肝癌行肝动脉化疗栓塞术后迟发性股动脉出血致失血性休克1例的护理

沈小叶 黄道琼 陈 瑜

肝动脉化疗栓塞术是治疗中晚期肝癌非手术治疗的首选方法。股动脉因动脉粗大且搏动明显，易于操作，是介入科医生穿刺最常用的血管。股动脉穿刺后引发的出血和血肿是最常见的并发症。股动脉穿刺导致的出血通常发生在术后24小时内，可通过压迫穿刺点及周围组织达到良好的止血效果。迟发性出血是指在手术后或其他有创性操作24小时后发生的出血，少部分患者在压迫止血后出现。我科收治1例肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术，术后床上用力排便后导致股动脉穿刺点迟发性出血，引起失血性休克，经积极治疗与护理后出血得到有效控制。现报道如下：

1 病历摘要

患者，女，75岁，因“左上腹胀痛伴乏力1年余，发现肝占位1周余”为求进一步治疗，于2022年4月7日拟“肝恶性肿瘤；肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全；双下肢静脉血栓形成；痛风性关节炎”收住入院。患者既往有高血压、糖尿病病史各7年余，痛风病史3年余，肾功能不全5年。入院后予护肝、护胃、抗肿瘤、降血糖等药物治疗。4月9日12:49患者在数字减影血管造影局麻下行肝动脉化疗栓塞术，手术过程顺利，术毕回病房，神志清，生命体征平稳。术后予心电监护，吸氧，护胃、护肝等对症治疗。患者右侧足背动脉搏动良好，右股沟创口处敷料干燥，无渗血、渗液，予沙袋压迫6小时，因伴有双下肢静脉血栓，严格平卧制动，卧床休息24小时。19:00左右患者撤除沙袋压迫，创口敷料干燥，无渗血、渗液。4月10日17:00患者床上用力排便一次。18:40护士巡房时发现患者右侧腹股沟触及肿块，面积约10 cm×10 cm，边界清晰，疼痛感明显，通知医生，予加强观察。18:55患者右侧腹股沟肿块较前增大，面积约12 cm×12 cm，表面皮肤瘀紫，通知医生，予局部沙袋压迫。急诊B超报告示右侧腹股沟区皮下血肿，通知医生后予心电监护，监测血氧饱和度，抽急诊血常规送检，予弹力绷带联合沙袋加压压迫右腹股沟，右下肢制动12小时。血常规：血红蛋白49 g/L，红细胞计数1.77×1012/L，血小板计数110×109/L，予输血浆400 mL，悬浮红细胞4 U。21:12患者面色苍白，主诉头晕不适，四肢发凉。血压下降至78/43 mm Hg，测快速血糖末梢值为6.2 mmol/L。予开放静脉通路、快速补液、输血、升压治疗后升至112/65 mm Hg。4月11日07:49局麻下行右下肢动静脉修补术+右股动脉血肿清除术，右腹股沟创口接引流管，引流出淡血性液。患者术后神志清楚，测体温37.2 ℃，脉搏75次/min，呼吸21次/min，血压78/46 mm Hg，血氧饱和度99%，后继续输血、输液升压治疗，动态观察血压、血色素及出入量情况。患者血压较前上升， 95～122/60～70 mm Hg，心率70～80次/min。患者在抢救过程中并发肺部感染，经抗感染治疗，生命体征逐渐平稳，感染得以控制，右侧大腿创口处皮肤淤青消退，右下肢肿胀明显缓解，于住院28天好转后顺利出院。

2 护理

2.1 失血性休克的护理 迅速建立两条静脉通路，一条予常规补液扩容及各种给药对症支持治疗，另外一条予输血支持治疗。抽取血常规、出凝血、血生化等血标本及交叉配血，做好输血准备。严密观察患者的意识、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度等情况，予鼻导管吸氧，采取休克卧位（头高足高位），做好保暖工作，避免患者受凉引起肢体末梢循环功能障碍。同时，监测患者尿量情况。

2.2 术后病情观察护理 术后调节病房至合适的温度及湿度，保持病房环境整洁、干净。严格限制探视，允许一位陪护人员，避免交叉感染。术后持续低流量吸氧，告知患者在床上大小便，并保持大便通畅。观察穿刺点包扎是否完好，有无渗血、渗液，观察穿刺点周围皮肤情况，有无颜色、温度、湿度的变化，有无肿块形成及触痛。本例患者为老年女性，有高血压、糖尿病病史多年，平时血糖控制不甚理想，全身血管有严重粥样硬化性病变，穿刺时易发生血管损伤。术后每隔30分钟监测患者血压、脉搏、呼吸情况，观察足背动脉搏动情况。告知患者多饮水、多排尿，水化保护肾功能及预防泌尿系统感染。监测患者术后体温变化，预防感染发生。患者术前双下肢有血栓形成，所以双下肢需制动，禁止按摩、热敷，绝对卧床休息24小时。

2.3 创口出血及血肿的护理 术后密切观察伤口及周围渗血、渗液情况，定时挤压创口引流管，保持创口引流管通畅，每班观察创口周围皮肤颜色、温度、湿度变化。操作时严格遵守无菌操作原则，加强伤口换药，保持伤口周围清洁，避免感染。观察血肿的肿胀程度，用硫酸镁纱布湿敷。红外线灯每日两次，每次30分钟照射肿胀处，促进伤口恢复。同时，保持床单位整洁、干燥，剪短患者指甲，以防抓挠肿胀部位。

2.4 创口处瘀斑的护理 班班到床旁交接患者的皮肤情况，观察瘀斑的面积大小，动态观察并记录。用温毛巾热敷患处，涂抹多磺酸粘多糖乳膏，每日用红外线灯局部照射两次，每次理疗30分钟，促进局部血液循环，利于皮肤瘀斑消失。

2.5 心理护理 一般肝癌患者介入术后良好，l周以内可出院。本例患者介入术后出现股动脉迟发性出血伴失血性休克，合并多种疾病，病情危重，住院时间延长，加重经济负担。患者及家属出现焦虑、恐惧等负面情绪，担心疾病预后。通过创建医护人员、患者及家属的交流平台，为患者提供情感和社会支持。同时，对患者及家属做到态度和蔼，并经常巡视病房，做好心理安抚工作，了解并满足患者提出的合理需求。耐心向患者及家属解释相关疾病知识和治疗必要性，提高患者依从性和配合度。

本例患者肝动脉化疗栓塞术后出现延迟性出血与高龄，有高血压、糖尿病病史，血管弹性较差，恢复能力弱，且双下肢血栓形成，术前使用抗凝药物导致凝血功能障碍，术后用力排便有关。术后密切观察患者生命体征、穿刺部位、创口敷料及术侧肢体情况，观察穿刺处有无出血、渗血及血肿等情况。若有异常，及时报告医生并处理。同时，根据不同患者情况采取个体化处理，如合并高血压、糖尿病、出凝血障碍的患者，可在介入术后适当延长沙袋压迫时间。做好介入术后宣教工作，向患者讲解术后术侧肢体制动及沙袋加压的重要性，以取得患者的配合。