白虎加桂枝汤合小承气汤加减治疗痛风一则

黄慧军 何灵芝 曹 煜

痛风是一种由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与尿酸排泄减少或嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症密切相关。何灵芝主任系国家级名老中医、叶氏内科传人李学铭的学术经验传承人之一，从事临床工作30余载。笔者有幸跟随何主任临证，现浅析其应用白虎加桂枝汤合小承气汤加减治疗痛风一则，以飨同道。

1 病历摘要

患者，男，32 岁，因“手足关节疼痛6 年余，加重3 天”于2021 年7 月2 日初诊。入院前6 年患者因左、右足第一跖骨畸形伴疼痛，休息后无明显缓解，于当地医院就诊，查尿酸异常（患者自诉，具体数值未见），考虑“痛风”，予布洛芬缓释胶囊止痛等对症治疗后，病情缓解。6 年来患者关节疼痛呈进行性进展，疼痛频率渐增至4 ～5 次/年（以梅雨季节为甚），疼痛范围渐及双足与双手肘关节，急性期予地塞米松、秋水仙碱抗炎止痛，非布司他降尿酸等对症治疗，疼痛缓解便自主停药，定期复查血尿酸波动在400 ～550 μmol/L。入院前3 天患者双手足关节疼痛复发，活动受限，自服西药未见缓解，遂至何主任处就诊。刻下：双侧手足关节疼痛，屈伸不利，局部肌肤紫暗肿胀，按之较硬，胃纳一般，夜寐差；大便难，小便色黄；舌暗，边有齿痕，舌下络脉青紫，苔黄腻，脉涩。辅检：BMI 28.73 kg/m2，尿酸670 μmol/L，肝肾功能正常。西医诊断：痛风性关节炎，高尿酸血症。中医诊断：痛风病；辨证：湿热内蕴，痰瘀痹阻。治法：清热利湿，化痰行瘀，蠲痹通络。方以白虎加桂枝汤加减：石膏30 g，知母、桂枝各10 g，制大黄12 g，枳实、厚朴各10 g，土茯苓30 g，绵萆薢10 g，生薏苡仁30 g，羌活、独活各10 g，海桐皮、臭椿皮、钻地风、海风藤各15 g，炒黄芩12 g，泽泻20 g，川芎10 g，苍术、黄柏各10 g。共14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。嘱患者低嘌呤饮食。

7 月16 日二诊：患者手足关节疼痛较前缓解，活动稍受限，胃纳可，夜寐欠佳；大便黏腻，小便色黄；舌质暗红，苔薄黄腻，脉滑数。原方基础上去海桐皮、臭椿皮，加焦三栀10 g，淡豆豉6 g；共14 剂，服法同上。7 月30 日三诊：患者诸症好转，关节活动、局部皮肤如常；舌淡红，苔薄白腻，脉滑。复查尿酸487 μmol/L，肝肾功能正常。继予上方14 剂，服法同上。

2 按语

何主任认为，本例患者平素多喜食膏粱酒醴，久则脾胃受损，运化失司，湿邪内生，且此类患者多素体阴虚，湿邪易从热化，湿热炼液为痰，闭阻经络，病久成瘀，停积于关节，则发为痛风，见手足关节疼痛伴屈伸不利、局部肌肤紫暗肿胀。大便黏腻不爽，小便色黄，舌暗、苔黄腻、脉涩等症均为脾虚湿热内生，痰凝血瘀之象。

首诊何主任拟方在白虎加桂枝汤合小承气汤加减化裁而来。其中石膏辛甘大寒，以制肠胃之热；知母苦寒质润，故清热而不伤阴，在助石膏清阳明气分之热的同时，又有滋阴润燥之功；少佐桂枝，一方面取其性温，以防石膏、知母之寒凉太过，凝滞气机，另一方面，取其发汗解肌，温通经脉之功，使积聚于经络之湿热之邪随汗而去。本例患者脾胃湿热日久，然胃家实，易阻滞气机，燥屎与热互结，故合小承气汤使积聚于胃肠之热随大便而去。方中土茯苓、绵萆薢、生薏苡仁、泽泻、苍术、黄柏、炒黄芩清热利湿泄浊，湿热去则筋骨利；同时取海桐皮、臭椿皮、羌活、独活的辛苦之性，辛以行气走散，苦以祛湿燥湿，并合“血中之气药”川芎以祛风湿，行瘀滞，通经络，达病所，止痹痛。何主任基于中医取类比象的思想，擅用藤类药物如钻地风、海风藤，认为其茎如经，其枝如络，以蠲痹通络。二诊时患者关节症状较前缓解，但夜寐欠佳，考虑为久病心生烦郁所致，故原方基础上去海桐皮、臭椿皮，加焦三栀、淡豆豉以清解郁结在心胸之邪热。三诊时患者诸症渐瘥，故续上方14 剂守效。