精神略差，两肺呼吸音清，未闻及啰音。右上腹可见手术瘢痕，有轻压痛，无反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。

1.4 入院检查 血常规：WBC 29.5×109/L↑，中性粒细胞计数26.2×109/L↑，Hb 125 g/L↓，PLT 398×109/L↑；凝血五项：D-二聚体1.60 mg/L↑，红细胞沉降率91 mm/h↑，降钙素原0.614 ng/mL↑；生化全套：直接胆红素13.2 μmol/L↑，白蛋白31.9 g/L↓，葡萄糖20.36 mmol/L↑，尿素14.2 mmol/L↑，钠130.9 mmol/L↓，氯93.3 mmol/L↓，C反应蛋白238.4 mg/L↑，肾小球滤过率估值（eGFR）67.8 mL/（min·1.73 m2）↓。尿常规：尿葡萄糖（++），尿胆原（+），尿蛋白（+），上皮细胞25个。胸部CT：左肺上叶炎症；右肺上叶陈旧灶；两肺索条及渗出，局部呈轻度间质性改变；主动脉及冠脉管壁钙化；胆囊未见明确显示。

1.5 入院诊断 发热待查（细菌感染？自身免疫性疾病？结核感染？）；肺部感染；2型糖尿病；高血压 2级（极高危）；低蛋白血症；胆囊切除术后状态；完全性右束支传导阻滞；前列腺增生；下肢动脉粥样硬化；肺诊断性影像异常右上肺陈旧灶。

1.6 治疗经过 患者入院当日体温37.2 ℃，随机血糖大于11.1 mmol/L，行常规检查后留取培养，经验性给予哌拉西林他唑巴坦4.5 g，抗感染治疗，每8小时1次，静脉滴注；门冬胰岛素4 IU，三餐前皮下注射，联合地特胰岛素5 IU，睡前皮下注射，降糖治疗；辅以退热、化痰、护胃、补钾、吸氧等对症处理。2月7日患者行腰椎穿刺，脑脊液常规、生化、IgG、涂片找新型隐球菌、病理等检查均未见明显异常。2月8日患者尿培养回报：屎肠球菌和恶臭假单胞菌。参考药敏试验结果停用哌拉西林他唑巴坦，改为万古霉素50万U（每12小时1次）联合亚胺培南西司他丁1.0 g（每8小时1次）静脉滴注。2月11日查肾功能，提示肾功能受损，调整万古霉素剂量为50万U静脉滴注，每日1次，继续巩固治疗。2月14日复查肾功能，提示肾损伤进一步加重，万古霉素血药浓度21.9 μg/mL，遂停用万古霉素，调整为替考拉宁0.2 g（每日1次）静脉滴注，继续联合亚胺培南西司他丁，并监测血药浓度。方案更改后，2月17日回报WBC 5.1×109/L，中性粒细胞百分比63.3%，C反应蛋白30.8 mg/L↑，尿素11.2 mmol/L↑，肌酐154 μmol/L↑，eGFR 40.7 mL/（min·1.73 m2）↓，提示炎症指标明显好转，肾功能逐渐恢复，体温已恢复正常。但考虑到患者仍有尿痛，抗感染疗程未足，继续巩固治疗。最终患者症状好转，复查尿培养结果转阴，尿路感染征象及炎症指标已基本恢复正常，一般情况可，于2月24日带药出院，继续口服药物抗感染和改善肾功能治疗。

1.7 转归 病程中，临床药师每日监测血糖，结合内分泌科会诊意见，协助临床医师调整胰岛素用量。前期患者血糖一度处于较高水平，经反复调整胰岛素用量，2月23日监测餐前血糖9.4 mmol/L↑，餐后血糖12.2 mmol/L↑，较前好转，但仍欠佳，嘱出院后继续予以胰岛素，定期至内分泌科门诊随访。

2 讨论

2.1 初始抗感染药物选择 患者反复发热3月余入院，伴尿频、尿痛，入院查炎症指标明显升高，结合胸部CT检查结果，肺部感染明确。临床药师分析，患者病程较长，院外曾长期使用多种抗菌药物，疗效不佳，仍间断发热，易产生耐药菌；同时，患者伴尿路刺激征，不排除尿路感染及其他部位感染，需完善检查。因此，综合评估患者病情，参考2018版《社区获得性肺炎诊疗指南》、2015版《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》，建议经验性给予哌拉西林他唑巴坦，抗菌谱广，给药前留取相关培养，积极追踪病原学，被临床医师采纳。

2.2 尿路感染危险因素分析 给予经验性抗感染治疗后，患者症状无明显好转，入院第4天尿培养回报屎肠球菌及恶臭假单胞菌，诊断为复杂性尿路感染。临床药师分析，导致尿路感染可能原因：① 患者有糖尿病基础，长期的高血糖环境有利于细菌生长，尿路感染风险大大增加；② 患者糖尿病合并低蛋白血症，使得体液免疫功能下降，血液中白细胞吞噬、调理和杀菌能力明显降低，机体抵抗力差，有利于细菌侵袭[2]；③ 老年男性患者有前列腺增生，伴排尿障碍、尿潴留等，增加了尿路感染风险。因此，治疗关键除抗感染外，要及时有效控制血糖，改善机体防御功能，并进行密切监护。

2.3 肾损伤后调整方案 2月8日目标性给予万古霉素联合亚胺培南西司他丁后，热峰有所下降。2月11日复查肾功能，提示肾功能受损，分析肾损伤的发生与使用万古霉素相关。临床药师建议，减少万古霉素用量，监测血药浓度，被临床医师采纳，当日回报万古霉素血清谷浓度为17.9 μg/mL，继续巩固治疗。2月14日复查提示肾损伤加重，当日回报万古霉素血药浓度为21.9 μg/mL，高于目标血药浓度上限，建议停用万古霉素。临床药师结合尿培养药敏试验结果，对替考拉宁敏感，且替考拉宁80%的药物原型经尿液排泄，在感染部位浓度较高[3]，参考药品说明书轻中度肾损伤患者的用法用量，建议改用替考拉宁继续联合亚胺培南西司他丁，并密切监测血药浓度，被临床医师采纳。2月21日监测替考拉宁血药浓度为13.0 μg/mL，亚胺培南0.7 μg/mL＞最低抑菌浓度值，均在参考范围内，继续巩固治疗，监测肝肾功能指标。

2.4 转归 患者2月14日改为替考拉宁联合亚胺培南西司他丁后，体温恢复正常，症状好转，复查尿培养结果转阴。2月24日复查结果提示抗感染治疗有效，尿路感染征象及炎症指标已基本恢复正常，肾功能明显好转。遂患者带药出院，继续口服药物巩固治疗，定期复诊。

2.5 药学监护要点 用药期间，临床药师应密切监测患者体温变化、血糖水平、血常规及病原学检验结果等，及时评价抗感染治疗的有效性，以便调整给药方案；使用万古霉素、亚胺培南西司他丁和替考拉宁时，定期监测血清药物浓度水平和肝肾功能指标，以判断是否需要调整给药剂量或停药；应用广谱抗生素时，密切关注患者大便情况[4]，如有腹痛、频繁腹泻等症状，尽快处理；患者为老年男性，2型糖尿病且反复使用抗菌药物，观察口腔黏膜，判断是否出现继发真菌感染，并及时采取措施。

总之，临床药师通过分析本例患者可能感染的部位和病原菌，协助临床制定经验性抗感染方案，并及时评估疗效；病原学回报后，参考药敏试验结果，协助临床调整给药方案。同时，治疗期间，加强患者的用药监护，每日监测血糖水平，及时调整胰岛素剂量；定期监测血药浓度和肝肾功能指标，出现肾损伤进行性加重时，根据血药浓度及药物代谢动力学特点，给予减量或更改给药方案，保证了患者用药的安全性和有效性。